張紅麗，馮玉華，賈躍進(jìn)，陳燕清

(山西中醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院，太原 030619)

賈躍進(jìn)運(yùn)用逍遙散合酸棗仁湯加減治療失眠經(jīng)驗(yàn)舉隅?

張紅麗，馮玉華，賈躍進(jìn)，陳燕清

(山西中醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院，太原 030619)

國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)賈躍進(jìn)主任認(rèn)為“氣郁為百病之先”，現(xiàn)代人因?yàn)樯?、工作壓力的增大，情緒波動(dòng)較大，失眠的患者也日漸增多，很多病人在發(fā)病前有明確的不良事件刺激或者情緒變化，筆者將其治療失眠的案例收集加以整理分析，發(fā)現(xiàn)其在治療失眠病人時(shí)多從肝郁血虛論治，主方為逍遙散合酸棗仁湯，療效滿(mǎn)意。逍遙散為中醫(yī)經(jīng)典的解郁名方，具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)血之功效，主治肝郁血虛脾弱之證。酸棗仁湯為醫(yī)圣創(chuàng)制之經(jīng)方，具有養(yǎng)血安神、清熱除煩之功效。賈躍進(jìn)在主方的基礎(chǔ)上根據(jù)兼證加減化裁，若病程長(zhǎng)、久病入絡(luò)則加入行血活血之品;若肝郁化熱則加清熱除煩之品;若肝郁日久克伐脾胃、血虛腸燥，則加入健脾養(yǎng)血潤(rùn)腸之藥。

逍遙散;酸棗仁湯;肝郁血虛;失眠

失眠是臨床常見(jiàn)的病證之一，嚴(yán)重影響工作和學(xué)習(xí)。國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)賈躍進(jìn)主任醫(yī)師幼承庭訓(xùn)，懸壺濟(jì)世40載，學(xué)驗(yàn)俱豐，治病時(shí)尊朱丹溪“氣郁為百病之先”思想?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。［1］”五臟中，肝主疏泄條達(dá)，氣郁與肝的關(guān)系最為密切?，F(xiàn)代人因?yàn)樯睢⒐ぷ鲏毫Φ脑龃?，外界紛繁事物的滋擾，情緒波動(dòng)較大，失眠的病人也日漸增多，且很多病人在發(fā)病前均有明確的不良事件刺激或者情緒變化，所以賈躍進(jìn)在治療這類(lèi)病人時(shí)多從肝氣郁論治，結(jié)合臟腑氣血辨證，主方為逍遙散合酸棗仁湯。逍遙散出自于《太平惠民合劑局方》，為調(diào)和肝脾的常用方，主要由柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草、煨姜、薄荷配伍而成，臨床主要用于治療肝郁血虛脾弱之證，具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。酸棗仁湯為中醫(yī)經(jīng)典之安神名方，具有養(yǎng)血安神、清熱除煩之功效?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云:“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之。［2］”故臨床主要用于主治肝血不足引起的虛煩不眠證。筆者在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中，將賈躍進(jìn)治療失眠的案例收集加以分析，探討其用藥規(guī)律與學(xué)術(shù)思想。

1 肝郁血虛，血行不暢

案1:患者，男，38歲，2015年7月22日初診。主訴失眠8年加重8個(gè)月。自訴每晚需服安定3片可眠4～5 h，停藥則徹夜不眠，平素多慮，伴頭痛、神倦乏力、惡熱多汗、飲食尚可、二便正常、舌暗苔白、脈細(xì)。中醫(yī)診斷失眠，辨證屬肝郁血虛、血行不暢。處方:柴胡10 g，郁金15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，丹參15 g，炒棗仁30 g，茯苓30 g，川芎10 g，知母20 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，生麥芽30 g，5劑水煎服。二診癥狀緩解，繼服上方7劑。

按:“肝藏血，血舍魂”，“人臥則血?dú)w于肝”，肝郁生邪使血不能舍魂，血虛不能養(yǎng)心故致失眠。另外，“久病入絡(luò)”，血虛日久易致血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，故頑固性失眠多伴有血瘀。脈癥合參，本案中患者為肝郁血虛日久而致血行不暢，方用逍遙散合酸棗仁湯加減治療以疏肝解郁、養(yǎng)血行血、健脾安神。故以柴胡、郁金、川芎疏肝行氣以調(diào)肝。肝“體陰而用陽(yáng)”，體用需兼顧，助肝用的同時(shí)還應(yīng)當(dāng)養(yǎng)肝體，故以當(dāng)歸、白芍合酸棗仁湯補(bǔ)血柔肝以養(yǎng)肝體，以酸棗仁養(yǎng)血斂陰，茯苓健脾安神，知母清熱除煩，佐丹參以行血，遠(yuǎn)志、合歡皮安神定志，生麥芽調(diào)胃和中。本案以逍遙散合酸棗仁湯加減，共奏疏肝養(yǎng)血、行血安神之用，方證相合故有效。

