裴國元，熊 海

·全科醫(yī)生知識窗 ·

動態(tài)血壓監(jiān)測規(guī)范化探討

裴國元*，熊 海

國內(nèi)外指南均在積極建議，對可疑高血壓患者，如有條件最好行動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)進(jìn)一步明確，故ABPM指標(biāo)的客觀性與準(zhǔn)確性尤為重要。但我國目前ABPM操作人員缺乏統(tǒng)一性，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為突出，因此本文在參考國內(nèi)外ABPM相關(guān)指南基礎(chǔ)上，結(jié)合四川大學(xué)華西第四醫(yī)院ABPM團(tuán)隊的工作經(jīng)驗對ABPM的規(guī)范化操作進(jìn)行介紹，以期為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)ABPM操作人員提供參考。

高血壓；動態(tài)血壓監(jiān)測

PEI G Y,XIONG H.Standard operation of ambulatory blood pressure monitoring[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：2040-2042.

我國越來越多的社區(qū)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)，但絕大多數(shù)醫(yī)院的ABPM操作人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，其中很多人員都是經(jīng)驗性地給患者佩戴動態(tài)血壓計。我國于2015年頒布了《動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識》[1]，對ABPM的應(yīng)用與適應(yīng)證做了一些介紹，但對于操作人員的規(guī)范化要求及患者在佩戴動態(tài)血壓計時的知曉情況并未詳細(xì)講解，有可能造成ABPM報告不是十分真實準(zhǔn)確及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的報告具有較大差異性，這給臨床醫(yī)生診斷和治療疾病帶來一定的困惑和干擾。本文通過參考近幾年國內(nèi)外ABPM相關(guān)指南[1-7]，并結(jié)合四川大學(xué)華西第四醫(yī)院ABPM團(tuán)隊的工作經(jīng)驗對ABPM的規(guī)范化操作進(jìn)行介紹，以期為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)ABPM操作人員提供參考。

1 動態(tài)血壓計的選擇及要求

1.1 建議操作人員選擇示波法上臂式袖帶動態(tài)血壓計。我國2015年頒布的《動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識》指出，以高血壓并發(fā)癥為研究目標(biāo)的前瞻性臨床研究證據(jù)大多來自使用示波法上臂式袖帶動態(tài)血壓計[1]，因此，在得到相應(yīng)的臨床研究證據(jù)之前，其他類型的動態(tài)血壓計不推薦使用。1.2 建議操作人員使用國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的動態(tài)血壓計，如歐洲高血壓學(xué)會認(rèn)證通過的示波法上臂式袖帶動態(tài)血壓計品牌型號有Custo-medcusto screen300、Custo-med custo screen400、Microlife WatchBP O3(3MZ0)、Microlife WatchBP O3(3MZ1)、Spacelabs 90227 On Trak、Suntech Medical OSCAR 2等[2]。登陸血壓計驗證網(wǎng)站(http://www.dableducational.org/)可了解不同國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證通過的動態(tài)血壓計，動態(tài)血壓計需定期校準(zhǔn)(一般每2年校準(zhǔn)1次)[3]。

2 動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義

2.1 可評估降壓藥物24 h療效。研究表明僅根據(jù)診室收縮壓/舒張壓是否<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)判斷血壓達(dá)標(biāo)情況，高血壓的控制率不到50%，但如果采用24 h平均收縮壓/舒張壓<130/80 mm Hg為判斷達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，高血壓控制率上升到80%[8-9]。故采用ABPM可以避免對患者進(jìn)行過度治療，不僅可以節(jié)省費用及減少降壓藥物服用種類，還可以減少降壓藥物帶來的不良反應(yīng)以及避免過度血壓下降所帶來的潛在風(fēng)險。

2.2 可提供個體在日常生活環(huán)境中的血壓狀況，用于診斷高血壓，了解血壓的晝夜節(jié)律情況，特別是篩選出夜間非杓型血壓。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：24 h平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mm Hg，白晝平均收縮壓/舒張壓≥135/85 mm Hg或睡眠平均收縮壓/舒張壓≥120/70 mm Hg[1,4]。

