江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院)影像科 (江蘇 無(wú)錫 214000)

賀 鋒 陳 林 葛雨曦蔡 偉 周江楓

小細(xì)胞肺癌的臨床CT病理特點(diǎn)及其征象分析

江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院)影像科 (江蘇 無(wú)錫 214000)

賀 鋒 陳 林 葛雨曦蔡 偉 周江楓

目的分析40例小細(xì)胞肺癌(SCLC)的CT表現(xiàn)及其與病理的關(guān)系，提高臨床對(duì)該病的診斷準(zhǔn)確性。方法選擇我院2013年4月至2016年4月經(jīng)病理證實(shí)的40例小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其CT特征表現(xiàn)。結(jié)果中央型SCLC 35例，CT表現(xiàn)為肺門分葉狀腫塊或結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描病灶以不均勻強(qiáng)化為主，內(nèi)部不規(guī)則壞死16例、可見(jiàn)擴(kuò)張血管14例，7例伴輕度阻塞性不張或炎癥?？v膈及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例。周圍型SCLC 5例，病灶均為單發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣無(wú)明顯毛刺，平掃CT值18-36HU，增強(qiáng)掃描2例為病灶均勻強(qiáng)化、3例不均勻強(qiáng)化。結(jié)論SCLC患者的常規(guī)HE染色可見(jiàn)細(xì)胞較小，擠壓變形、核漿比增大，CD56、Ki-67陽(yáng)性率均可達(dá)100%。螺旋CT檢查征象主要包括肺門區(qū)實(shí)性腫塊，伴肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期血行轉(zhuǎn)移，支氣管阻塞征象出現(xiàn)較晚，可據(jù)此提出診斷或疑診，確診仍須依靠病理活檢。

小細(xì)胞肺癌；中央型；周圍型；CT

小細(xì)胞肺癌(Smal l Cel l Lung Cancer，SCLC)在肺癌患者中所占比例約為2O%，近年發(fā)病率有升高趨勢(shì)。目前臨床多認(rèn)為其起源于嗜銀細(xì)胞，由于其可分泌5-羥色胺等肽類物質(zhì)而導(dǎo)致臨床類癌綜合征，也被稱為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌[1]。根據(jù)腫塊所在支氣管起源部位可分為中心型及周圍型，腫塊起源于肺段及以上支氣管為中心型，起源于肺段以下支氣管為周圍型。近年來(lái)SCIC的臨床綜合治療的進(jìn)步，該病的5年生存率大幅提高，更加得到臨床關(guān)注。大量臨床研究顯示[2-4]，SCLC的生物學(xué)特性與非小細(xì)胞肺癌存在較大差異，影像表現(xiàn)的特征性也較為明顯，因而掌握SCLC的影像學(xué)特征對(duì)于該病的盡早診斷具有重要意義。本研究以2013年4月至2016年4月就診的經(jīng)病理證實(shí)的40例患者展開回顧性分析，探討40例小細(xì)胞肺癌的CT表現(xiàn)及其與病理的關(guān)系，提高臨床對(duì)該病的診斷準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2013年4月至2016年4月就診的40例患者進(jìn)行回顧性分析，多因咳嗽、胸痛、胸悶、咯血就診，6例無(wú)明顯不適，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。以上入選病例均經(jīng)纖維支氣管鏡、CT定位下細(xì)針活檢、手術(shù)及病理證實(shí)。其中男34例、女6例，年齡35～73歲，平均(55.2±7.7)歲。其中16例為左肺、24例為右肺。中央型35例、周圍型5例。

1.2 CT檢查所用設(shè)備為德國(guó)Siemens Emotion 64層螺旋CT機(jī)及美國(guó)GE LightSpeed 64 VCT，行增強(qiáng)掃描。掃描范圍由胸廓入口水平至膈肌頂部，于一次屏氣內(nèi)完成全胸的掃描。參數(shù)：電流與電壓分別為150～250mA、120kV，螺距1.0～1.5，重建層厚5mm。以90ml碘海醇(300mgI/m1)作為增強(qiáng)掃描的對(duì)比劑，經(jīng)肘靜脈用全自動(dòng)高壓注射器以3ml/s左右的流率注射，于注射后45～60s開始掃描。由2名放射科醫(yī)師及副主任醫(yī)師對(duì)所得圖像進(jìn)行觀察并給出診斷結(jié)果。

