胡 璇，周 靜，洪 云，汪 榮

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院超聲科，湖北 鄂州 436000)

超聲RI和ET聯(lián)合血β-hCG在宮外孕診斷中的價(jià)值研究

胡 璇，周 靜，洪 云，汪 榮

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院超聲科，湖北 鄂州 436000)

目的 探討超聲聯(lián)合血清人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢查在宮外孕中診斷價(jià)值。方法 選擇湖北省鄂州市中心醫(yī)院2013年2月至2016年1月早期疑似異位妊娠的189例患者，按照術(shù)后及病理證實(shí)分為正常宮內(nèi)妊娠組(A組)、宮內(nèi)妊娠而自然流產(chǎn)組(B組)和異位妊娠組(C組)，分析不同組別子宮內(nèi)膜血流參數(shù)值及β-hCG的變化，子宮內(nèi)膜參數(shù)值包括收縮期最大血流流速(VS)、舒張末期流速(VD)及阻力指數(shù)(RI)。建立ROC曲線分析各超聲指標(biāo)聯(lián)合β-hCG在宮外孕中的診斷效能。結(jié)果 A組β-hCG、雙層子宮內(nèi)膜厚度(ET)均顯著高于B、C組(t值分別為6.24、4.39、4.66、5.75，均P<0.05)，而VS、VD及RI均顯著低于B、C組(t值分別為4.36、5.54、5.61、4.71、7.72、6.73，均P<0.05)，C組VS、RI、附件區(qū)包塊大小與B組比較有顯著性差異(t值分別為5.17、4.61、8.28，均P<0.05)。RI、ET及β-hCG三者聯(lián)合診斷時(shí)，其敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.83%、98.38%、99.81%、95.16%，其曲線下面積(AUC)為0.918，優(yōu)于RI+β-hCG、ET+β-hCG診斷價(jià)值(Z=5.541，P=0.025)。結(jié)論 超聲診斷子宮內(nèi)膜厚度、阻力指數(shù)聯(lián)合β-hCG有助于提高早期宮外孕的診斷價(jià)值。

超聲檢查；人絨毛膜促性腺激素；宮外孕；ROC曲線

宮外孕，也稱(chēng)之為異位妊娠，是臨床婦科較為常見(jiàn)的急腹癥之一，病情嚴(yán)重者可能危及生命。盡早診斷宮外孕，對(duì)于患者后續(xù)生殖健康、甚至生命的挽救起到不可替代的作用[1]。早期宮內(nèi)妊娠者也會(huì)出現(xiàn)腹痛或者少量陰道流血，與異位妊娠癥狀相似，且患者通過(guò)血清人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)檢測(cè)呈陽(yáng)性且翻倍增長(zhǎng)，但β-hCG在診斷宮內(nèi)孕與宮外孕方面無(wú)明顯特異性[2]。目前，采用超聲聯(lián)合β-hCG診斷宮外孕的臨床研究報(bào)道較多[3-4]，但多數(shù)均未采用系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)一步證實(shí)超聲聯(lián)合β-hCG在宮外孕中的診斷價(jià)值。本研究通過(guò)較為全面的分析超聲診斷指標(biāo)以及聯(lián)合β-hCG在宮外孕中的診斷價(jià)值，探討超聲診斷指標(biāo)中子宮內(nèi)膜厚度、阻力指數(shù)聯(lián)合β-hCG在宮外孕中的診斷效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇湖北省鄂州市中心醫(yī)院2013年2月至2016年1月早期疑似異位妊娠患者189例，年齡21～42歲，平均(27.32±3.61)歲，血β-hCG檢測(cè)為陽(yáng)性。有準(zhǔn)確停經(jīng)史164例(86.77%)，停經(jīng)時(shí)間31～59d，平均(39.73±4.30)d；伴有下腹不適或下腹痛者154例(81.48%)，停經(jīng)后陰道有持續(xù)出現(xiàn)少量不規(guī)則流血癥狀者87例(46.03%)；出現(xiàn)淋漓流血者3例(1.59%)；停經(jīng)后未出現(xiàn)任何自覺(jué)癥狀前來(lái)就診者11例(5.82%)；未出現(xiàn)明顯停經(jīng)史，而陰道出血呈不規(guī)則者19例(10.05%)。經(jīng)陰道超聲、病理檢查以及手術(shù)確診后，證實(shí)正常宮內(nèi)妊娠孕婦67例(A組)，宮內(nèi)妊娠而自然流產(chǎn)孕婦40例(B組)，異位妊娠孕婦82例(C組)。三組受試對(duì)象在年齡、性別、孕周、孕產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史以及盆腔手術(shù)史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2檢查方法

