朱博杰，楊清華，盧健棋，溫志浩，謝 濱，黃大蘭，何漢康，黃培元，李可文，鄭天飛，謝燕萍，周 虹，李新明，沈 琴，彭志林，胡 亮

廣西慢性心力衰竭中醫(yī)臨床證候及要素的回顧性研究

朱博杰1，楊清華2，盧健棋2，溫志浩2，謝 濱3，黃大蘭4，何漢康5，黃培元6，李可文7，鄭天飛8，謝燕萍3，周 虹5，李新明6，沈 琴8，彭志林1，胡 亮1

目的 探討廣西慢性心力衰竭(CHF)中醫(yī)辨證分型規(guī)律，為中醫(yī)藥防治心力衰竭提供相關(guān)的臨床資料。方法 采用回顧性研究方式，收集廣西地區(qū)7家醫(yī)院1 647例CHF住院病人的一般資料、基礎(chǔ)病、中醫(yī)證型及服用中藥情況、心功能分級、超聲心動圖心功能測定、N末端腦尿鈉肽前體(NT-proBNP)等資料，并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 CHF病人年齡68.98歲±13.06歲，以70歲～79歲患病率最高，60歲以前男性患病率高于女性，60歲以后女性高于男性；基礎(chǔ)病中，以冠心病所占比例最大，占42.44%；CHF病人主要以心功能Ⅲ級為主，占總例數(shù)的58.04%；中醫(yī)證型分布規(guī)律：心肺氣虛證占25.39%，氣虛血瘀證占21.91%，氣陰兩虛證占19.37%，痰濁阻肺證占17.12%，陽虛水泛證占16.21%，各證型之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；基礎(chǔ)病為冠心病的CHF與中醫(yī)證型之間無相關(guān)性；基礎(chǔ)病為高血壓性心臟病的CHF與中醫(yī)證型之間存在相關(guān)性；CHF住院病人心功能分級在各證型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中心功能Ⅱ級以氣虛血瘀證為主，心功能Ⅲ級以心肺氣虛證為主，心功能Ⅳ級以陽虛水泛證為主；CHF住院病人左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)在各證型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中LVEF降低以及LVEDD、LVESD增大均以陽虛水泛證為主；N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)與CHF中醫(yī)辨證分型存在相關(guān)性(P<0.05)，以陽虛水泛證NT-proBNP升高明顯。結(jié)論 廣西慢性心力衰竭病人以老年人為主，其中女性的患病率隨年齡的增長而升高。冠心病是慢性心力衰竭主要的基礎(chǔ)疾病，住院病人主要以心功能Ⅲ級為主；中醫(yī)辨證分型主要以心肺氣虛證為主，并且高血壓性心臟病與中醫(yī)證型存在相關(guān)性，冠心病與中醫(yī)證型無相關(guān)性；慢性心力衰竭病人以心功能Ⅲ級為主，與中醫(yī)證型存在相關(guān)性，其中心功能Ⅱ級以氣虛血瘀證為主，心功能Ⅲ級以心肺氣虛證為主，心功能Ⅳ級以陽虛水泛證為主，以陽虛水泛證的心衰程度最重；LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP與中醫(yī)辨證分型存在相關(guān)性，可作為中醫(yī)辨證分型的參考。

