徐 敏詹珠蓮楊 路王清枝羅 夢周國平△

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1004-745X（2017）02-0246-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.019

【摘要】吞咽障礙是中風的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者康復，甚至可因窒息而危及生命。臨床主要采用營養(yǎng)支持、康復治療、外科手術(shù)等治療，療效均不確切。針刺治療中風后吞咽障礙方法多樣，但取穴不規(guī)范，療效也有待提高。筆者利用現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)與針刺的“阿是穴”理論、局部取穴的原則相結(jié)合，提出運用表面肌電圖指導針刺取穴治療中風后吞咽障礙，以期為針刺治療中風后吞咽障礙提供規(guī)范化的取穴治療方案，為針刺取穴提供一種新的方法。

【關(guān)鍵詞】中風 吞咽障礙 表面肌電圖 針刺 取穴方法

·證治探討·

運用表面肌電圖指導針刺取穴治療中風后吞咽障礙的機理探討*

徐 敏1詹珠蓮2楊 路2王清枝2羅 夢1周國平1△

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州510310）

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1004-745X（2017）02-0246-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.019

【摘要】吞咽障礙是中風的常見并發(fā)癥，嚴重影響患者康復，甚至可因窒息而危及生命。臨床主要采用營養(yǎng)支持、康復治療、外科手術(shù)等治療，療效均不確切。針刺治療中風后吞咽障礙方法多樣，但取穴不規(guī)范，療效也有待提高。筆者利用現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)與針刺的“阿是穴”理論、局部取穴的原則相結(jié)合，提出運用表面肌電圖指導針刺取穴治療中風后吞咽障礙，以期為針刺治療中風后吞咽障礙提供規(guī)范化的取穴治療方案，為針刺取穴提供一種新的方法。

【關(guān)鍵詞】中風 吞咽障礙 表面肌電圖 針刺 取穴方法

吞咽障礙是中風的常見并發(fā)癥，51%～73%［1］的中風患者會發(fā)生不同程度的吞咽障礙，其可引起營養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂、抑郁、肺炎等，嚴重影響患者康復，甚至可因窒息而危及生命［2］。有研究表明［3］，吞咽障礙可獨立影響中風患者的死亡率。因此，治療吞咽障礙對提高中風患者的生活自理能力、改善其生活質(zhì)量、縮短治療時間、減輕醫(yī)療費用、降低中風病患者的肺部感染率及死亡率有重要意義。目前，尚無藥物治療中風后吞咽障礙有效的證據(jù)［4］。臨床主要采用1）營養(yǎng)支持：靜脈營養(yǎng)支持、胃管鼻飼、胃造瘺或空腸造瘺等，但此法易致患者營養(yǎng)不良、水/電解質(zhì)紊亂等，且可致與吞咽相關(guān)肌群的廢用性萎縮。2）康復治療：包括吞咽康復訓練和吞咽治療儀等，此法需患者主動配合，且療效不很滿意。3）外科手術(shù)：如氣管或環(huán)咽肌切開術(shù)、喉部懸吊等，但外科手術(shù)患者痛苦，療效尚不確切。據(jù)近年來文獻報導，針刺治療本病以其操作簡便、費用低廉、副作用小等優(yōu)勢，受到越來越多國內(nèi)外學者的重視，而針灸治療中風后吞咽障礙已經(jīng)被循證醫(yī)學證實［5］，并且已經(jīng)明確寫入中風患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識中（2013版）［6］。針刺治療中風后吞咽障礙方法多樣，如體針［7］、頭針［8］、電針［9］、項針［10］、舌針［11］、穴位放血［12］等，但多數(shù)學者對穴位的選擇、針刺的方法極不一致，缺乏相對規(guī)范化、標準化的選穴治療方案，臨床療效也有待提高。因此，尋找一種客觀的、規(guī)范化的取穴方案，進一步提高臨床療效，是針刺治療本病亟待解決的問題。筆者利用現(xiàn)代技術(shù)—表面肌電圖（sEMG）與人體解剖學、針灸學的“阿是穴”理論、經(jīng)絡學說、局部取穴的原則相結(jié)合，提出運用表面肌電圖指導針刺取穴治療中風后吞咽障礙，經(jīng)臨床運用，取得了初步成效，現(xiàn)就這一新的取穴方法的機理進行探討。