1.2.1血人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)

采用黃色促凝管抽取受試對(duì)象肘靜脈血2mL，以3 500r/min離心10min，取血清備用，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血β-hCG水平，以血β-hCG在1IU/L及以上為陽(yáng)性。

1.2.2腹部超聲檢查

采用GE-VOLUSON730以及GE-LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，另配有腹部探頭(頻率3.5MHz)，所有受試對(duì)象均在入院后行腹部超聲檢查，待患者膀胱適當(dāng)充盈后取仰臥位，經(jīng)腹壁對(duì)子宮、附件以及盆腔行多切面掃描篩查。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)需排空膀胱后取截石位，檢查前在探頭涂上彩色多普勒超聲耦合劑并戴上無(wú)菌避孕套，將探頭經(jīng)陰道緩緩深入后穹窿處，作縱、橫以及斜等多個(gè)方位的檢查。檢查的主要內(nèi)容有：子宮位置、大小，雙層子宮內(nèi)膜厚度(endometrium thickness，ET)、內(nèi)膜形態(tài)以及血流情況；宮內(nèi)外有無(wú)孕囊、無(wú)回聲或液性暗區(qū)；附件區(qū)有無(wú)孕囊、包塊、包塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部的回聲以及與周?chē)鞴俚奈恢藐P(guān)系等，是否出現(xiàn)胎心搏動(dòng)，同時(shí)檢測(cè)血流變化；檢測(cè)有無(wú)盆腔積液、透聲情況。

1.2.3陰道超聲檢查

采用彩色多普勒成像(color doppler flow imaging，CDFI)以及彩色多普勒能量圖(color doppler energy，CDE)檢測(cè)附件周?chē)鼔K，陰道探頭頻率5～9MHz，在適宜的取樣框下觀察附件周?chē)鼔K血流變化、滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流。脈沖波多普勒多點(diǎn)取樣，調(diào)整聲束入射角小于60°，獲得多普勒的血流頻譜，測(cè)量收縮期最大血流流速(VS)以及舒張末期流速(VD)，計(jì)算得出阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1超聲檢查指標(biāo)以及人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)結(jié)果

研究結(jié)果顯示，A組β-hCG、ET均顯著高于B、C組(t值分別為6.24、4.39、4.66、5.75，均P<0.05)，而VS、VD及RI均顯著低于B、C組(t值分別為0.36、5.54、5.61、4.71、7.72、6.73，均P<0.05)，C組VS、RI、附件區(qū)包塊大小與B組有顯著性差異(t值分別為5.17、4.61、8.28，均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者超聲檢查指標(biāo)以及β-hCG檢測(cè)結(jié)果分析±S)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05。

2.2人絨毛膜促性腺激素及超聲診斷指標(biāo)閾值單獨(dú)診斷宮外孕的價(jià)值

當(dāng)血清中β-hCG水平為1 869 IU/L時(shí)，Youden指數(shù)最大，以β-hCG為1 869 IU/L作預(yù)測(cè)值，其敏感度，特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76.81%、84.93%、86.80%、72.47%，曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.722(Z=6.662，P=0.003)。RI為0.41時(shí)，Youden指數(shù)最大，以RI為0.41作預(yù)測(cè)值，其敏感度，特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為59.94%、78.69%、81.93%、53.53%，AUC為0.639(Z=2.733，P=0.012)。ET為1.12cm時(shí)，Youden指數(shù)最大，以ET為1.12cm作預(yù)測(cè)值，其敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為61.73%、80.37%、85.91%、63.15%，AUC為0.651(Z=4.219，P=0.005)，見(jiàn)表2和圖1。

表2 β-hCG及超聲指標(biāo)對(duì)宮外孕的診斷價(jià)值(%)

2.3人絨毛膜促性腺激素及超聲診斷指標(biāo)閾值聯(lián)合診斷宮外孕的價(jià)值

當(dāng)將RI、ET及β-hCG三者聯(lián)合診斷時(shí)，其敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.83%、98.38%、99.81%、95.16%，其AUC為0.918，優(yōu)于RI+β-hCG、ET+β-hCG診斷價(jià)值(Z=5.541，P=0.025)，見(jiàn)圖2和表3。

