劉明軍，宋莉，鄒海嘯

（1.南昌大學醫(yī)學院，江西 南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院口腔科，江西 南昌 330006）

綜述

牙周病非手術(shù)治療的研究進展*

劉明軍1，宋莉2，鄒海嘯2

（1.南昌大學醫(yī)學院，江西 南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院口腔科，江西 南昌 330006）

牙周非手術(shù)治療是牙周病治療的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的牙周非手術(shù)治療存在著一定的局限性。近年來，各種不同的治療策略被提出，目的是為改善牙周非手術(shù)治療的療效和減少某些重度牙周炎患者對牙周手術(shù)治療干預的需要。包括改良傳統(tǒng)牙周治療器械，輔助先進技術(shù)設(shè)備和改良傳統(tǒng)牙周治療方案等。該文就牙周病非手術(shù)治療的內(nèi)容及研究進展作一綜述。

牙周??；非手術(shù)治療；刮治；根面平整

牙周病是由細菌感染和宿主免疫反應兩者之間相互作用所引起的牙周支持組織的慢性感染性疾病。其致病機制為菌斑微生物及其產(chǎn)物長期作用于牙周支持組織，誘發(fā)機體的免疫應答反應，促使牙齦、牙周膜、牙骨質(zhì)及牙槽骨發(fā)生進行性的破壞，造成牙齦炎癥、牙周附著喪失、牙槽骨吸收和牙周袋形成，嚴重時會導致牙齒的松動，甚至脫落，是造成成人牙齒喪失的主要原因[1-2]。牙周病治療的關(guān)鍵在于去除定植于牙根面上的菌斑及細菌產(chǎn)物，清除病變的牙周組織，阻止疾病的進展，促進牙周組織再生[3]。牙周非手術(shù)治療控制茵斑是目前應用最廣、效果明顯的牙周病治療方法，是牙周序列治療的基礎(chǔ)。本文就牙周病非手術(shù)治療的內(nèi)容及研究進展作一綜述。

1 牙周基礎(chǔ)治療

牙周基礎(chǔ)治療是牙周序列治療的第一階段，是牙周病患者必需的基本治療，主要包括：①菌斑控制：個性化的口腔衛(wèi)生宣教及自我口腔保健技術(shù)的指導；②牙周機械治療（齦上潔治、齦下刮治及根面平整）；③牙合治療：咬合關(guān)系調(diào)整、松牙固定術(shù)等[1-2]。

1.1 齦上潔治術(shù)及拋光

齦上潔治術(shù)分為手工潔治和超聲潔治。無論是手工潔治還是超聲潔治，操作器械均會在牙面或根面上留下細小劃痕[4]，使得牙面或根面粗糙不光滑，導致菌斑和色素易在牙面上再沉積；有些牙面和根面煙斑、色素多，與牙面結(jié)合緊密，不易去除，潔治效率低。因此拋光是潔治術(shù)后必不可少的步驟，它能夠去除牙面或根面上細小的牙石碎屑、殘留菌斑和色素，使牙面或根面光潔，減少菌斑的再附著速度和程度。古林娟等[9]認為，超聲潔治能使釉質(zhì)表面形成凹陷性缺損、粗糙度增加，潔治術(shù)后應當拋光。目前，拋光方法主要有硅研磨頭拋光、橡皮杯拋光和噴砂拋光3種。ZANATTA等[5]發(fā)現(xiàn)，用橡皮杯和拋光膏對齦上潔治后的牙面和根面進行拋光，能夠減少菌斑和牙石在牙面和根面的再沉積。其他學者比較硅研磨頭和橡皮杯拋光的效果后發(fā)現(xiàn)，硅研磨頭具有高效、省時，避免飛濺污染，患者口感更佳等優(yōu)點[6-8]。古林娟等[9]認為噴砂潔治后不必再拋光。張永紅等[10]的研究也支持拋光措施可有效延緩菌斑和牙石的形成，但不同拋光措施的效果無明顯差異。

1.2 齦下刮治和根面平整術(shù)

齦下刮治和根面平整術(shù)（subgingival scaling and root planning，SRP）是指用齦下刮治器械去除位于牙周袋內(nèi)根面上的齦下牙石、菌斑、病變牙骨質(zhì)和袋內(nèi)壁肉芽組織，破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)，使根面光滑平整并具有生物相容性，藉以形成牙周組織的新附著，達到牙周的積極愈合[11]。目前常用的刮治方法有手工刮治和超聲齦下刮治，治療頻次可分為分區(qū)域刮治和全口一次性刮治。

目前臨床上多采用分區(qū)域刮治。但該方法治療周期較長，就診次數(shù)較多，對于依從性較差的患者來說，復診率不易保證。同時由于間隔時間長，牙周致病菌可能從未經(jīng)SRP的牙位移植到新完成SRP的牙位，導致牙周炎的復發(fā)[1-2]。因此部分學者支持全口一次性刮治療法。但全口一次性刮治具有對操作者要求高、操作時間長、部分患者接受度差、可能誘發(fā)菌血癥等缺點[1-2、11]。近年來的研究提示，兩種治療方法都能夠明顯改善牙周組織臨床指標，兩者并無差異[12-16]。因此牙周非手術(shù)治療方案的選擇需考慮患者的傾向、患者就診時間、治療過程中的實際情況、醫(yī)生的操作技能和治療的成本效益等因素。