1.3 病理檢查采取常規(guī)HE染色，進(jìn)一步應(yīng)用免疫組化S-P法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果判定：CD56陽(yáng)性定位為細(xì)胞膜，Syn、CgA、NSE、AE1/AE3陽(yáng)性定位為細(xì)胞漿，TTF-1、Ki-67陽(yáng)性定位為細(xì)胞核。均設(shè)立陽(yáng)性及陰性內(nèi)對(duì)照，結(jié)合切片陽(yáng)性細(xì)胞率及染色強(qiáng)度進(jìn)行判定：細(xì)胞陽(yáng)性率＜10%且著色較淡，陰性(-)；細(xì)胞陽(yáng)性率≥10%且可見(jiàn)棕黃色顆粒，為陽(yáng)性(+)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果腫塊包膜完整，質(zhì)韌、光整、局限，無(wú)外侵播散，未見(jiàn)粘連及胸腔積液。

2.2 病理表現(xiàn)常規(guī)HE染色可見(jiàn)細(xì)胞較小，出現(xiàn)擠壓變形且核漿比增大，可見(jiàn)棕黃色顆粒。免疫組化結(jié)果示：CD56、Ki-67陽(yáng)性率達(dá)100%，TTF-1陽(yáng)性率52.5%(21/40)，NSE陽(yáng)性率50%(20/40)，Syn陽(yáng)性率40%(16/40)，AE1/AE3陽(yáng)性率30%(12/40)，CgA陽(yáng)性率22.5%(9/40)。

2.3 CT表現(xiàn)均為單發(fā)，形態(tài)為圓形或類圓形，病灶最大徑在2.0～6.3cm，平均(4.3±1.0) cm。中央型SCLC均為均質(zhì)實(shí)性腫塊，CT表現(xiàn)為肺門分葉狀腫塊或結(jié)節(jié)，病灶邊緣多可見(jiàn)淺分葉或波浪。增強(qiáng)掃描病灶以不均勻強(qiáng)化為主，靜脈期高于動(dòng)脈期，強(qiáng)化程度輕中度。內(nèi)部不規(guī)則壞死16例、可見(jiàn)擴(kuò)張血管14例，7例伴輕度阻塞性不張或炎癥。其中1例主動(dòng)脈受侵犯、7例上腔靜脈受侵犯、20例肺動(dòng)脈受侵犯。共7例由于腫塊較大，腫塊與肺門、縱膈的腫大淋巴結(jié)融合，臨近大血管被包繞而形成“冰凍縱膈”。7例段支氣管受累、9例主支氣管受累、20例葉支氣管受累。胸腔積液11例、胸膜增厚5例?？v膈及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例(3例左腎上腺轉(zhuǎn)移、3例胰腺尾部轉(zhuǎn)移、2例脾臟轉(zhuǎn)移。周圍型SCLC為不均質(zhì)實(shí)性腫塊，1例為肺炎樣改變、2例有空洞、2例可見(jiàn)鈣化。病灶均為單發(fā)結(jié)節(jié)，輪廓光整，邊緣清楚、無(wú)明顯毛刺，CT平掃表現(xiàn)為與肺組織相比的高密度影，平掃CT值在18～36HU，平均(26.3±6.6)HU。增強(qiáng)后1例中度強(qiáng)化(接近胸壁肌肉強(qiáng)化程度)、1例輕度強(qiáng)化，3例不均勻強(qiáng)化，表現(xiàn)為腫瘤邊緣明顯強(qiáng)化、中心無(wú)明顯強(qiáng)化(顯示包膜征)。3例下段支氣管受累、1例主支氣管受累。未見(jiàn)肺部阻塞性改變及鄰近器官組織的侵犯及轉(zhuǎn)移，見(jiàn)圖1-12。