1 運用表面肌電圖指導針刺取穴治療中風后吞咽障礙的西醫(yī)學理論依據(jù)

吞咽是指食物從口腔經(jīng)咽、食管輸送至胃的運動，是一系列由神經(jīng)、肌肉、化學、物理活動互相協(xié)調(diào)進行的復雜的反射活動。吞咽是相當復雜的過程，腦卒中后吞咽障礙所涉及的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和發(fā)生機制也相當復雜，現(xiàn)在的研究主要認為吞咽障礙的發(fā)生有以下五大機制［13］，1）大腦皮質(zhì)受損：不能調(diào)節(jié)吞咽的強度和持續(xù)時間，面部肌肉、咀嚼肌、舌肌無法協(xié)調(diào)性相互運動，出現(xiàn)吞咽的延遲。2）皮質(zhì)下行纖維受損：與吞咽相關(guān)的口腔、咽喉部肌肉的中樞性無力為患者的主要表現(xiàn)，有吞咽無力、飲水、吞咽食物出現(xiàn)嗆咳、發(fā)音費力等。3）延髓吞咽中樞受損：雙側(cè)延髓吞咽中樞受損，若其與周圍神經(jīng)中斷聯(lián)系，則出現(xiàn)咽肌麻痹無力，咽部運動失常。4）腦神經(jīng)受損：與吞咽相關(guān)的腦神經(jīng)受損后，則出現(xiàn)相關(guān)肌肉無力，而影響吞咽的進行。如三叉神經(jīng)運動核受損，則受其支配的下頜舌骨肌、二腹肌等口部肌肉出現(xiàn)麻痹，出現(xiàn)流涎、吞咽后口腔內(nèi)有食物殘留、食物咀嚼無力、食物易從患側(cè)口角流出等表現(xiàn)。5）錐體外系受損：可能致與吞咽相關(guān)的肌肉出現(xiàn)肌張力障礙，使吞咽動作不靈活、不協(xié)調(diào)，從而使吞咽階段的時間延長。

綜上所述，患者中風后，不管是腦或神經(jīng)結(jié)構(gòu)中的哪一個部位受損所致的吞咽功能障礙，其最終表現(xiàn)都在于與吞咽相關(guān)肌群的運動無力或者運動不協(xié)調(diào)。那么，提高患者吞咽相關(guān)肌群的力量，或是改善相關(guān)肌群的運動協(xié)調(diào)能力，則能改善患者的吞咽功能。研究表明，針刺可以改善肌肉的功能、恢復肌力，并促進吞咽相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)運動［14-15］，而且通過針刺的機械刺激，形成強化作用，將刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動，進入腦干，激活“延髓中樞模式發(fā)生器”，進一步實現(xiàn)反射性吞咽，使受損的反射弧重建，而達到改善吞咽功能的目的［16］。但是，想要運用針刺來提高患者吞咽相關(guān)肌群的力量，或是改善相關(guān)肌群的運動協(xié)調(diào)能力，則需要知道具體是哪塊肌群運動無力或運動協(xié)調(diào)性功能低下所致。

2 運用sEMG指導針刺取穴治療中風后吞咽障礙的具體操作方法

目前，臨床對于吞咽障礙的診斷主要是床旁評估［17-19］和儀器檢查［20-21］兩類，但不管是床旁評估，還是儀器檢查，都只能判斷患者是否存在吞咽功能障礙，或是了解吞咽過程中口、舌、咽、喉的運動情況［21］，卻不能準確的判斷出具體是哪塊肌肉的病變。而sEMG可以解決這一問題。sEMG是一種無創(chuàng)、簡便、價廉的體表肌肉功能檢查手段，在運動醫(yī)學及康復醫(yī)學的領(lǐng)域有著較為廣泛的應用，根據(jù)表面肌電信號，它可以很好的評估患者的肌肉功能、激活時間和肌肉協(xié)調(diào)性，直觀量化地表現(xiàn)出肌肉功能的變化情況。吞咽分為口腔期、食管期和咽期。有研究［22-23］表明，繼發(fā)于中風后吞咽障礙主要集中在口腔期和咽期，而這兩個時期參與的肌肉有：口輪匝肌、咬肌、頦下肌群（包括二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌?。┖蜕喙窍录∪海ㄐ毓巧喙羌　⒓谞钌喙羌?、肩胛舌骨?。?。目前，已有學者建立了一個與吞咽有關(guān)的4對表面肌肉的sEMG的正常值數(shù)據(jù)庫［24-25］，并指出應用sEMG技術(shù)可發(fā)現(xiàn)患者吞咽障礙是具體發(fā)生在哪塊肌肉［26］。

