符真，張劍權，周帥

（海南省海口市人民醫(yī)院 肝膽外科，海南 ?？?570208）

膽道鏡經(jīng)皮肝穿刺膽道造瘺取石治療肝內(nèi)膽管結石42例臨床分析

符真，張劍權，周帥

（海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院 肝膽外科，海南 ?？?570208）

目的探討膽道鏡經(jīng)皮肝穿刺膽道造瘺取石治療肝內(nèi)膽管結石的價值。方法回顧性分析海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院2010年3月-2013年9月42例經(jīng)皮肝穿刺膽道造瘺膽道鏡取石（PTCSL）治療肝內(nèi)膽管結石的臨床資料。結果42例手術均取得成功。其中36例取凈結石，6例仍有少許殘余結石，結石取凈率85.7%。手術時間28～115 min，平均82 min；取石次數(shù)為1～5次，平均3次；術中出血量5～60 ml，平均18 ml；住院天數(shù)3～13 d，平均8 d。9例（21.4%）合并膽道感染，無膽汁性腹膜炎、膽瘺及死亡病例。平均隨訪12個月，結石復發(fā)率8例（1.9%）。結論PTCSL治療肝內(nèi)膽管結石有效、安全、易重復操作、出血少、術后疼痛輕、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、恢復快，在肝膽外科臨床上值得推廣應用。

經(jīng)皮肝穿刺膽道造瘺；肝內(nèi)膽管結石；膽道鏡

肝內(nèi)膽管結石是指原發(fā)于肝管匯合部以上的膽管內(nèi)結石，是我國常見的疾病之一，其病因病理復雜，病程長，手術難度大，并且根治困難、殘石率高[1]。結石殘留率及復發(fā)率高常引起黃疸、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥。肝內(nèi)膽管結石的手術原則是清除病灶，解除梗阻、通暢引流[2]。傳統(tǒng)治療方法根據(jù)結石部位行肝段或肝葉切除。但此法不適用于已行肝部分切除術后結石復發(fā)的患者或者廣泛肝內(nèi)膽管結石的患者以及拒絕肝切除的患者。且傳統(tǒng)方法治療肝膽管結石有很大的局限性和盲目性，術后留結石發(fā)生率高達30%～90%[3]。纖維膽道鏡技術的問世，為肝膽外科疾病手術治療提供了重要的補充和輔助手段，明顯降低了殘石率和再手術率[4]。膽道鏡是膽道疾病外科治療方法的一個飛躍。近年來在經(jīng)皮肝膽管引流術 （percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD）的基礎上，擴張瘺道，或經(jīng)術后留置T管，建立肝內(nèi)膽管與體外的直接通道后再用膽道鏡經(jīng)該通道達到碎石取石的目的。本院2010年1月-2014年6月對42例患者采用經(jīng)皮肝穿刺膽道造瘺膽道鏡取石（percutaneous transhepatic cholangioscopy lithotripsy，PTCSL）的方法治療肝內(nèi)膽管結石，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者。其中，男性29例，女性13例；年齡32～89歲，平均58歲；右肝膽管結石12例，左肝膽管結石20例，左右肝膽管結石10例，左右肝膽管合并膽總管結石6例。其術前均行B超、CT或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，其肝內(nèi)膽管擴張直徑均＞10 mm，無肝膽管腫瘤病變，無明顯肝局部纖維化及萎縮；凝血指標基本正常。

1.2 手術方法

經(jīng)擴張后的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流瘺道進行膽道鏡取石的治療方法稱為PTCSL，該方法由NIMURA[5]于1981年最先提出。其過程分為兩步，先通過PTCD形成皮膚至肝內(nèi)膽管的瘺道，再通過該瘺道置入電子膽道鏡進行碎石取石。

本組均采用局部麻醉下結合在B超引導下穿刺肝內(nèi)膽管并留置引流管。1周后才在全身麻醉下經(jīng)PTCD引流管置入超滑導絲，同時退出引流管，將外引流皮膚口擴大到6 mm，用8～16 F系列擴張器沿導絲推進肝內(nèi)膽管逐步擴大瘺道。將合適大小鞘管套于擴張器上置入肝內(nèi)膽管，退出擴張器，完成膽道造瘺。應用膽道鏡經(jīng)鞘管進入膽道尋找到結石后用網(wǎng)籃取出或液電碎石機碎石后取石。術中如發(fā)現(xiàn)有膽道狹窄者均可通過膽道鏡鏡身擴張后碎石取石，并于術后留置支撐引流管。最后結合鏡下觀察、B超或造影來判斷結石是否取凈。如果結石過多而一次性難以取凈者，可隔2～3 d再重復取石。