圖1 RI、EI及β-hCG診斷宮外孕的ROC曲線

Fig.1 ROC of single RI, EI and β-hCG for ectopic pregnancy

圖2 RI、EI及β-hCG聯(lián)合診斷宮外孕的ROC曲線

Fig.2 ROC of combining RI, EI and β-hCG for ectopic pregnancy

表3 β-hCG及超聲指標(biāo)聯(lián)合診斷宮外孕的價(jià)值(%)

3討論

3.1宮外孕病理生理學(xué)特點(diǎn)

臨床上對(duì)于達(dá)到生育年齡，因停經(jīng)就診者多被認(rèn)為是妊娠?；颊叨嗖捎媚颚?hCG進(jìn)行定性檢查，然而其有較高的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，因此需要進(jìn)一步檢查血β-hCG，從而能夠更為準(zhǔn)確的確診是否出現(xiàn)妊娠。宮內(nèi)孕與宮外孕在理論上鑒別較為簡(jiǎn)單，其中子宮內(nèi)可見(jiàn)增厚的蛻膜內(nèi)妊娠囊則可以診斷為宮內(nèi)妊娠，宮外孕也被稱(chēng)之為異位妊娠，其在臨床上的發(fā)生率約在0.5%～1.0%左右，宮外孕包括宮角妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠等[5]。本研究中宮外孕患者例數(shù)略多于正常宮內(nèi)妊娠、宮內(nèi)妊娠自然流產(chǎn)者，其原因可能由于患者來(lái)診已經(jīng)出現(xiàn)宮外孕的相似癥狀，如β-hCG陽(yáng)性，陰道有少許流血等。但臨床上早期子宮內(nèi)妊娠、異位妊娠均出現(xiàn)停經(jīng)史，子宮略呈飽滿(mǎn)狀態(tài)，尤其是經(jīng)B超檢查宮內(nèi)無(wú)孕囊，附件區(qū)無(wú)包塊且伴有腹痛或者少許陰道流血患者，二者更加難以區(qū)別，易造成誤診誤治。宮外孕的早期診斷對(duì)于患者的生殖健康、甚至挽救生命顯得尤為重要，因此，臨床上醫(yī)師需要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，同時(shí)結(jié)合體檢報(bào)告來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確率。

3.2人絨毛膜促性腺激素和超聲檢查單獨(dú)診斷宮外孕效果

研究表明，正常宮內(nèi)妊娠者血β-hCG倍增時(shí)間在1.2～3.5d左右，而異位妊娠者其倍增的時(shí)間略有延長(zhǎng)，通常在3～8d[6]。單次檢查血β-hCG只能證明出現(xiàn)妊娠，但無(wú)法證實(shí)是否宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)β-hCG中，正常妊娠者48h β-hCG上升的幅度高于異位妊娠，但仍有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀異位妊娠患者HCG升高曲線與正常妊娠者相同比率達(dá)到64%左右。因此，單用β-hCG檢測(cè)仍不能區(qū)別早期正常妊娠與異位妊娠。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其聲像圖能夠較為客觀的反映子宮內(nèi)膜形態(tài)的周期性變化。目前超聲診斷宮外孕多采用二維聲像圖進(jìn)行觀察。因此本研究組所有受試對(duì)象均為彩色多普勒二維超聲檢查。研究表明異位妊娠患者有4種典型的超聲圖像[7]，即：①輸卵管環(huán)形；②附件區(qū)出現(xiàn)疑似包塊；③出現(xiàn)原始胎心搏動(dòng)；④宮腔內(nèi)未見(jiàn)胚囊。超聲檢查已經(jīng)成為診斷宮外孕的主要方法。正常妊娠患者子宮內(nèi)膜發(fā)育成為蛻膜，血管擴(kuò)張成血竇，母體動(dòng)脈血進(jìn)入到滋養(yǎng)層間隙，阻力下降。異位妊娠者，由于孕卵未植入到宮腔內(nèi)，宮腔內(nèi)檢查不到滋養(yǎng)動(dòng)脈血流信號(hào)，此外孕卵發(fā)育條件差、滋養(yǎng)層發(fā)育不足，脈沖多普勒頻譜表現(xiàn)為高速低阻血流。通過(guò)本研究顯示，宮外孕患者RI、VS顯著高于正常宮內(nèi)妊娠者，也印證了以往的的研究報(bào)道。有研究指出，子宮內(nèi)膜厚度和回聲高低水平隨著體內(nèi)性激素水平變化而變化，如果在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜出現(xiàn)明顯增厚，且伴有均勻的強(qiáng)回聲則提示宮內(nèi)早早孕，但若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜逐漸變薄，且回聲呈三角形減弱，則提示有可能為異位妊娠[8]。有研究〗甚至將子宮內(nèi)膜厚度0.8cm作為異位妊娠的臨界值[9]。通過(guò)本研究顯示，子宮內(nèi)膜厚度在1.12cm時(shí)，Youden指數(shù)最大，這與國(guó)內(nèi)部分研究報(bào)道相似。