綜上所述，運用sEMG對中風后吞咽障礙患者進行檢測，可直觀地知道該患者具體是因為哪些肌肉的病變所導致的吞咽障礙，直接在病變的肌肉處選取穴位進行針刺，以改善肌肉的功能、恢復肌力、促進吞咽相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)運動、重建受損的吞咽反射弧，從而達到改善吞咽功能的目的。

2.1 肌肉選擇和表面電極放置的位置 吞咽表面肌電圖的表面電極放置的位置國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的標準，根據(jù)繼發(fā)于腦卒中后吞咽障礙所涉及的4對表面肌肉，故按國外學者Vaiman的電極片位置［26］：將地級片置于胸骨柄作為參考點；將記錄電極分別貼于患者咬?。E弓下緣，距耳垂3 cm左右）、口輪匝?。ㄗ旖巧舷戮墸㈩W下肌群（舌骨上方2 cm頸正中線兩側(cè)）、舌骨下肌群（舌骨下方2 cm頸正中線兩側(cè)）肌腹表面。為避免相鄰肌肉可能存在干擾，本檢測分兩次進行。第一次檢測：左口輪匝肌、右咬肌、左頦下肌群舌、右骨下肌群。休息10 min左右，進行第二次檢測：右口輪匝肌、左咬肌、右頦下肌群舌、左骨下肌群。

2.2 檢查方法 檢查環(huán)境安靜，室溫20～24℃，患者取端坐位，兩眼平視，暴露患者頸部以上皮膚，75%酒精擦拭需貼表面電極部位。連接好電極片后，選取標準程序進入，調(diào)整掃描速度至2 s/D，波幅高度至0.2 mV/D，囑患者在安靜情況下以最大力氣快速將15～20 mL純凈水一次性吞咽下去，若出現(xiàn)嗆咳不能順利完成吞咽動作，停止動作，安靜休息20～30 min后繼續(xù)檢查。（Vaiman等［24］通過研究生理性吞咽發(fā)現(xiàn)，20 mL左右液體的吞咽可以達到最大吞咽力度的效果），吞咽過程中屏幕上各通道圖形波幅趨于穩(wěn)定，抓取募集圖形，手動測量各組肌肉大力收縮時產(chǎn)生的募集電位的總時程（吞咽時程）和最大振幅高度。

2.3 取穴方法 患者治療前根據(jù)表面肌電圖所采集的8塊肌肉吞咽時的最大振幅和吞咽時程，與正常吞咽時表面肌電數(shù)據(jù)對比，量化的了解具體是那塊肌肉的損傷及損傷的嚴重程度，然后將十二經(jīng)脈、任督二脈上的腧穴與肌肉解剖位置相結(jié)合［27］，在損傷的肌肉處選取穴位。具體穴位如下。1）左側(cè)口輪匝?。旱貍}穴（左）、口禾髎穴（左）、承漿穴。右側(cè)口輪匝?。旱貍}穴（右）、口禾髎穴（右）、承漿穴。左側(cè)咬?。侯a車穴（左）、下關(guān)穴（左）。右側(cè)咬?。侯a車穴（右）、下關(guān)穴（右）。左側(cè)頦下肌群：天容穴（左）、夾廉泉穴（左）、廉泉穴。右側(cè)頦下肌群：天容穴（右）、夾廉泉穴（右）、廉泉穴。左側(cè)舌骨下肌群：人迎（左）、水突穴（左）。右側(cè)舌骨下肌群：人迎（右）、水突穴（右）。

3 運用表面肌電圖指導針刺取穴治療中風后吞咽障礙的中醫(yī)學理論依據(jù)

3.1 經(jīng)絡學說 根據(jù)經(jīng)絡學說的“經(jīng)絡所通，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的理論，中風后吞咽障礙的病癥在口唇、舌、咽喉，那么取口唇、頸咽部穴位，則可疏通經(jīng)絡，調(diào)暢氣機，從而達到改善臨床癥狀的目的。