2.3 可以識別白大衣性高血壓(white coat hypertension，WCH)和 經(jīng)治療/未治療的隱匿性高血壓(masked hypertension，MH)，使患者得到恰當(dāng)合理的診治。

2.4 可監(jiān)測24 h內(nèi)血壓波動情況或者過度降低現(xiàn)象，用于指導(dǎo)患者降壓治療方案(如選擇長效型降壓藥)及疾病鑒別診斷(如低血壓)。

2.5 與診室血壓監(jiān)測相比，ABPM是一個更強(qiáng)的心血管疾病發(fā)病和死亡的預(yù)測因子[4]。

3 動態(tài)血壓監(jiān)測對象的選擇

3.1 診室或家庭血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血壓升高，懷疑高血壓者，血壓平均值在1、2級高血壓范圍內(nèi)，即收縮壓/舒張壓為140～179/90～109 mm Hg[1]。

3.2 確診高血壓并已接受降壓藥物治療，若≥2種降壓藥物足量治療，血壓仍未達(dá)標(biāo)或者血壓波動大者[1]。

3.3 確診高血壓并已接受降壓藥物治療，若血壓已達(dá)標(biāo)，即多次測量的診室平均收縮壓/舒張壓<140/90 mm Hg，仍發(fā)生了心腦血管并發(fā)癥(如腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全等)或新出現(xiàn)了靶器官損害(如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性腦梗死等)，或靶器官損害進(jìn)行性加重者[1]。

3.4 未服用降壓藥物，診室收縮壓/舒張壓<140/90 mm Hg，但家庭收縮壓/舒張壓≥135/85 mm Hg；診室或家庭收縮壓/舒張壓為120～139/80～89 mm Hg，但出現(xiàn)了靶器官損害(如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性腦梗死等)，而并無糖尿病、血脂異常、吸煙等其他心血管危險因素者[1]，即懷疑MH者。MH診斷標(biāo)準(zhǔn)為：診室收縮壓/舒張壓<140/90 mm Hg、但24 h平均收縮壓/舒張壓>130/80 mm Hg和/或白晝平均收縮壓/舒張壓>135/85 mm Hg和/或睡眠平均收縮壓/舒張壓>120/70 mm Hg，或家庭收縮壓/舒張壓>135/85 mm Hg[4]。

3.5 可疑WCH者，包括：(1)未經(jīng)治療的WCH者。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：未經(jīng)治療的診室收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg，但24 h平均收縮壓/舒張壓<130/80 mm Hg，并且白晝平均收縮壓/舒張壓<135/85 mm Hg、睡眠平均收縮壓/舒張壓<120/70 mm Hg或家庭平均收縮壓/舒張壓<135/85 mm Hg[4]。(2)經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的白大衣效應(yīng)者。(3)經(jīng)過治療而歸因于白大衣效應(yīng)的假性難治性高血壓者。

4 袖帶佩戴

《2011年中國血壓測量指南》指出，動態(tài)血壓袖帶佩戴方法同診室血壓測量時的佩戴方法，操作人員應(yīng)根據(jù)患者上臂臂圍選擇大小合適的袖帶，袖帶寬度為臂圍的46%時誤差最小[7]。目前認(rèn)為，袖帶氣囊至少應(yīng)覆蓋80%的上臂周徑[7]。對上臂過于粗壯的肥胖者，在沒有合適的袖帶選用時，可將袖帶置于前臂上部，感應(yīng)橈動脈搏動測量血壓。此時應(yīng)當(dāng)特別注意測量血壓時前臂的位置與心臟同高。另外，如有條件，也可給肥胖患者的上臂佩戴錐形袖帶完成ABPM[4]。

5 監(jiān)測手臂的選擇

操作人員應(yīng)先測量患者診室血壓，測量雙側(cè)上臂血壓。如果兩側(cè)上臂血壓相差≥10 mm Hg，應(yīng)選擇血壓高的一側(cè)上臂進(jìn)行ABPM；如果兩側(cè)差異<10 mm Hg，則選擇非優(yōu)勢臂進(jìn)行監(jiān)測[1,5-6]。