慢性心力衰竭；中醫(yī)證候； 要素；廣西地區(qū)；辨證分型；心功能

慢性心力衰竭(CHF)是指病人由于各種心血管疾病導(dǎo)致心臟的血液輸出量減少，不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)[1]。CHF發(fā)病率與病死率均高，是21世紀危害人類健康的主要疾病之一。中國心血管健康多中心合作研究組于2003年首次報道了我國人群CHF的流行病學(xué)結(jié)果，我國35歲～74歲成年人中約有400萬心力衰竭病人[2]。成人CHF的患病率為0.9%[3]。通過對50家醫(yī)院住院病例調(diào)查顯示，CHF住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率卻高達 40%[4]。中醫(yī)藥治療CHF不但可以緩解臨床癥狀，而且能提高生存率和生存質(zhì)量，在整體性方面有長足的發(fā)展，極少發(fā)生毒副作用。由于CHF是多種心臟疾病導(dǎo)致功能受損的一種臨床綜合征，而且不同的病人，由于其個體體質(zhì)和基礎(chǔ)疾病都存在差異性，故而使得CHF的中醫(yī)證候非常復(fù)雜，中醫(yī)藥治療也相應(yīng)地難免個體化、多樣化，因此對CHF進行證候分型的調(diào)查研究，以及調(diào)查各證型之間與各種客觀指標的關(guān)系，有利于中醫(yī)辨證的規(guī)范化，建立符合中醫(yī)發(fā)展規(guī)律的統(tǒng)一的辨證診斷標準，對于指導(dǎo)臨床提高療效具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)南寧市中醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)桂平市中醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)武鳴縣中醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)賓陽縣中醫(yī)院心內(nèi)科2009年1月1日—2013年12月31日住院的CHF病人。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學(xué)會《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]，心功能分級參照1928年美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)提出的心功能分級方法[6]。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002年版)[7]標準，中國中西醫(yī)結(jié)合研究會血瘀證專業(yè)委員會于1986年11月修訂的血瘀證診斷標準[8]。

1.3 納入標準 符合慢性心力衰竭的西醫(yī)診斷標準，NYHA心功能分級Ⅰ級～Ⅳ級，符合中醫(yī)辨證分型標準，臨床資料較完整。

1.4 排除標準 既往無慢性心力衰竭病史，急性心力衰竭發(fā)作，合并嚴重的肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)病，精神病、傳染病等；風濕及類風濕性骨關(guān)節(jié)炎，良性或者惡性腫瘤；合并有腦血管疾病，甲狀腺功能亢進，目前服用非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和甾體激素病人；資料不全、無法補充導(dǎo)致無法進行數(shù)據(jù)分析者。

1.5 研究方法 根據(jù)慢性心力衰竭發(fā)病及用藥規(guī)律、臨床表現(xiàn)制定資料收集表，并收集7家醫(yī)院2009年1月1日—2013年12月31日慢性心力衰竭住院病人的資料進行填寫。資料收集表內(nèi)容如下：①基本資料：姓名、性別、年齡、住院號、所在醫(yī)院、入院及出院日期、住院天數(shù)、住院費用、是否死亡。②中醫(yī)診斷及證型、西醫(yī)診斷、基礎(chǔ)疾病、是否服用中藥。③心功能分級、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)經(jīng)(LVESD)、N末端腦尿鈉肽前體(NT-proBNP)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2.1.1 年齡及性別分布情況 共收集病人 1 647例，男性824例(50.03%)，女性823例( 49.97%)。年齡15歲～ 99歲(68.98歲±13.06歲)。男性發(fā)病年齡為 67.90歲±13.39歲，女性發(fā)病年齡為 70.07歲±12.64歲。男女均以 70歲～79 歲年齡段最多。60歲以前男性多于女性，60歲以后女性多于男性。詳見表1。

表1 慢性心力衰竭病人性別及年齡分布

2.1.2 慢性心力衰竭基礎(chǔ)病分布情況 所收集的慢性心力衰竭病人基礎(chǔ)病中，冠心病699例(42.44%)，高血壓性心臟病290例(17.61%)，其次是瓣膜性心臟病194例(11.78%)，擴張性心肌病191例(11.60%)，風濕性心臟病167例(10.14%)，肺源性心臟病149例(9.05%)，甲亢性心肌病33例(2.00%)，肥厚性心肌病28例(1.70%)，先天性心臟病所占比例最少，只有9例(0.55%)，經(jīng)卡方檢驗，各基礎(chǔ)病之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.3 慢性心力衰竭心功能分級分布情況 1 674例慢性心力衰竭病人主要以心功能Ⅲ級為主，總共956例(58.04%)，其次是心功能Ⅳ級559例(33.94%)，心功能Ⅱ級132例(8.02%)，經(jīng)卡方檢驗 ，心功能分級之間具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 慢性心力衰竭中醫(yī)證候分布特點