傳統(tǒng)手工刮治在去除齦下牙石、菌斑、病變牙骨質(zhì)和袋內(nèi)壁肉芽組織等方面的作用已獲得廣泛認同。醫(yī)生使用該方法時具有良好的手感，牙根敏感的患者治療時較易耐受。但手工刮治操作時間長、就診次數(shù)多、醫(yī)生勞動強度較大易造成術(shù)者疲勞以及患者可能出現(xiàn)不適，如術(shù)中疼痛、術(shù)后敏感、腫脹等；同時手工刮治對操作者技術(shù)要求高、尤其是根分叉、不規(guī)則根面以及深牙周袋區(qū)域，全憑術(shù)者的指感檢查和刮除齦下牙石。缺乏經(jīng)驗者易因器械的選擇錯誤或使用不當導致軟組織損傷和根面平整效果欠佳[3、11、17-18]。齦下超聲器械通過改良操作尖的形態(tài)獲得更小的直徑和更長的工作長度，具備較多不同彎曲設(shè)計，更易進入手用刮治器械難以到達的深部區(qū)域，如根分叉區(qū)[11、17]。醫(yī)生使用超聲器械進行齦下刮治時，操作簡單、治療省力，可一次完成齦下刮治，治療過程中震顫小，因此更易被患者接受[1-3、17]。黃振等[3]認為，使用超聲器械在操作時間和患者舒適度方面優(yōu)于傳統(tǒng)手工器械。此外，超聲器械還具有沖洗作用，可輔助進行藥物治療。有學者比較手工刮治和超聲齦下刮治的療效后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)牙周指數(shù)與術(shù)前比較均有改善，但兩組間比較療效差異無統(tǒng)計學意義[17-18]。目前多提倡將超聲潔治與手工刮治相聯(lián)合，這樣既能提高工作效率，又可取得最佳的治療效果[11、17-18]。

2 藥物治療

口腔內(nèi)存在牙周器械難以到達的部位，刮治難以徹底，殘留的炎癥不易控制；侵入牙周組織的病原微生物，不能被單純的機械治療清除；口腔為有菌環(huán)境，不同部位可能存在牙周致病微生物，可以引起再感染。藥物治療可以作為潔治術(shù)和刮治術(shù)的補充[1-2]。臨床上某些侵襲性牙周炎患者、易復發(fā)的重癥或頑固性牙周炎患者對基礎(chǔ)治療反應不佳，藥物治療具有重要的輔助治療作用[19]。杜蔚蓮[20]和聶瑞等[21]發(fā)現(xiàn)，超聲齦下刮治同步藥物沖洗較傳統(tǒng)齦下刮治后沖洗器沖洗具有更優(yōu)的治療效果。SOEROSO等[22]的研究結(jié)果顯示，局部應用鹽酸米諾環(huán)素凝膠作為SRP的輔助治療，能有效的抑制牙周致病菌的再次定植和生長，提示該方法能夠降低慢性牙周炎復發(fā)的風險。此外，BORGES等[23]研究發(fā)現(xiàn)，輔助應用400 mg或者250 mg甲硝唑加上500 mg的阿莫西林每天3次，連續(xù)服用14 d，相對那些僅接受SRP治療的重度牙周炎患者能夠獲得更佳的臨床療效。

3 新治療設(shè)備和技術(shù)的開展

3.1 Vector牙周治療儀

Vector牙周治療儀與傳統(tǒng)超聲器械原理不同，操作器械的尖端只做平行于牙根表面的運動。去除菌斑、牙石時，工作尖不直接作用于牙石上，無震蕩或擊打運動，不存在對牙周硬組織和軟組織的損害，可提高患者的舒適度和滿意度，改善患者的依從性。此外，與傳統(tǒng)超聲及手用刮治器械相比，其具有促進牙周組織新附著的形成，拋光牙面，不會出現(xiàn)噴霧污染等優(yōu)勢[11，24]。

3.2 甘氨酸噴砂拋光技術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，以甘氨酸為主要原料的新型砂粉在去除齦下菌斑時，還可對根面進行拋光，具有省時、高效、安全、舒適及組織損傷小等優(yōu)點[25-26]。劉瑋健等[27]和趙亦兵等[28]發(fā)現(xiàn)，在牙周維護期，甘氨酸齦下噴砂可達到與齦下超聲刮治相同的臨床療效，且更舒適和省時。尹元正等[29]發(fā)現(xiàn)，甘氨酸齦下噴砂與傳統(tǒng)手工刮治對改善維護期牙周臨床指標均有一定效果，兩者療效無差異。此外，手工刮治結(jié)合甘氨酸噴砂治療種植體周圍黏膜炎比單純刮治的效果更好[30]。