3 討 論

小細(xì)胞肺癌與典型/不典型類癌、大細(xì)胞肺癌同屬肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于支氣管黏膜上的Kul chi tzky細(xì)胞[5]，小細(xì)胞肺癌在支氣管源性肺癌中所占比例約為20%[6]，其中90%～95%為中央型[7]，周圍型少見(jiàn)。

隨著病理免疫組化技術(shù)的進(jìn)步，小細(xì)胞肺癌檢出率有所提高。SCLC病理上可分為燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型及復(fù)合細(xì)胞型。有研究稱[8]，燕麥型多向黏膜下生長(zhǎng)，一般不累及黏膜表面，表現(xiàn)為單個(gè)支氣管被包繞而形成腔外腫塊，支氣管腔通暢但變形、狹窄；中間型多向支氣管壁深層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，易侵及黏膜表面，表現(xiàn)為管腔被包繞并腔內(nèi)結(jié)節(jié)或息肉狀物，支氣管鏡還可見(jiàn)“多支受累征象”[9]。復(fù)合型則同時(shí)具有以上兩種的特點(diǎn)。本研究對(duì)40 例SCLC患者進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，結(jié)果顯示SCLC多起源于主支氣管，以中央型較為多見(jiàn)，生長(zhǎng)迅速，腫塊邊緣多光滑，表現(xiàn)為以支氣管為中心的紡錘形腫塊，長(zhǎng)軸與支氣管長(zhǎng)軸走行一致，支氣管可因此受到壓迫而使支氣管狹窄、閉塞，引發(fā)肺炎、肺不張[10]。由于SCLC腫瘤細(xì)胞的侵襲性較強(qiáng)，患者癌組織發(fā)生多區(qū)域肺門縱隔淋巴結(jié)融合性彌漫性轉(zhuǎn)移，心房、肺動(dòng)脈、靜脈干、上腔靜脈等大血管被侵犯并包埋，呈“冰凍縱隔”的典型表現(xiàn)[11]。周圍型SCLC患者的支氣管下段分支多受累，一般無(wú)肺部阻塞性改變及鄰近器官組織的侵犯及轉(zhuǎn)移。此外，SCLC早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。

臨床多采取局部/全身化療方案進(jìn)行治療，僅小部分患者可采取手術(shù)治療。CT檢查的應(yīng)用可準(zhǔn)確評(píng)估SCLC患者病情，從而為患者制定針對(duì)性治療方案。例如，對(duì)于單純中央型或周圍型SCLC患者，明確其腫塊大小后可采取放療，之后酌情手術(shù)。對(duì)于肺葉受累型SCLC患者，放療時(shí)需適當(dāng)擴(kuò)大范圍[12]。對(duì)于胸膜轉(zhuǎn)移型、淋巴管擴(kuò)散型SCLC患者，臨床治療以針對(duì)原發(fā)腫瘤行對(duì)癥治療為主。對(duì)于肺炎型SCLC患者，放化療同時(shí)還需兼顧抗感染治療[13]。大量研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，對(duì)SCLC患者的轉(zhuǎn)移灶治療與否會(huì)使預(yù)后受到較大影響，予以預(yù)防性頭部放療可大幅降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，患者無(wú)病生存期及總生存期均可獲得延長(zhǎng)。

