任鴻坤，奧日瀚

高血壓病病人中心動(dòng)脈收縮壓、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白與頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)性研究

任鴻坤，奧日瀚

目的 探討原發(fā)性高血壓病病人中心動(dòng)脈收縮壓(CSBP)、同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血紅蛋白(HbA1c)三者與頸動(dòng)脈斑塊之間的關(guān)系及中心動(dòng)脈收縮壓與同型半胱氨酸兩者之間的相關(guān)性。方法 對(duì)300例入選的原發(fā)性高血壓病人進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)結(jié)果將病人分為斑塊組和非斑塊組，測(cè)量CSBP，Hcy水平及HbA1c水平，采集病人檢測(cè)血糖、血脂、腎功能、超敏C反應(yīng)蛋白等檢驗(yàn)指標(biāo)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)定CSBP、Hcy及HbA1c與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。結(jié)果 斑塊組和非斑塊組相比較，斑塊組CSBP和Hcy水平較非斑塊組高 (P<0.05)。兩組HbA1c水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hcy水平和CSBP水平呈正相關(guān)。以頸動(dòng)脈斑塊積分為因變量，進(jìn)行多因素多變量Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)CSBP為影響頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 CSBP可以作為預(yù)防原發(fā)性高血壓病人頸動(dòng)脈斑塊形成及狹窄的高危預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。Hcy可能是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素之一。非糖尿病高血壓病人中HbA1c水平對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成無預(yù)測(cè)意義。Hcy水平和CSBP水平呈正相關(guān)。

原發(fā)性高血壓；頸動(dòng)脈斑塊；中心動(dòng)脈壓；中心動(dòng)脈收縮壓；同型半胱氨酸；糖化血紅蛋白

動(dòng)脈硬化斑塊形成導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄及不穩(wěn)定斑塊的破裂脫落是缺血性腦血管疾病的主要病理原因[1]。頸動(dòng)脈斑塊的形成與脂代謝異常、高血壓、高血糖、吸煙、環(huán)境因素、內(nèi)在多基因調(diào)控異常等的作用有關(guān)已得到普遍認(rèn)可 。中心動(dòng)脈壓在病理生理意義上比外周肱動(dòng)脈血壓更有獨(dú)特的意義，目前已有多個(gè)研究通過監(jiān)測(cè)中心動(dòng)脈壓預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄。美國(guó)的Strong Heart研究提出，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、頸動(dòng)脈橫截面積和斑塊積分等在內(nèi)的頸動(dòng)脈硬化的各種參數(shù)與中心動(dòng)脈壓(GSBP)關(guān)系比肱動(dòng)脈脈壓更密切[2]。近年來也有多項(xiàng)研究提出，血清同型半胱氨酸(Hcy)水平與頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)，在斑塊的形成過程中起到重要作用[3]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是臨床上常用的反映血糖控制水平的一個(gè)指標(biāo)，在非糖尿病人群中，糖化血紅蛋白輕度升高也可能是引起頸動(dòng)脈病變發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。

目前上述三種危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈斑塊之間的關(guān)系日益受到關(guān)注，但尚未有三者同時(shí)作為危險(xiǎn)因素的調(diào)查報(bào)告。本研究對(duì)300例入選病人進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色超聲檢查，按照是否形成頸動(dòng)脈斑塊分為斑塊組和非斑塊組，對(duì)兩組的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年7月—2014年7月在我院心血管內(nèi)科住院治療病人300例。入選標(biāo)準(zhǔn)：已確診的原發(fā)性高血壓病。排除嚴(yán)重的心肺肝腎功能受損者、血脂異常者、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的病人，已確診的2型糖尿病病人。

1.2 方法 300例入選病例均進(jìn)行彩色多普勒超聲測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊，并計(jì)算出斑塊積分，根據(jù)是否有斑塊將病人分為斑塊組、非斑塊組。測(cè)量多次中心動(dòng)脈收縮壓取平均值，測(cè)量多次外周動(dòng)脈收縮壓取平均值，測(cè)病人同型半胱氨酸水平及糖化血紅蛋白水平，檢測(cè)空腹靜脈血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿素氮、胱抑素C、超敏C反應(yīng)蛋白。評(píng)定中心動(dòng)脈收縮壓、同型半胱氨酸及糖化血紅蛋白三者與頸動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系及中心動(dòng)脈收縮壓與同型半胱氨酸兩者之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用有序分類變量的多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 斑塊組與非斑塊組基線資料比較 斑塊組CSBP，Hcy、年齡、高血壓病史均較非斑塊組明顯高。斑塊組的HbA1c及性別差異與非斑塊組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 非斑塊組與斑塊組病人基線情況比較