2 結果

42例PTCSL術均取得成功。28例直接取石，14例行液電碎石后取石。其中36例取凈結石，6例仍有少許殘余結石，結石取凈率為85.7%，7例發(fā)現(xiàn)有膽管狹窄而術中使用氣囊擴張治療。經(jīng)皮肝擴張瘺道直徑平均18 F，從PTCD到PTCSL時間為3～14 d，平均8 d。手術時間28～115 min，平均82 min；取石次數(shù)為1～5次，平均3次；術中出血量5～60 ml，平均 18 ml；住院天數(shù) 3～13 d，平均 8 d。9 例（21.4%）合并膽道感染，無膽汁性腹膜炎、膽瘺及死亡病例。平均隨訪12個月，結石復發(fā)率8例（1.9%）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結石原因目前不完全清楚，但主要與膽道感染、膽汁淤積、慢性炎癥及寄生蟲等因素有關。其主要病理特征是膽道感染、梗阻及肝實質(zhì)的破壞和增生?？梢鸺毙曰撔阅懝苎住⒛懺葱愿文撃[、膽道出血及膈下膿腫等并發(fā)癥。PTCSL治療肝內(nèi)膽管結石適用于：全身情況差并難以耐受開腹手術者；前1次手術導致生理解剖結構發(fā)生改變者如膽腸吻合術，胃空腸吻合術；復發(fā)的肝內(nèi)外膽管結石，再次手術困難或拒絕開腹手術者；肝內(nèi)膽管結石，并不愿行外科手術，影像學檢查有肝內(nèi)膽管擴張者。此術式禁用于大量腹水、有明顯出血傾向、肝內(nèi)膽管結石疑有癌變及無肝內(nèi)膽管擴張者。其主要并發(fā)癥是膽道出血、膽道感染、引流管脫位[6]。

此方法弊端為在置PTCD后需要額外的時間等待瘺道的擴張、穩(wěn)定及膽汁引流致患者這段時間內(nèi)的生活質(zhì)量下降。BONNEL等[7]過去研究的50例經(jīng)PTCSL聯(lián)合液電碎石治療的IHN患者中，盡管有100%的碎石率和最終92%的結石清除率，卻有高達22%的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率和8%的死亡率。在這項研究中，僅有輕微的并發(fā)癥，其對臨床無意義。綜合觀察其他研究[8-9]，可以證明PTCSL術比其他方式更安全，能更好地被患者接受。在治療操作過程中鞘管的置入有利于防止出血及引流管脫位。在進行穿刺、擴張及液電碎石時，不要盲目操作，以免損傷膽管壁。

總之，PTCSL術取石成功率高且并發(fā)癥低，該方法方無論是對首次肝內(nèi)膽管結石、多次膽道術后復發(fā)肝內(nèi)膽管結石或殘留肝內(nèi)膽管結石治療均有效、安全、易重復操作、出血少、術后疼痛輕、并發(fā)癥少、微創(chuàng)、恢復快，在肝膽外科臨床上值得推廣應用。

[1]魯嘉越,王堅.原發(fā)性肝內(nèi)膽管結石成因研究現(xiàn)狀[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(2):168-170.

[2]黃志強,劉永雄.肝內(nèi)膽管結石的外科治療(40年回顧)[J].中國實用外科雜志,1997(3):140-144.

[3]石景森,祿紹英.膽管外科微創(chuàng)技術的現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006(1):8-10.

[4]王占春,史光軍,王一,等.纖維膽道鏡在復雜肝內(nèi)膽管結石治療中的經(jīng)驗[J].中華普通外科雜志,2010(10):848-849.

[5]NIMURA Y.Percutaneous transhepatic cholangioscopy(PTCS)[J].StomachIntest,1981(16):681-689.

[6]任旭,唐秀芬,司麗娟,等.經(jīng)皮膽管鏡治療肝內(nèi)外膽管結石的探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004(2):13-16.

[7]BONNEL D H,LIGUORY C E,CORNUD F E,et al.Common bile ductand intrahepatic stones:results of transhepatic electrohydraulic litho-tripsy in 50 patients[J].Radiology,1991(180):345-348.

[8]LO C M,FAN S T.Percutaneous transhepatic choledochoscopic electro-hydraulic lithotripsy for common bile duct stones:experience in fourhigh-risk patients[J].Am J Gastroenterol,1991(86):840-842.

[9]JEONG E J,KANG D H,KIM D U,et al.Percutaneous transhepatic choledo-choscopic lithotomy as a rescue therapy for removal of bile duct stonesin Billroth II gastrectomy patients who are difficult to perform ERCP[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2009(21):1358-1362.

（張西倩 編輯）

R657.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.13.028

1005-8982（2017）13-0127-02

2016-11-10