3.3 牙周內(nèi)鏡

牙周內(nèi)鏡輔助應用于SRP中，可為術(shù)者提供牙周袋內(nèi)真實、直接和多方位的視覺影像，幫助術(shù)者在可視條件下對齦下牙石進行更徹底的清除。醫(yī)師在使用牙周內(nèi)鏡進行治療時，具有無需麻醉和切開牙齦翻瓣、降低麻醉風險和對組織的損傷、術(shù)后感染率低、縮短愈合時間、患者舒適感強等優(yōu)勢[31-33]。廖雁婷等[34]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡輔助SRP可取得顯著療效，對于深牙周袋的中遠期預后，尤其是單根牙更具優(yōu)勢，同時研究結(jié)果還提示，對深牙周袋利用內(nèi)鏡輔助進行SRP治療可能療效更佳，對減少單純性翻瓣刮治治療有積極意義。

3.4 激光

近年來研究表明，激光能去除菌斑、牙石、病變牙骨質(zhì)，減少出血，而且對牙根表面具有消毒、殺菌作用，可作為傳統(tǒng)牙周治療的輔助手段或者非手術(shù)治療的替代手段。在牙周治療中，常用的激光種類有半導體二極管激光、CO2激光、Nd：YAGL 激光、Er：YAGL 激光和 Er，Cr：YSGG 激光等[35-36]。葛琳華等[37]將Er，Cr：YSGG激光應用于慢性牙周炎的基礎(chǔ)治療中發(fā)現(xiàn)，激光組和手工器械組治療后，探診深度、臨床附著喪失等均有下降，但兩組間臨床指標的改善無差異。Er，Cr：YSGG激光與手工齦下刮治對牙周袋內(nèi)清創(chuàng)均有明顯的治療效果，但對深牙周袋而言，Er，Cr：YSGG激光具有作用持久，臨床效果優(yōu)于手工器械，治療疼痛明顯降低等優(yōu)勢，易于被患者接受，提高了牙周治療的依從性。Nd：YAG激光具有組織穿透力強，局部止血及止痛效果佳，殺菌效果好，能夠促進牙周組織再附著，保持術(shù)野清晰，減少患者的治療及術(shù)后疼痛，提高就診滿意率和依從性，使用便捷等特點[38-39]。KRANENDONK等[40]通過檢測Nd：YAG激光對6種牙周可疑致病菌的殺滅效果，發(fā)現(xiàn)照射時間不同，殺菌效果不一樣，當照射時間達到15s或更長時，樣本中檢測不到任何存活細菌。有研究發(fā)現(xiàn)，無論是Nd：YAG激光、齦下超聲刮治和手工SRP三者的單獨使用，還是激光輔助傳統(tǒng)SRP，在致病菌控制、探診深度減少以及附著水平的再獲得等方面均無差異[41]。

3.5 光動力抗菌療法

近些年來，光動力抗菌療法（antimicrobial photodynamic therapy，aPDT）逐漸被運用在牙周治療當中。在適宜波長下，低功率激光的光敏作用可有效殺滅多種病原微生物，具有療效確切、安全微創(chuàng)、痛苦輕微、不引起耐藥等優(yōu)點。UMBERTO[42]發(fā)現(xiàn)，將aPDT與傳統(tǒng)治療方法結(jié)合，種植體周圍炎的相關(guān)臨床指數(shù)能夠得到更多地改善。FAHIM[43]通過系統(tǒng)性的回顧研究認為，aPDT可作為傳統(tǒng)SRP治療侵襲性牙周炎的輔助治療。但其他學者認為aPDT在輔助SRP治療牙周炎時僅有短期療效，因此aPDT的有效性仍需要大樣本的隨機對照試驗來證實[44]。

4 結(jié)語

隨著牙周治療技術(shù)在不斷發(fā)展，牙周病的治療方案迎來多元化的時代。牙周非手術(shù)治療器械、藥物、高科技手段的不斷發(fā)展更新，為牙周病的治療打開新的視野，但其有效性仍需要大樣本的長期臨床研究來評估，規(guī)范化的牙周非手術(shù)治療依然是牙周病治療的基石。綜合分析研究牙周非手術(shù)治療中不同方法的特點和療效，可為牙周醫(yī)生不斷提高治療技能、改進治療方法、提升治療質(zhì)量，更好地治療疾病提供理論支持。

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Systemic review of non-surgical periodontal therapy in periodontal diseases*

Ming-jun Liu1,Li Song2,Hai-xiao Zou2
(1.Medical College of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China;2.Department of Stomatology,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China)

Non-surgical therapy is the fundamental strategy for periodontal diseases.Traditional nonsurgical therapies present certain limitation.Recently,different therapeutic strategies have been proposed to improve the outcome of non-surgical therapy,avoiding incidence of surgical interventions.Novel strategies include improved standard therapy,involvement of new technologies and equipments.This essay reviews recent progresses in nonsurgical treatments of periodontal diseases.

periodontitis;non-surgical therapy;scaling;root planning

R781.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.011

1005-8982（2017）24-0053-05

2017-03-13

國家自然科學基金（No：81502745）；江西省科技廳重點項目（No：2015BBG70074）

宋莉，E-mail：ndefy91009@ncu.edu.cn；Tel：0791-86301002

（王榮兵 編輯）