申麗君，孫 剛

·熱點關(guān)注·

基于SEGUE量表的醫(yī)生醫(yī)患溝通技能評價研究

申麗君1，孫 剛2*

目的 了解醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能，探討問診流程中的薄弱環(huán)節(jié)并提出相應(yīng)對策。方法 于2016年4—5月在廣州市某三級甲等醫(yī)院選取就診患者320例進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)資料、醫(yī)患溝通基本問題、醫(yī)患溝通技能評價量表(SEGUE量表)3部分，其中SEGUE量表包括準備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診5個維度共25個條目。同期在該院選取就診患者31例進行訪談，整理并分析醫(yī)患溝通過程中普遍存在的問題,以為研究的討論和建議部分提供補充說明。結(jié)果 共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷311份，問卷有效回收率為97.2%?；颊叩腟EGUE量表平均評分為(15.5±5.2)分，準備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診維度的平均評分分別為(2.8±1.3)、(6.5±2.2)、(2.6±1.2)、(2.4±1.3)、(1.3±0.8)分，得分率分別為56.6%(176/311)、64.5%(201/311)、64.8%(202/311)、60.0%(187/311)、64.0%(199/311)。不同文化程度患者總量表及信息給予、理解患者維度評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；準備階段、信息收集、結(jié)束問診維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對溝通感到非常滿意、滿意、一般、不滿意的患者例數(shù)分別為9例(2.9%)、104例(33.4%)、166例(53.4%)、32例(10.3%)。不同溝通滿意度患者在禮貌稱呼、詢問問診理由、介紹問診和查體過程、建立個人信任關(guān)系、保護隱私、系統(tǒng)詢問社會/心理因素、討論既往治療經(jīng)過、疾病對生活的影響、健康的生活方式、避免強硬方式或誘導(dǎo)性方式提問、留有說話時間和機會、醫(yī)生用心傾聽說話、核實所獲得信息、解釋診斷性操作的理論依據(jù)、告訴患者目前身體情況、鼓勵患者提問和核實自己的理解、根據(jù)患者理解力進行適當調(diào)整、認同患者的付出或取得的成就、保持尊重語氣、表達關(guān)心/關(guān)注、詢問患者是否有其他問題討論、進一步說明下一步診治方案22個條目的得分率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在講訴對健康問題的看法、系統(tǒng)詢問生理/物理因素、體察患者暗示并配合3個條目的得分率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，禮貌稱呼、建立個人信任關(guān)系、避免強硬方式或誘導(dǎo)性方式提問、醫(yī)生用心傾聽說話、保持尊重語氣是患者溝通滿意度的影響因素(P<0.05)。結(jié)論 患者對醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能評分偏低，尤其是準備階段、理解患者2個維度，學(xué)歷較高患者對醫(yī)生溝通技能要求較高。接診過程中，禮貌稱呼、建立個人信任關(guān)系、避免強硬方式或誘導(dǎo)性方式提問、醫(yī)生用心傾聽說話、保持尊重語氣是患者溝通滿意度的影響因素。

醫(yī)生病人關(guān)系；衛(wèi)生信息交流；醫(yī)患溝通技能評價量表

申麗君，孫剛.基于SEGUE量表的醫(yī)生醫(yī)患溝通技能評價研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(16)：1998-2002.[www.chinagp.net]

SHEN L J，SUN G.Assessment of physician-patient communication skills in practicing physicians by SEGUE Framework[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1998-2002.

鐘南山院士曾指出，在中華醫(yī)學(xué)會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因為醫(yī)患之間缺乏溝通引起的[1]?？梢?，醫(yī)患溝通對于密切醫(yī)患關(guān)系、促進患者康復(fù)、減少醫(yī)療糾紛具有非常重要的意義。我國自20世紀90年代開始意識到醫(yī)患溝通的重要性，進而大量開展相關(guān)領(lǐng)域的研究，目前已相當成熟。本研究旨在從患者角度出發(fā)，采用評價效果較好的醫(yī)患溝通技能評價量表(SEGUE量表)[2]，對醫(yī)生問診過程中的醫(yī)患溝通技能進行量化分析。為克服既往調(diào)查問卷的籠統(tǒng)性與不完整性，本研究將調(diào)查結(jié)果與深入訪談資料相結(jié)合，進而提出相應(yīng)對策和建議，以改善醫(yī)患溝通、促進醫(yī)療活動的有效開展。

1 對象與方法

1.1 問卷調(diào)查 于2016年4—5月在廣州市某三級甲等醫(yī)院選取就診患者320例，均具有良好認知且自愿配合調(diào)查，排除伴有精神疾患或存在溝通障礙的患者。由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的調(diào)查員，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對患者進行“面對面”調(diào)查，共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷311份，問卷有效回收率為97.2%。