表2 Hcy與CSBP水平相關(guān)性分析

2.3 多因素多變量Logistic回歸分析 以斑塊積分為因變量，以CSBP、Hcy、HbA1c、年齡、高血壓、吸煙、外周收縮壓(BP)和性別為自變量納入有序分類變量的多因素Logistic回歸，結(jié)果CSBP有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)，表明與輕度相比較，CSBP升高會(huì)增加中、重度斑塊的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吸煙史，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.030，表明與輕度相比較，吸煙史升高會(huì)增加中、重度的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CSBP和吸煙史是斑塊中、重度發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 CSBP與頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率之間的關(guān)系 不同CSBP范圍內(nèi)斑塊發(fā)生率的比較，采用行×列表卡方檢驗(yàn)，得，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.000，表明不同CSBP范圍內(nèi)斑塊發(fā)生率顯著不同，隨著CSBP的升高，斑塊發(fā)生率逐漸升高。

表3 不同CSBP范圍內(nèi)頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率的比較 例

3 討 論

頸動(dòng)脈斑塊的形成主要受血脂異常、血流動(dòng)力學(xué)異常、環(huán)境因素影響和內(nèi)在基因調(diào)控影響。我國(guó)2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的研究證明[5]，高血壓是導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的最主要因素。目前已知高同型半胱氨酸及氧化型低密度脂蛋白對(duì)粥樣硬化的促進(jìn)作用也較明顯，加快斑塊的形成。此外，糖尿病是一種炎癥性疾病，參與動(dòng)脈粥樣硬化，是冠心病、腦梗死的危險(xiǎn)因素。ASCOT-BPLA研究[6]，對(duì)比了氨氯地平與阿替洛爾長(zhǎng)期降壓治療預(yù)防非致死性心肌梗死和致死性冠心病事件的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿替洛爾組終末事件發(fā)生率明顯高于氨氯地平組。 ASCOT-CAFé研究發(fā)現(xiàn)[7]，阿替洛爾組與氨氯地平組肱動(dòng)脈收縮壓和脈壓的測(cè)量結(jié)果基本相同，但是中心動(dòng)脈收縮壓和脈壓的差別則較大，阿替洛爾組在中心動(dòng)脈收縮壓水平上較氨氯地平組高4.3 mmHg，在脈壓水平上高3.0 mmHg。氨氯地平組中心動(dòng)脈的反射波增強(qiáng)指數(shù)(AI)顯著低于阿替洛爾組，中心動(dòng)脈壓與復(fù)合終點(diǎn)事件顯著相關(guān)。高同型半胱氨酸血癥、糖尿病和高中心動(dòng)脈壓均參與了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，那么高同型半胱氨酸血癥、糖耐量異常、高中心動(dòng)脈壓與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系如何？高同型半胱氨酸血癥和高中心動(dòng)脈壓是否相關(guān)？為此我們?cè)O(shè)計(jì)了此課題。