2.2.1 中醫(yī)臨床證型分布規(guī)律 1 647例CHF病人中心肺氣虛證418例(25.39%)，氣虛血瘀證361例(21.91%)，氣陰兩虛證319例(19.37%)，痰濁阻肺證282例(17.12%)，陽虛水泛證267例(16.21%)，經(jīng)卡方檢驗，各證型之間存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 基礎(chǔ)病為冠心病的慢性心衰與中醫(yī)證型的相關(guān)性 本研究中冠心病病人699例，其中心肺氣虛證152例(21.74%)，氣陰兩虛證150例(21.46%)，氣虛血瘀證149例(21.32%)，痰濁阻肺證135例(19.31%)，陽虛水泛證113例(16.17%)，經(jīng)卡方檢驗，基礎(chǔ)病為冠心病的慢性心力衰竭病人在不同證型間無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.3 基礎(chǔ)病為高血壓性心臟病的慢性心衰與中醫(yī)證型的相關(guān)性 本研究中高血壓性心臟病病人290例，其中心肺氣虛證81例(27.93%)，氣陰兩虛證81例(27.93%)，痰濁阻肺證48例(16.55%)，陽虛水泛證47例(16.21%)，氣虛血瘀證33例(11.38%)，經(jīng)卡方檢驗，基礎(chǔ)病為高血壓性心臟病的CHF病人在不同證型間有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以心肺氣虛證、氣陰兩虛證為主。

2.2.4 心功能分級與慢性心力衰竭中醫(yī)證型的相關(guān)性 心功能Ⅱ級在各證型間的分布順序：氣虛血瘀證>心肺氣虛證>痰濁阻肺證>氣陰兩虛證>陽虛水泛證；心功能Ⅲ級在各證型間的分布順序為心肺氣虛證>氣虛血瘀證>氣陰兩虛證>痰濁阻肺證>陽虛水泛證，心功能Ⅳ級在各證型間的分布順序為陽虛水泛證>心肺氣虛證>痰濁阻肺證>氣陰兩虛證>氣虛血瘀證。經(jīng)秩和檢驗表明，各證型組的心功能分級構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 心功能分級與中醫(yī)證型的相關(guān)性 例(%)

2.2.5 左室射血分數(shù)等與慢性心力衰竭中醫(yī)證型的相關(guān)性 所收集的CHF病人中，有超聲心動圖結(jié)果的總共1 031例，CHF病人不同證型 LVEF由高到低依次為： 氣虛血瘀證>心肺氣虛證>氣陰兩虛證>痰濁阻肺證>陽虛水泛證，其中氣虛血瘀證、陽虛水泛證兩個證候組分別與氣陰兩虛證、心肺氣虛證、痰濁阻肺證有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各證型組左室舒末內(nèi)徑由高到低依次為： 陽虛水泛證>痰濁阻肺證>氣陰兩虛證>心肺氣虛證>氣虛血瘀證，其中以氣虛血瘀證與氣陰兩虛證、心肺氣虛證、痰濁阻肺證、陽虛水泛證有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各證型組左室縮末內(nèi)經(jīng)由高到低依次為： 陽虛水泛證>痰濁阻肺證>氣陰兩虛證>氣虛血瘀證>心肺氣虛證，其中陽虛水泛證與氣陰兩虛證、心肺氣虛證、痰濁阻肺證、氣虛血瘀證有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 LVEF、LVEDD、LVESD與中醫(yī)證型的相關(guān)性(±s)

2.2.6 NT-proBNP與中醫(yī)證型的相關(guān)性 所收集的CHF病人中，有NT-proBNP結(jié)果的總共617例，選取這617例CHF病人中醫(yī)證候與NT-proBNP進行統(tǒng)計分析其相關(guān)性，不同證型之間NT-proBNP由高到低依次是陽虛血瘀證>痰濁阻肺證>氣陰兩虛證>心肺氣虛證>氣虛血瘀證，各證型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 NT-proBNP與CHF中醫(yī)證型的相關(guān)性(±s)

3 討 論

3.1 年齡、性別、基礎(chǔ)病、心功能的分布特點 廣西CHF病人以老年人為主，隨著年齡的不斷增長，心衰的發(fā)病率也在逐漸升高，其中女性的患病率隨年齡的增長而升高，這種差異可能和雌激素有關(guān)，有研究表明雌激素在一定程度上能夠改善心臟的收縮和舒張功能，延緩心室重構(gòu)和心衰的發(fā)展，減少心血管病的發(fā)生[9]。冠心病是慢性心力衰竭主要的基礎(chǔ)疾病，占總例數(shù)的42.44%，其次為高血壓性心臟病，瓣膜性心臟病、擴張性心肌病、風濕性心臟病。CHF住院病人主要以心功能Ⅲ級為主，說明目前許多CHF病人入院時的病情及心功能都是比較嚴重，因此對病人及其家屬進行慢性心力衰竭的健康宣教也顯得極為重要，這對病人的病情進展、預(yù)后以及死亡率有著重要的影響作用。