6 據(jù)檢查目的調(diào)整監(jiān)測日期

國內(nèi)外相關(guān)指南都已經(jīng)詳細(xì)論述動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證，其中有一條是評價服用降壓藥后治療效果(尤其是首次服用降壓藥或新增加降壓藥)[1,3-4]，根據(jù)本ABPM團(tuán)隊的經(jīng)驗，建議患者服用降壓藥物至少1周待血藥濃度平穩(wěn)后再行ABPM；如果想了解患者未服用降壓藥情況下真實的血壓狀況，建議在密切觀察下停藥5個t1/2以后再行ABPM[7]。

7 操作人員對患者的告知與囑托

7.1 患者在佩戴動態(tài)血壓計前，操作人員需告知其該儀器的工作原理，這有助于患者與儀器相互配合，減少患者的擔(dān)憂和害怕。

7.2 囑患者避免讓袖帶與動態(tài)血壓計間的連接管之間相互打結(jié)，如發(fā)現(xiàn)袖帶位置移位、松脫或連接管位置移位(未在肘窩中間)請患者家屬協(xié)助將其及時糾正[3,7]。

7.3 當(dāng)袖帶開始加壓充氣時，囑患者將戴有袖帶的上臂緊貼身體，袖帶與心臟處于同一水平，身體保持靜止?fàn)顟B(tài)(停止正在進(jìn)行的活動)并停止講話，自然呼吸狀態(tài)下持續(xù)約數(shù)十秒至1 min，待袖帶放氣變松后方可正常活動[3-4,6]。

7.4 囑患者在佩戴動態(tài)血壓計期間，進(jìn)行規(guī)律如常的生活而不是安靜臥床休息1 d，但避免過度勞累、劇烈體育鍛煉及參加具有競技性的文娛活動[3-4,6]。另外在監(jiān)測期間，囑患者不要進(jìn)行如駕駛汽車、騎自行車及淋浴等行為，因為這些行為可造成當(dāng)袖帶加壓時患者無法及時做好測量血壓規(guī)范化動作，影響血壓數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。佩戴袖帶的上肢于監(jiān)測當(dāng)日避免行輸液或者抽血化驗等有創(chuàng)操作及避免提重物[4,7]。

7.5 當(dāng)血壓未測到時(如血壓過高)，袖帶需再次加壓充氣重新測量血壓，告知患者這是常見的情況，請其不要認(rèn)為是機(jī)器有問題，做好測量血壓時的動作即可[3]。

7.6 囑患者手指不要長時間觸碰動態(tài)血壓計的開關(guān)按鈕以避免關(guān)閉儀器(儀器品牌不一樣，開關(guān)按鈕設(shè)置可有差別)，夜間可將儀器放置床旁或枕邊以避免身體不小心觸碰開關(guān)按鈕。

7.7 如患者自覺佩戴袖帶的上臂疼痛不適或者腫脹難忍，可參考以下情況：(1)立即取下袖帶，如發(fā)現(xiàn)上述不適由于袖帶佩戴過緊或者擠壓皮膚所致，可重新佩戴袖帶，繼續(xù)觀察及監(jiān)測。(2)如出汗過多所致(如夏天行ABPM)，建議在測量間隔取下袖帶，擦拭汗水，休息數(shù)分鐘后重新佩戴袖帶，盡量在清涼地帶如?；顒印?3)如出現(xiàn)上臂明顯腫脹、皮膚破損、膚色改變或者新發(fā)皮疹等情況，可電話詢問操作者具體情況，如情況嚴(yán)重或者無法聯(lián)系到操作者時可自行終止監(jiān)測，待至醫(yī)院后與操作者當(dāng)面溝通。

7.8 操作人員制作日記卡(包括三餐時間、服藥時間、起床與上床睡覺時間、吸煙時間、大小便與血壓測量同時發(fā)生時間、出現(xiàn)不適癥狀時間及夜間睡眠質(zhì)量好壞等)并用患者最熟悉的語言向其詳細(xì)講解，囑患者做好日記卡的記錄工作[4]。

7.9 告知患者佩戴袖帶可能對夜間休息有一定的影響，囑其不必驚慌或者煩躁，盡量安靜休息，夜間避免頻繁起床活動[4]，夜間如有特殊活動如大小便或因煩躁起身活動需在日記卡上記錄，夜間睡眠質(zhì)量好壞情況需第2天向操作者說明或者在日記卡上記錄。