3.3人絨毛膜促性腺激素和超聲檢查聯(lián)合診斷宮外孕效果

目前，對(duì)于超聲聯(lián)合β-hCG診斷宮外孕的研究報(bào)道較多，均證實(shí)了超聲診斷聯(lián)合β-hCG檢測(cè)能夠顯著提高宮外孕診斷的準(zhǔn)確率，但是未采用系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)一步證實(shí)超聲診斷指標(biāo)與β-hCG聯(lián)合在宮外孕中的診斷效能。也有研究報(bào)道證實(shí)了超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合β-hCG能顯著提高宮外孕的診斷價(jià)值[10]。本研究不僅探討了子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合β-hCG在宮外孕中的診斷價(jià)值，而且更為全面系統(tǒng)的分析了超聲診斷各指標(biāo)在宮外孕、正常宮內(nèi)妊娠組之間的差異，同時(shí)探討了子宮內(nèi)膜厚度、阻力指數(shù)聯(lián)合β-hCG在宮外孕中的診斷價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度、阻力指數(shù)以及β-hCG三者聯(lián)合診斷宮外孕顯著優(yōu)于子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合β-hCG診斷。筆者認(rèn)為，超聲科醫(yī)師在超聲檢查時(shí)需要仔細(xì)觀察就診者的子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，同時(shí)需要結(jié)合生化指標(biāo)，從而提高宮外孕的診斷價(jià)值。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Value of ultrasound RI and ET combined with chorionic gonadotropin in diagnosing ectopic pregnancy

HU Xuan, ZHOU Jing, HONG Yun, WANG Rong

(Department of Ultrasound, Central Hospital of Ezhou City, Hubei Ezhou 436000, China)

Objective To investigate the diagnostic value of ultrasound combined with β-human chorionic gonadotropin (β-hCG) in ectopic pregnancy. Methods Totally 189 patients suspected with early ectopic pregnancy during February 2013 to January 2016 in Central Hospital of Ezhou City were selected, and they were divided into normal intrauterine pregnancy group (group A), intrauterine pregnancy and spontaneous abortion group (group B) and ectopic pregnancy group (group C) according to postoperative pathological confirmation. Analysis was conducted on the changes of endometrial blood flow parameter values including Vs, VD and resistance index (RI), and β-hCG among different groups. ROC curve was set up to analyze diagnostic efficacy of ultrasound indexes combined with β-hCG in ectopic pregnancy. Results In group A β-hCG and endometrium thickness (ET) were significantly higher than in group B and C (tvalue was 6.24, 4.39, 4.66 and 5.75, respectively, allP<0.05), but VS, VD and RI were lower than in group B and C (tvalue was 4.36, 5.54, 5.61, 4.71, 7.72 and 6.73, respectively, allP<0.05). In group C VS, RI and the size of the attachment area mass were significantly different from group B (tvalue was 5.17, 4.61 and 8.28, respectively, allP<0.05). The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of joint diagnosis of RI, ET and β-hCG were 93.83%, 98.38%, 99.81% and 95.16%, respectively. The area under the curve (AUC) was 0.918, which was better than diagnostic value of RI+β-hCG and ET+β-hCG (Z=5.541,P=0.025).Conclusion Ultrasound diagnosis of endometrial thickness, RI combined with β-hCG is helpful to improve the diagnostic value of early ectopic pregnancy.

ultrasonography; β-human chorionic gonadotropin (β-hCG); ectopic pregnancy; ROC

2016-05-05

胡 璇(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事超聲工作。

周 靜，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.014

R714.2

A

1673-5293(2016)11-1332-04