為進(jìn)一步提高SCLC的CT診斷準(zhǔn)確率，除需掌握其CT征象外，還需將中央型SCLC與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：①中央型NSCLC。年齡較SCLC者大，多為鱗癌，起源于支氣管黏膜，壁內(nèi)蔓延，向腔內(nèi)凸出，多發(fā)生阻塞性改變。②結(jié)節(jié)病。兩肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，可伴縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，病程長(zhǎng)，癥狀輕，50%左右患者激素治療有效。③縱隔淋巴瘤?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、貧血、消瘦及肝脾腫大等癥狀，平片特征性表現(xiàn)為縱隔淋巴瘤兩上縱隔呈波浪狀增寬，CT表現(xiàn)為中前縱隔內(nèi)彌漫性軟組織腫塊，心臟大血管移位明顯，肺內(nèi)少見(jiàn)浸潤(rùn)灶，腫大淋巴結(jié)對(duì)放、化療有較高敏感性。④類癌。類癌也起源于嗜銀細(xì)胞，但SCLC為高度惡性腫瘤，類癌則多為低、中度惡性，病情發(fā)展慢。瘤細(xì)胞成菊形團(tuán)、條索狀、彩帶樣、腺管樣排列，以中央型多見(jiàn)，為類圓形腫塊，較早出現(xiàn)阻塞性肺炎和肺不張，部分出現(xiàn)冰山征，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，較少出現(xiàn)肺門縱隔淋巴增大。⑤肺結(jié)核。表現(xiàn)與SCLC相似，若能在肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶周圍找到結(jié)核病灶，且抗結(jié)核治療有效，則可有效診斷。⑥肺孤立性纖維瘤。肺內(nèi)縱膈旁孤立性纖維瘤與縱膈間往往可見(jiàn)脂肪透亮間隙，與縱膈呈銳角相交，腫瘤大部分位于肺內(nèi)，與SCLC的鑒別較為容易。但當(dāng)肺孤立性纖維瘤得腫塊較大時(shí)，鑒別難度較大，需行CT后處理進(jìn)行薄層及三維重建，對(duì)被壓縮的肺組織邊緣、病變氣管、支氣管及周圍肺實(shí)質(zhì)改變進(jìn)行觀察，從而進(jìn)行定位診斷。

綜上所述，SCLC患者的螺旋CT檢查征象主要包括肺門區(qū)實(shí)性腫塊，伴肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期血行轉(zhuǎn)移，支氣管阻塞征象出現(xiàn)較晚，可據(jù)此提出診斷或疑診，確診仍須依靠病理活檢。

圖1-2 病理圖片，HE染色，細(xì)胞較小，出現(xiàn)擠壓變形且核漿比增大，可見(jiàn)棕黃色顆粒。圖3 CT表現(xiàn)肺門腫塊，包繞單支支氣管，支氣管壁破壞較輕，阻塞性改變少而輕；圖4 右下肺腫塊，縱膈窗及肺窗都顯示右下肺腫塊，邊緣較清晰，無(wú)明顯阻塞性炎癥及阻塞性肺不張。圖5 “多支受累征象”，阻塞性改變少而輕，阻塞性肺炎和肺不張呈多葉、多段分布的CT特點(diǎn)；圖6 與支氣管長(zhǎng)軸一致的茄形或紡錘形腫塊。圖7 廣泛的肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大且與原發(fā)病灶融合形成“冰凍縱膈”是中央型SCLC的另一個(gè)重要的CT特點(diǎn)；圖8 病灶內(nèi)部容壞死液化，伴擴(kuò)張腫瘤血管。圖9 左腎上腺轉(zhuǎn)移；圖10胰腺尾部轉(zhuǎn)移。圖11 脾臟轉(zhuǎn)移；圖12 周圍型SCLC。

[1]Romano L,Pinto A,Gag liardi N,et a1.Mu hi detectorrow CTe valuation of nont raumatic acute thoracic aortic synd r omes[J].Radio l Med,2007,112(1):1-20．

[2]童三龍,張凱,鄧宏亮,等.64排螺旋CT首過(guò)期灌注增強(qiáng)在肺癌診斷中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2016,14(3):62-64.

[3]孟威,潘長(zhǎng)青,肖勇,等.周圍型肺癌中鱗癌與腺癌的HRCT征象分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(8):1576-1578.

[4]侯志雄.多層螺旋CT低劑量掃描在監(jiān)測(cè)早期肺癌動(dòng)態(tài)進(jìn)展的應(yīng)用價(jià)值研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,7(4):620-622.

[5]Travis WD,Linnoi la RI,Tsokos MG,et a1．Neuroendocrinetumors of the lung with proposed c riteria for lar ge-cell neur oen-docr inecar cinom a:an ultr as t ruc tural, im munohis tochemi ca l,and flow cy tome trics tudy of 35 cases[J].Am J Surg Pathot, 1991,15(3):529-553.