7.10 如操作人員覺得方便最好將聯(lián)系方式告知患者，當(dāng)其有疑問時可咨詢操作人員以更好地完成本次檢查[3]。

8 驗證動態(tài)血壓計是否正常工作

當(dāng)操作人員給患者佩戴好動態(tài)血壓計后，操作人員應(yīng)手動測量血壓2次，以測試血壓計是否正常工作。監(jiān)測結(jié)束后，在卸下血壓計之前，最好再手動測量血壓2次，確認(rèn)血壓計正常工作[1]。

9 監(jiān)測方案的評價

9.1 確定白天(清醒)及夜間(睡眠)時間段 我國2015年《動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識》及《2014年歐洲高血壓學(xué)會動態(tài)血壓監(jiān)測實踐指南》指出，白天與夜間最好以動態(tài)血壓監(jiān)測日記卡所記錄的起床與上床睡覺時間為準(zhǔn)[1,4]。如果未記錄日常活動信息或者欲去掉白天與夜間時間段間的過渡時間，操作人員可以自行定義狹窄時間段(如白天08:00～20:00或09:00～21:00，夜間23:00～05:00或01:00～06:00)。另外我國2015年《動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識》指出，新疆、西藏等西部省區(qū)應(yīng)按照北京時間順延2 h，白天可定義為10:00～22:00，夜間可定義為01:00～07:00[1]。所以操作者可根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況自行設(shè)定白天與夜間時間段。無論是按照那種方式，目的都是使每個時間段的血壓測量值具有統(tǒng)一性，避免白天與夜間時間段之間出現(xiàn)混雜。

9.2 合格方案標(biāo)準(zhǔn) 我國2015年《動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識》及《2014年歐洲高血壓學(xué)會動態(tài)血壓實踐指南》指出，一個合適的監(jiān)測方案，應(yīng)盡可能確保監(jiān)測時間>24 h，而且每小時都有1個以上血壓讀數(shù)[1,4]。通常白天每20 min測量1次；晚上睡眠期間每30 min測量1次。一般來講，如果有效讀數(shù)在設(shè)定讀數(shù)的70%以上，計算白天血壓的讀數(shù)20個以上，計算夜間血壓的讀數(shù)7個以上，可以看做有效監(jiān)測。如不滿足上述條件，則應(yīng)重復(fù)進(jìn)行監(jiān)測。《2011年澳大利亞動態(tài)血壓共識聲明》指出，當(dāng)有效讀數(shù)在設(shè)定讀數(shù)的85%以上時為有效監(jiān)測[3]。

9.3 有些血壓讀數(shù)因可信度較差，分析時應(yīng)該舍棄。一般采用下述舍棄標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓>260 mm Hg或<70mm Hg；舒張壓>150 mm Hg或<40 mm Hg；脈壓>150 mm Hg或<20 mm Hg[7]。

10 其他注意事項

10.1 操作人員分析結(jié)果時需考慮監(jiān)測期間的不適感及夜間被干擾程度對結(jié)果的影響[3]，如果其對夜間血壓監(jiān)測影響明顯，建議重復(fù)檢查[6]。

10.2 對于醫(yī)生而言，多久建議患者復(fù)查ABPM目前沒有絕對標(biāo)準(zhǔn)，這是由多種因素決定并取決于患者的臨床情況，需考慮患者患心血管疾病風(fēng)險的高低以及是否已達(dá)到目標(biāo)血壓等因素[3]。為了提高某些疾病的診斷率及了解血壓達(dá)標(biāo)情況，《2014年歐洲高血壓學(xué)會動態(tài)血壓實踐指南》建議如有以下情況應(yīng)在更短時間內(nèi)(3～6個月或者更短)復(fù)查ABPM：(1)懷疑WCH或MH；(2)懷疑夜間高血壓；(3)高危險因素患者的隨訪，尤其是在尋找最佳降壓治療方案時[4]。

10.3 有以下情況者最好不要行ABPM：(1)有意識障礙或者精神行為異常無法配合者。(2)理解能力差，無法遵從上述告知及囑托情況者。(3)病情處于急性期(如急性心力衰竭或者呼吸道感染伴有劇烈咳嗽等)，祛除急性因素后血壓變化大者(可待病情穩(wěn)定后再安排ABPM)。