3.2 中醫(yī)辨證分型分布特點 對1 647例慢性心力衰竭病人的中醫(yī)臨床證型分布情況進行總結(jié)，結(jié)果顯示：心肺氣虛證418例，占總例數(shù)的25.39%，氣虛血瘀證共361例，占21.91%，氣陰兩虛證319例，占19.37%，痰濁阻肺證282例，占17.12%，陽虛水泛證267例，占16.21%，其中心肺氣虛證所占比重最大，其次是氣虛血瘀證、氣陰兩虛證及陽虛水泛證，說明廣西的CHF中醫(yī)辨證分型主要以心肺氣虛為主。廣州地區(qū)的CHF中醫(yī)證型主要以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證為主[10]，新疆地區(qū)的CHF中醫(yī)證型主要以痰瘀互阻證與氣虛血瘀證為主[11]。廣西地處西南，雨水豐富，天氣炎熱，因此廣西以濕熱為主。夏天氣候炎熱，持續(xù)時間長，人們喜歡嗜食生冷寒涼之品以解暑，但過食生冷易造成脾陽受損，再加上濕邪困脾，濕為陰邪，易傷陽氣，日久則脾陽虛衰，導(dǎo)致氣血生化之源不足，再加上脾屬土，肺屬金，土不足則生金不足，最終導(dǎo)致心肺氣虛，因而以心肺氣虛證多見，占總例數(shù)的25.39%。

3.3 心功能分級與慢性心力衰竭證型相關(guān)性 所有慢性心力衰竭的中醫(yī)證型的心功能分級均以Ⅲ級、Ⅳ級為主，其中以心功能Ⅲ級居多，心功能Ⅱ級以氣虛血瘀證為主，心功能Ⅲ級以心肺氣虛證為主，心功能Ⅳ級以陽虛水泛證為主，說明氣虛血瘀證、心肺氣虛證病人的病情較輕，而陽虛水泛證病人的病情較重。隨著心功能分級的不斷增加，中醫(yī)證型也由氣虛血瘀證、心肺氣虛證、氣陰兩虛證、痰濁阻肺證向陽虛水泛證逐漸演變。

3.4 LVEF、LVEDD、LVESD與慢性心力衰竭中醫(yī)證型相關(guān)性 左室射血分數(shù)降低以陽虛水泛證最為多見，隨著中醫(yī)證型的演變，LVEF值逐漸減小，以陽虛水泛證的心衰程度最重；左室縮末內(nèi)經(jīng)、左室舒末內(nèi)徑增大均以陽虛水泛證為主，陽虛水泛證與其他證型相比較，表現(xiàn)出了更嚴重的左室收縮、舒張功能不全。由此可知，慢性心力衰竭各中醫(yī)證型均表現(xiàn)出不同程度的左室功能的異常，但是以陽虛水泛證程度最重。LVEF、LVEDD、LVESD可作為中醫(yī)臨床辨證分型的客觀量化參考指標之一。

3.5 NT-proBNP與慢性心力衰竭中醫(yī)證型相關(guān)性 不同證型之間NT-proBNP由高到低依次是陽虛血瘀證>痰濁阻肺證>氣陰兩虛證>心肺氣虛證>氣虛血瘀證，各證型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明隨著CHF中醫(yī)辨證分型的演變，NT-proBNP值不斷升高，病情不斷加重，并且以陽虛水泛證心衰程度最重。NT-proBNP可作為中醫(yī)臨床辨證分型的客觀量化參考指標之一。

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(本文編輯王雅潔)

Retrospective Study on Traditional Chinese Medicine Clinical Syndromes and Factors of Chronic Cardiac Failure in Guangxi

Zhu Bojie，Yang Qinghua，Lu Jianqi，Wen Zhihao，Xie Bin，Huang Dalan，He Hankang，Huang Peiyuan，Li Kewen，Zheng Tianfei，Xie Yanping，Zhou Hong，Li Xinming，Shen Qin，Peng Zhiling， Hu Liang

Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530001，Guangxi，China

Lu Jianqi (The First Affiliated Hospital，Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，Guangxi，China)

Objective To discuss the correlation of rules of traditional Chinese medicine(TCM) patterns of chronic heart failure (CHF) patients in Guangxi， so as to provide clinical data for the TCM treatment in CHF. Methods The information of 1，647 CHF patients from 7 hospitals were collected in the research， including their general information， basic diseases， complex diseases， TCM patterns and oral administration of Chinese materia medica， cardiac function classification， determination of echocardiography and cardiac function， as well as pro-brain natriuretic peptide. Results CHF patients were at the age of 68.98±13.06 in average， those at the age from 70 to 79 had the highest morbidity. Moreover， the morbidity of male patients was higher than that of female patients before the age of 60 and vice versa.In basic diseases，coronary heart disease was accounted for the largest proportion， accounting for 42.44%.CHF patients mainly with cardiac function Ⅲ was accounted for 58.04%.TCM syndrome type distribution law showed that patients with heart-lung qi deficiency syndrome accounted for 25.39%，qi deficiency and blood stasis syndrome accounted for 21.91%，qi-yin deficiency syndrome accounted for 19.37%，phlegm obstructing lung syndrome accounted for 17.12%，edema due to yang deficiency syndrome accounted for16.21%.There was statistical significance among different syndrome types (P<0.05). There was a correlation between hypertension and CHF.There was no correlation between coronary heart disease and CHF. CHF patients mainly suffered from cardiac function Ⅲ， which had a correlation with TCM patterns(P<0.05).Furthermore， patients suffered from cardiac function Ⅱ mainly with the pattern of qi deficiency and blood stasissyndrome，cardiac function Ⅲ mainly with the pattern of heart-lung qi deficiency syndrome，cardiac function Ⅳ mainly with the pattern of edema due to yang deficiency syndrome. The heart failure with the pattern of edema due to yang deficiency syndrome was the most severe.There was a correlation between LVEF，LVEDD，LVESD and TCM patterns(P<0.05).The decreasing level of LVEF in the left ventricular and increasing level of LVEDD and LVESD were mainly with the pattern of edema due to tang deficiency syndrome.There was significant correlation between NT-proBNP and TCM patterns(P<0.05).The decreasing level of NT-proBNP were mainly with the pattern of edema due to tang deficiency syndrome. Conclusion Guangxi patients with CHF in the elderly， and the morbidity of female patients will increase as their ages grows.The heart disease is the underlying diseases of CHF. CHF patients mainly suffered from cardiac function Ⅲ， which had a correlation with TCM patterns. Furthermore， patients suffered from cardiac function Ⅱ mainly with the pattern of qi deficiency and blood stasis，cardiac function Ⅲ mainly with the pattern of heart-lung qi deficiency，cardiac function Ⅳ mainly with the pattern of edema due to yang deficiency. The heart failure the pattern of edema due to yang deficiency was the most severe.There was significant correlation between LVEF，LVEDD，LVESD，NT-proBNP and TCM patterns， can be used as a reference for TCM patterns.

chronic heart failure； traditional Chinese medicine patterns； factors； Guangxi； traditional Chinese medicine syndromes；cardiac function

廣西科技攻關(guān)計劃-廣西臨床醫(yī)學(xué)重點學(xué)科和特色?？萍夹g(shù)創(chuàng)新項目(桂科攻14124003)

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)(南寧 530012)；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.廣西壯族自治區(qū)南寧市中醫(yī)醫(yī)院；4.廣西壯族自治區(qū)賓陽縣中醫(yī)院；5.廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院；6.廣西壯族自治區(qū)欽州市中醫(yī)醫(yī)院；7.廣西壯族自治區(qū)桂平市中醫(yī)醫(yī)院；8.廣西壯族自治區(qū)武鳴縣中醫(yī)醫(yī)院

盧健棋，E-mail：116913080@qq.com

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.005

1672-1349(2016)24-2867-04

2016-09-16)

引用信息： 朱博杰，楊清華，盧健棋，等.廣西慢性心力衰竭中醫(yī)臨床證候及要素的回顧性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2867-2870.