2 肝郁化熱，脾弱血虛

案2:患者，女，42歲，2015年7月28日初診:主訴失眠9年加重6個(gè)月?，F(xiàn)入睡困難，睡前手腳熱、汗出、腦鳴、口苦，每晚睡2～3 h。伴乏力，煩躁易怒，多思善慮，大便3～4 d一行，小便正常，齒痕舌，苔白脈弦。中醫(yī)診斷失眠，辨證屬肝郁脾弱、血虛化熱。處方:柴胡15 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，丹皮15 g，炒梔子15 g，薄荷15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，知母25 g，炒棗仁30 g，百合15 g，炒萊菔子15 g，4劑水煎服。二診:每晚睡眠可至4～6 h，睡前全身發(fā)熱，伴汗出、納可、口干、乏力，小便正常，大便2～3 d一行，舌質(zhì)紅，齒痕舌，脈弦。上方加黃柏15 g、生地30 g、天竺黃15 g、遠(yuǎn)志15 g、陳皮15 g，4劑水煎服。三診諸癥緩解，繼服上方7劑。

按:《素問(wèn)·刺熱》“肝熱病者……多臥，身熱……手足躁，不得安臥。［3］”本案中患者情志不遂，肝郁氣滯，郁而化熱，熱擾心神而致不寐，睡前手腳熱、汗出、腦鳴、口苦皆由肝郁化熱所致，患者平素?zé)┰暌着?，多思善慮，以致肝郁化熱、脾虛氣滯，故大便2～3 d一行。再者脾虛氣血生化乏源，不能養(yǎng)心安神，亦為不寐的重要原因。本案以丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減治療，以疏肝解郁、清熱除煩、健脾養(yǎng)血。方中丹梔逍遙散為主方，該方是在逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子而成，因肝郁血虛日久則生熱化火，此時(shí)逍遙散已不足以平其火熱，故加丹皮以清血中之伏火，炒山梔善清三焦火熱并導(dǎo)熱下行［4］。加酸棗仁、知母養(yǎng)血安神除煩，百合清心安神，萊菔子行氣通便。二診仍有火熱之象，故加黃柏、生地、天竺黃、遠(yuǎn)志清熱養(yǎng)陰安神，陳皮助萊菔子行氣通便，全方共奏疏肝清熱、健脾養(yǎng)血之功，故取效甚捷。

3 肝脾不調(diào)，腑氣不通

患者，男，58歲，2013年1月4日初診:主訴失眠焦慮5年加重3個(gè)月?，F(xiàn)服阿普唑侖可睡2～3 h，不服則徹夜不眠。平素焦慮抑郁，伴胃脘脹滿(mǎn)不舒、便秘、納差、背冷、小便正常、苔白、脈沉，診斷失眠，辨證屬肝脾不調(diào)、腑氣不通。處方:柴胡15 g，香附15 g，當(dāng)歸30 g，白芍25 g，生白術(shù)30 g，茯苓25 g，枳實(shí)15 g，火麻仁15 g，厚樸15 g，陳皮15 g，炒棗仁15 g，炒萊菔子15 g，5劑水煎服。二診:服阿普唑侖可睡4～6 h，納少，不思飲食，乏力，大便不暢，小便正常，苔白脈沉。處方:上方加知母15 g、川芎15 g，5劑水煎服。三診:每晚可睡6 h左右，食可，大便暢，小便正常，繼服上方7劑。

按:本案患者平素焦慮抑郁，肝郁氣滯日久，肝氣橫逆，肝脾不調(diào)，腑氣不通則見(jiàn)納差、胃脘脹滿(mǎn)不舒和便秘?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰:“胃不和則臥不安。［3］”病程日久，生化無(wú)源，氣血不足則背冷。初診以逍遙散為主疏肝調(diào)脾?！叭松T病，皆生于郁”，方中香附乃解郁之要藥，另重用當(dāng)歸、白芍配伍炒棗仁、火麻仁養(yǎng)血潤(rùn)腸以通便，加入行氣之品厚樸、陳皮、萊菔子以助通腑。二診加川芎、知母以加強(qiáng)疏肝、除煩之用。

結(jié)語(yǔ):失眠屬于中醫(yī)“不寐”“不得眠”“不得臥”范疇。名老中醫(yī)賈躍進(jìn)擅長(zhǎng)“從肝論治”，對(duì)于臨床肝郁血虛證失眠患者，運(yùn)用逍遙散合酸棗仁湯加減效顯。另外他常于臨證時(shí)教導(dǎo)我們要“知犯何逆，隨證治之”。若病程較長(zhǎng)、癥狀頑固、“久病入絡(luò)”要考慮血瘀等病理因素，加入行血活血之品有助于提高療效。肝郁化火則加清熱除煩之品;肝郁日久?？朔テ⑽浮⑵⑻摎鉁?、血虛腸燥，常出現(xiàn)胃脘脹滿(mǎn)、便秘等癥，加入行氣通腑之品并重用養(yǎng)血潤(rùn)腸等藥物，藥證相投，多有效驗(yàn)。

［1］朱震亨.丹溪醫(yī)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:240.

［2］張仲景.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:108.

［3］黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2003:35.

［4］李曉輝，王雨波.丹梔逍遙散加味方治療失眠120例療效觀察［J］.四川中醫(yī)，2006，24(8):59.

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2016－06－16

山西省科技攻關(guān)項(xiàng)目(20140313008－4)－基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的酸棗仁湯方證相應(yīng)規(guī)律研究

張紅麗(1972－)，女，山西汾陽(yáng)人，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事方劑學(xué)的臨床與研究。