3.2 “阿是穴”理論 “阿是穴”源于孫思邈的《備急千金要方》“有阿是之法，言人有病痛即令捏其上，若果當其處，不問孔穴，即得便快成（或）痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也”。即“阿是穴”的主要檢出方法是切（觸）診，包括“按”和“捏”，以“快”和“痛”為判定標準［28］，即“按其處，應在中而痛解”（按壓時疼痛，但按壓后疼痛緩解或消失，即痛顯或痛止現(xiàn)象）和“按之快然”（按壓時患者不感覺疼痛反而感覺舒服，即痛舒現(xiàn)象）兩種情形。但大多中風后患者會有軀體感覺障礙［29］，包括抑制性癥狀（主要是對痛覺、溫覺、觸覺等的減退或消失）和刺激性癥狀（包括感覺過敏、感覺過度、感覺異常等），所以，以“痛顯”或“痛舒”來判斷中風后吞咽障礙患者的“阿是穴”是難以實現(xiàn)的。而運用sEMG檢測出病變的肌肉，在病變的肌肉處選取經(jīng)穴，就相當于是選取了“阿是穴”，而這種“阿是穴”的選取方法，與醫(yī)者“按”“捏”患處和患者主觀的“痛顯”或“痛舒”感受相比，則更為客觀、規(guī)范。

4 所選穴位的中西醫(yī)學理論依據(jù)

本文提出的選穴方法中所選取的穴位，是在對大量的古今文獻進行研究的基礎上所篩選出來的，無論是在穴性、穴位的解剖上分析，還是穴位的現(xiàn)代研究，都是有堅實的理論基礎。

4.1 口輪匝肌 1）地倉穴。足陽明胃經(jīng)穴，是手足陽明經(jīng)、陽蹺脈交會穴?！肚Ы稹份d“地倉主口緩不收不能言”?！夺樉拇蟪伞贰暗貍}，主偏風口渦……飲水不收，水漿漏落……”。從解剖位置看，地倉穴淺層即是口輪匝肌，布有三叉神經(jīng)的頰支和眶下支。2）口禾髎穴。手陽明大腸經(jīng)穴，主治口渦，口噤；其位于上唇部，皮下即為口輪匝肌，淺層有上頜神經(jīng)的眶下神經(jīng)分支，深層有面神經(jīng)頰支。3）承漿穴。任脈的最后一個穴位，為足陽明、任脈兩條經(jīng)脈的交會穴。承漿穴名最早見于《甲乙經(jīng)》，取其所當位置的器官口唇能受納、存儲水谷、漿液，以及本穴所具有的功效能加強器官受納貯存水谷、漿液功能之意，故命名為承漿穴。針刺涉及到的局部組織有局部的皮膚、皮下組織、口輪匝肌、面神經(jīng)、頦神經(jīng)等。故針刺地倉、口禾髎、承漿可刺激局部口輪匝肌，使口腔期食物在口腔內(nèi)保持不滲漏，食物順利向后以觸發(fā)吞咽反射［30］。

4.2 咬肌 頰車穴、下關(guān)穴均為足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，有開關(guān)活絡、止痛消腫、清喉利咽、理氣化痰之功。從頰車穴和下關(guān)穴的局部解剖結(jié)構(gòu)來看，針刺它們，由淺及深可經(jīng)過以下幾個與吞咽相關(guān)的神經(jīng)及肌肉：皮膚，有三叉神經(jīng)第三支（下頜神經(jīng)）分布；皮下組織，內(nèi)有下頜神經(jīng)、舌神經(jīng)、面神經(jīng)顴眶支走行；腮腺，腮腺實質(zhì)內(nèi)有面神經(jīng)叢穿過；咬肌，受下頜神經(jīng)的分支支配。因此，針刺頰車穴、下關(guān)穴，可刺激咬肌、三叉神經(jīng)、舌神經(jīng)及面神經(jīng)，使咀嚼有力、協(xié)調(diào)，有利于吞咽。