本研究以頸動(dòng)脈斑塊積分為因變量，年齡、CSBP及外周BP、Hcy，HbA1c，性別、吸煙史、高血壓病史為自變量，進(jìn)行多因素多變量Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSBP、吸煙史為影響頸動(dòng)脈斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前國(guó)際上中心動(dòng)脈壓的標(biāo)準(zhǔn)值尚未有定論，此次入選研究的300例病人均測(cè)量多次中心動(dòng)脈收縮壓取其平均值，與肱動(dòng)脈收縮壓平均值進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)中心動(dòng)脈收縮壓的平均值較肱動(dòng)脈收縮壓的平均值低(16.49±9.26)mmHg，與O’Rourke等[8]報(bào)道一致。在斑塊組與非斑塊組間進(jìn)行CSBP比較，斑塊組CSBP(143.20±12.98)mmHg，較非斑塊組(125.43±11.39)mmHg，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示CSBP與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊積分呈正相關(guān)。因目前國(guó)內(nèi)外研究初步的共識(shí)為肱動(dòng)脈的收縮壓一般比中心動(dòng)脈的收縮壓要高，多在(10～15)mmHg 水平，肱動(dòng)脈高血壓的臨界值為140/90 mmHg，理想值為120/80 mmHg，故將本次研究中全部300例病人按照CSBP的水平分為CSBP>130 mmHg組，CSBP在(110～130)mmHg范圍和CSBP<110 mmHg組，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率在中心動(dòng)脈收縮壓高于130 mmHg 病人中為80.2%，在(110～130)mmHg中為26.1%，在低于110 mmHg為12.5%，3組間斑塊發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不同中心動(dòng)脈收縮壓組斑塊發(fā)生率顯著不同，隨著中心動(dòng)脈收縮壓的升高，斑塊發(fā)生率逐漸升高，遺憾的是尚未發(fā)現(xiàn)有指南規(guī)定中心動(dòng)脈壓，包括中心動(dòng)脈收縮壓、中心舒張壓及中心脈壓的臨床診斷正常值范圍[9]。

H型高血壓是指高血壓病人同時(shí)伴有血漿Hcy升高 。我國(guó)一項(xiàng)6城市的研究數(shù)據(jù)顯示[10]，中國(guó)成人高血壓病人平均Hcy水平為15 μmol/L，約75%的高血壓病人伴有不同程度的血漿Hcy水平升高。故高同型半胱氨酸血癥與高血壓病之間有密切的聯(lián)系。本研究顯示結(jié)果：斑塊組與非斑塊組相比、斑塊組的同型半胱氨酸水平(19.52±7.30)mmol/L明顯高于非斑塊組(12.50±4.84)mmol/L，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示同型半胱氨酸增高是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素之一。目前已有大量研究表明Hcy是一種炎性因子，血漿Hcy水平升高會(huì)使缺血性心腦血管疾病和外周血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加重[11-12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床研究結(jié)果表明，Hcy在血管動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用[13]。

作為預(yù)測(cè)高血壓病的最靈敏指標(biāo)中心動(dòng)脈壓與同型半胱氨酸之間是否有相關(guān)性，目前鮮有報(bào)道明確兩者之間的聯(lián)系。究竟是隨著中心動(dòng)脈壓的升高，同型半胱氨酸升高？還是隨著同型半胱氨酸的升高，中心動(dòng)脈壓升高？故以后的工作中需要更大樣本的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)這一觀點(diǎn)。

有數(shù)據(jù)顯示在糖尿病病人中、糖化血紅蛋白每增加2%，腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)性增加3.94倍[14]。在非糖尿病人群中，糖化血紅蛋白水平的輕度升高也可能是頸動(dòng)脈病變發(fā)生、發(fā)展的一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。在本次研究中，對(duì)入選的300例非糖尿病病人(可以是高危人群)進(jìn)行觀察，比較斑塊組與非斑塊組的糖化血紅蛋白水平差別，發(fā)現(xiàn)斑塊組(5.80±0.78)%與非斑塊(5.71±0.89)%無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在非糖尿病人群中糖化血紅蛋白水平與頸動(dòng)脈斑塊是否有相關(guān)性，還需以后更多的實(shí)驗(yàn)研究來證明。

CSBP可以作為預(yù)防原發(fā)性高血壓病人頸動(dòng)脈斑塊形成及狹窄的高危預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，隨著CSBP的升高，頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率逐漸升高。HCY可能是頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素之一。非糖尿病高血壓病人中HbA1c水平對(duì)頸動(dòng)脈斑塊形成可能成無預(yù)測(cè)意義。HCY水平和CSBP水平呈正相關(guān)。

積極降血壓、降低同型半胱氨酸水平可以有效地防止頸動(dòng)脈硬化及粥樣硬化斑塊的形成，從而減少腦血管意外發(fā)生；中心動(dòng)脈收縮壓對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的預(yù)測(cè)作用比外周動(dòng)脈收縮壓更強(qiáng)。故對(duì)高血壓病人進(jìn)行中心動(dòng)脈收縮壓和同型半胱氨酸的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成起著很重要的作用。

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(本文編輯王雅潔)

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引用信息： 任鴻坤，奧日瀚.高血壓病病人中心動(dòng)脈收縮壓、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白與頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2927-2929.

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2015-11-26)