綜上所述，本文提出了ABPM規(guī)范化操作建議，期望能使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)ABPM操作人員在實際工作中更具統(tǒng)一性，使ABPM指標(biāo)更客觀與準(zhǔn)確，使ABPM報告更具參考價值。

作者貢獻(xiàn)：裴國元、熊海進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、中英文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；裴國元進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理，并撰寫論文。

本文無利益沖突。

[1]王繼光，吳兆蘇，孫寧玲，等.動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識[J].中華高血壓雜志，2015,23(8)：727-730. WANG J G,WU Z S，SUN N L,et al.Chinese experts′ consensus on clinical application of ambulatory blood pressure monitoring[J].Chin J Hypertension,2015,23(8)：727-730.

[2]O′BRIEN E,ATKINS N,STERGIOU G,et al.European Society of Hypertension International Protocol revision 2010 for the validation of blood pressure measuring devices in adults[J].Blood Press Monit,2010,15(1):23-38.DOI: 10.1097/MBP.0b013e3283360e98.

[3]HEAD G A,MCGRATH B P,MIHAILIDOU A S,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in Australia: 2011 consensus position statement[J].Hypertens,2012,30(2): 253-266.DOI: 10.1097/HJH.0b013e32834de621.

[4]PARATI G,STERGIOU G,O′BRIEN E,et al.European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring[J].J Hypertens,2014,32(7):1359-1366.DOI: 10.1097/HJH.00000 00000000221.

[5]O′BRIEN E,ASMAR R,BEILIN L,et al.European Society of Hypertension recommendations for conventional,ambulatory and home blood pressure measurement[J].J Hypertens,2003,21(5):821-848.DOI: 10.1097/01.hjh.0000059016.82022.ca.

[6]National Heart Foundation and High Blood Pressure Research Council of Australia Ambulatory Blood Pressure Monitoring Consensus Committee.Ambulatory blood pressure monitoring[J].Aust Fam Physician，2011,40(11)：877-880.

[7]王文，張維忠，孫寧玲，等.中國血壓測量指南[J].中華高血壓雜志，2011,19(12)：1101-1115. WANG W,ZHANG W Z,SUN N L,et al.Guideline of Chinese blood pressure measurement[J].Chin J Hypertension,2011,19(12)：1101-1115.

[8]DE LA SIERRA A,REDON J,BANEGAS J R,et al.Prevalence and factors associated with circadian blood pressure patterns in hypertensive patients[J].Hypertension,2009,53(3):466-472.DOI: 10.1161/HYPER -TENSIONAHA.108.124008.

[9]BANEGAS J R,SEGURA J,SOBRINO J,et al.Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting[J].Hypertension,2007,49(1):62-68.DOI:10.1161/01.HYP.0000250557.63490.55.

(本文編輯：崔沙沙)

Standard Operation of Ambulatory Blood Pressure Monitoring

PEIGuo-yuan*,XIONGHai

DepartmentofGeriatrics,No.4WestChinaTeachingHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China*Correspondingauthor:PEIGuo-yuan,Attendingphysician;E-mail：2624978859@qq.com

Many guidelines at home and abroad actively recommend that the suspected hypertension should be arranged for ambulatory blood pressure monitoring(ABPM).So the objectivity and accuracy of the ABPM are of particular importance.However,currently in China,the performing of ABPM operators,especially those in grassroots medical institutions,lacks standardization.Based on the guidelines related to ABPM at home and abroad and the experience of ABPM operators in No.4 West China Teaching Hospital,Sichuan University,we made an exhaustive introduction of the standard operation of ABPM,with the hopes of providing a reference for ABPM operators in grassroots medical institutions.

Hypertension;Ambulatory blood pressure monitoring

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.026 裴國元，熊海.動態(tài)血壓監(jiān)測規(guī)范化探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(16)：2040-2042.[www.chinagp.net]

2016-12-10；

2017-03-16)

610041四川省成都市，四川大學(xué)華西第四醫(yī)院老年科

*通信作者：裴國元，主治醫(yī)師；E-mail：2624978859@qq.com