4.3 頦下肌群 1）天容穴。手太陽小腸經(jīng)經(jīng)穴，是手太陽經(jīng)與手少陽經(jīng)的交會穴，位于頸外側(cè)部，當下頜角的后方，胸鎖乳突肌的前緣凹陷中，當頦下肌群中的二腹肌處，深層布有舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，刺之可清熱、利咽、散結(jié)。有資料表明針刺天容穴可使興奮經(jīng)神經(jīng)元綜合分析后形成沖動，傳至效應器引起反應，從而使大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束可以正常的調(diào)節(jié)［31］。2）三廉泉穴。廉泉穴，位于前正中線上，結(jié)喉上方，當舌骨體上緣中點處，《甲乙經(jīng)》“陰維、任脈之會穴”?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》指出可治“口噤，舌根急縮，下食難”，《針灸資生經(jīng)》“廉泉主舌下腫難言，舌縱涎出……上氣喘息，嘔沫，口噤，舌根急縮，下食難”，故自古以來廉泉穴都為治吞咽障礙之要穴。夾廉泉在廉泉旁開約0.8寸處，左右各一，乃治療吞咽障礙的經(jīng)驗用穴［32］。從解剖來看，三廉泉位于頦舌肌處，深層為舌根，有舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的分支。因此，針刺三廉泉，既可促進舌體血液循環(huán)，使舌肌得養(yǎng)而轉(zhuǎn)動靈活，又可刺激舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng)分支，使興奮傳入上神經(jīng)元，促使受損的上運動神經(jīng)元功能恢復，從而使吞咽功能得到改善［11］。

4.4 舌骨下肌群 1）人迎穴。屬足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，為足陽明、少陽交會穴，在頸部，喉結(jié)旁，當胸鎖乳突肌的前緣，頸總動脈搏動處。局部解剖布有頸皮神經(jīng)、面神經(jīng)頸支、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)，深層為咽縮肌?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》載人迎“治吐逆霍亂，胸滿喘鳴不得息，項氣悶腫，食不下”。人迎穴有調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，疏通多條經(jīng)脈氣血功能［33］，針刺人迎穴刺激到此穴附近的舌下神經(jīng)，可以達到治療因舌下神經(jīng)障礙而出現(xiàn)的吞咽障礙等疾?。?4］。2）水突穴：足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，位于咽喉之要戶，深層布有舌骨肌，針刺水突穴，可開咽利喉，疏通經(jīng)氣，調(diào)理脾胃，治療咽喉腫痛，吞咽困難。

5 結(jié) 語

隨著中醫(yī)藥日益國際化以及現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，越來越多的現(xiàn)代技術(shù)已融入到中醫(yī)藥的治療過程中，并已取得了很好的效果，如智能罐療儀和灸療儀、溫熱直流藥物導入儀、經(jīng)絡檢測儀等儀器都是現(xiàn)代科技與中醫(yī)藥結(jié)合的產(chǎn)物。本文系首次提出運用sEMG指導針刺取穴，在針刺取穴的方法上是一種新的嘗試，還需大量的臨床試驗來證實其有效性及實用性，但根據(jù)其原理，該種取穴方法，不僅可以運用于中風后吞咽障礙，還可運用于中風后的其他與肌肉相關(guān)的并發(fā)癥，如足下垂、四肢痙攣等，甚至可以用于其他與肌肉相關(guān)病癥的取穴，如重癥肌無力、腰肌勞損、腓腸肌痙攣等，這種取穴方法可以避免以往靠醫(yī)者臨床經(jīng)驗和患者感受選穴的主觀性，使針刺取穴更具針對性，更加客觀、規(guī)范，既能夠提高臨床療效，又可提高針刺的可信度。

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The Mechanism of Using Surface Electromyography to Guide the Acupuncture Treatment of Dysphagiaafter Stroke

XU Min，ZHAN Zhulian，YANG Lu，et al. Hunan University of Chinese Medicine，College of acupuncture and massage，Hunan，Changsha 410007 China

dysphagia is a common complication of stroke，which can seriously affect the recovery of patients，and even endanger life due to suffocation.At present，there is no evidence of effective drug therapy for dysphagia after stroke.Clinical use of nutritional support，rehabilitation therapy，surgery and other treatment，but the effect is not exact.Acupuncture treatment of dysphagia after stroke is varied，but the points are not standardized，and the effect also needs to be improved.Basic the technology of modern medicine，the theory of“ashi”points，and the principle of local points，the author propose that using surface electromyography to guide the Acupuncture treatment of dysphagia after stroke.The aim is to provide a standardized Acupuncture method for the treatment of dysphagia after stroke，and provide a new method for the treatment of acupuncture points.

Stroke；Dysphagia；Surface electromyography；Acupuncture；Point selection method

2016-10-15）

廣東省科技廳項目（2013A032500014）

△通信作者（電子郵箱：doctorzgp@sina.com）