[6]Quinn D,Gianlupi A,Broste S.The changing radiographic present at ion of br onchogeni c ca r c i noma with refer ence to cellty pes[J]. Chest,1996,110(7):1474-1479.

[7]Ro s a d o-d e-Christen son ML,Temp leton PA,Mo r a n CA.Bronchogeni c car cinoma： radiologic-pathoiogic correlatio n[J].RadioGraphics,1994,14(2):429-446.

[8]鄧美玉,姜晶.臨床較少見(jiàn)的小細(xì)胞肺癌誤診二例辨析[J].臨床誤診誤治,2010,23(8):747-748.

[9]K Kawaguchi，T Taniguchi，NU sami，K Yok oi. In tra pulmonar ysolit ary fibrous tumo r[J]. General Thor acic & Card iovascu lar Surgery,2011,59(59):61-64.

[10]努爾蘭,余瑩瑩,韓文廣,等.中央型肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌CT征象與血清腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系及聯(lián)合診斷的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,13(9):57-61.

[11]李四強(qiáng),劉伯英,韓紅滿,等.以副腫瘤性小腦變性為首發(fā)表現(xiàn)的小細(xì)胞肺癌[J].臨床誤診誤治,2010,23(5):468-469.

[12]鄭玉婷,李兆紅,楊曉梅,等.肺CT圖像和腫瘤M2型丙酮酸激酶對(duì)肺癌的診斷意義[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(13):61-62.

[13]B Geramizadeh，A Banani，A Moradi et al. Int rapulmonary soli tary fibrous tumor with br on chia li nvo lvemen t: a rare case repor tina child [J]. Jour na l of Pediatric Surgery,2010,45(1):249-251.

[14]譚澤兵,張子曙,王云華,等.多層螺旋CT灌注成像評(píng)價(jià)肺癌的血供特征[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,6(4):42-46.

[15]吳國(guó)明,林克雄.晚期非小細(xì)胞肺癌維持治療的研究進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(4):589-590,594.

(本文編輯: 劉龍平)

Clinical CT Pathological Characteristics and Signs of Small Cell Lung Cancer

HE Feng, CHEN Lin, GE Yu-xi,et al．, Department of Radiology, the Affiliated Hospital of Jiangnan University(the Fourth People's Hospital of W uxi), W uxi 214000, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo analyze the CT findings of 40 patients With small cell lung cancer and their relationship With pathology(SCLC), and to improve the diagnostic accuracy of the disease．MethodsRetrospective analysis was conducted on 40 pathologically confirmed patients in our hospital between April 2013 and April 2016． The CT findings were summarized．ResultsThere were 35 cases With central type SCLC, and CT showed hilar lobulated masses or nodules． Enhanced scan mainly showed inhomogeneous enhancement．There were 14 cases With internal irregular necrosis, 16 cases With dilated blood vessels, and 7 cases With m ild obstructive atelectasis or inflammation． There was mediastinal and pulmonary hilar lymph node metastasis in 21 cases and distant metastasis in 8 cases． Five cases had peripheral SCLC and the lesions were solitary nodules, Without obvious burr on edges． Plain scan CT value w as 18-36HU． Enhanced scan showed homogeneous enhancement in 2 cases of lesions and inhomogeneous enhancem ent in 3 cases．ConclusionRoutine HE staining of patients With SCLC showed that cells are smaller and were extruded and distorted, nuclear to cytoplasm ic ratio increases, and the positive rates of CD56 and Ki-67 reach 100%． Spiral CT findings include solid masses in the hilar region, With hilar and mediastinal lymph node metastasis, early hematogenous metastasis, and bronchial obstruction sign appearing later, which can be used to put forward diagnosis or suspected diagnosis． Confirmed diagnosis must rely on biopsy．

Small Cell Lung Cancer; Central Type; Peripheral Type; CT

R734.2;R445.3

A

10.3969/j.i s sn.1672-5131.2016.12.022

賀 鋒

2016-10-24