問卷內(nèi)容包括：(1)人口學(xué)資料，如性別、年齡、文化程度、月收入、有無醫(yī)療保險、戶籍等。(2)醫(yī)患溝通基本問題，如醫(yī)患溝通滿意度、影響溝通的原因。(3)SEGUE量表，包括醫(yī)患溝通內(nèi)容和醫(yī)患溝通技巧2部分，具有完整性與邏輯性，條目與問診流程基本一致，適合患者填寫，目前已經(jīng)成為北美溝通技能培訓(xùn)和評價最常用的工具標準。量表包括準備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診5個維度共25個條目，各條目回答“是”計1分，回答“否”計0分，得分率=回答“是”的例數(shù)/總例數(shù)。量表總分為25分，以≥23分為優(yōu)，以20～22分為良，以15～19分為及格，以<15分為不及格。經(jīng)研究證實，SEGUE量表基于標準化項的Cronbach′s α系數(shù)為0.831，量表內(nèi)部一致性信度較高；因子分析顯示，KMO=0.823，因子載荷矩陣獲得5個公因子，與量表維度數(shù)相符，量表結(jié)構(gòu)效度較高，適合我國醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能評價[2]。

1.2 訪談 于2016年4—5月在廣州市某三級甲等醫(yī)院選取具有良好認知且自愿配合調(diào)查的就診患者31例于候診大廳、醫(yī)院長廊進行訪談。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員，采用統(tǒng)一的訪談提綱對患者進行訪問，訪問內(nèi)容包括基本信息、就診時間、醫(yī)患溝通存在問題及建議等，并及時做好訪談記錄與小結(jié)。整理并分析醫(yī)患溝通過程中普遍存在的問題,以為研究的討論和建議部分提供補充說明。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口學(xué)資料 311例患者中，男135例(43.4%)，女176例(56.6%)；年齡≤25歲117例(37.6%)，26～40歲110例(35.4%)，41～55歲64例(20.5%)，56～70歲17例(5.5%)，≥71歲3例(1.0%)；文化程度為初中及以下39例(12.5%)，高中(中專/中職/職高)65例(20.9%)，大專37例(11.9%)，本科及以上170例(54.7%)；月收入≤1 500元30例(9.6%)，1 501～3 000元104例(33.4%)，3 001～5 000元96例(30.9%)，≥5 001元81例(26.1%)；有醫(yī)療保險276例(88.7%)，無醫(yī)療保險35例(11.3%)；本市戶籍83例(26.7%)，非本市戶籍228例(73.3%)。

2.2 患者的SEGUE量表評分 患者的SEGUE量表評分為3～25分，平均評分為(15.5±5.2)分，其中131例(42.1%)患者評分不及格。準備階段、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診維度的平均評分分別為(2.8±1.3)、(6.5±2.2)、(2.6±1.2)、(2.4±1.3)、(1.3±0.8)分。各條目得分率見表1。

2.3 不同文化程度患者SEGUE量表評分比較 不同文化程度患者總量表及信息給予、理解患者維度評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；準備階段、信息收集、結(jié)束問診維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

訪談中，1例患者(女，28歲，碩士，經(jīng)濟條件較好)表示：“現(xiàn)在看病是患者要第一時間主動問，而不是醫(yī)生第一時間反饋，并且感覺公立醫(yī)院都是高高在上的，不關(guān)注患者心理，還是私營醫(yī)院溝通態(tài)度好，還是希望醫(yī)生在提高技術(shù)的同時，多掌握一些與患者溝通的技巧，讓患者感受到來自醫(yī)生的關(guān)心”。2.4 患者的醫(yī)患溝通滿意度及影響溝通的原因 311例患者中，對溝通感到非常滿意、滿意、一般、不滿意的例數(shù)分別為9例(2.9%)、104例(33.4%)、166例(53.4%)、32 例(10.3%)。在影響溝通的原因中，(1)醫(yī)務(wù)人員方面：44.7%(139/311)認為醫(yī)生工作任務(wù)繁忙，沒有時間和精力；22.2%(69/311)認為醫(yī)生缺乏溝通技巧，不會和患者有效溝通；16.7%(52/311)認為醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好，沒有熱情和耐心；2.3%(7/311)認為醫(yī)生醫(yī)學(xué)專業(yè)知識欠缺，臨床水平低；12.5%(39/311)認為醫(yī)生重要性認識不足，看病是醫(yī)務(wù)人員的事；1.6%(5/311)認為是其他原因。(2)患者方面：39.9%(124/311)認為患者對醫(yī)療知識不了解；9.6%(92/311)認為患者不理解、不信任醫(yī)務(wù)人員；225.4%(79/311)認為患者溝通欲望不強，將就診過程全部交給醫(yī)務(wù)人員；2.6%(8/311)認為患者文化層次相對較低；2.3%(7/311)認為是其他原因。

表1 SEGUE量表各條目得分率(n=311)

注：SEGUE量表=醫(yī)患溝通技能評價量表

2.5 SEGUE量表各條目對患者溝通滿意度的影響

2.5.1 不同溝通滿意度患者SEGUE量表各維度得分率比較 不同溝通滿意度患者在禮貌稱呼、詢問問診理由、介紹問診和查體過程、建立個人信任關(guān)系、保護隱私、系統(tǒng)詢問社會/心理因素、討論既往治療經(jīng)過、疾病對生活的影響、健康的生活方式、避免強硬方式或誘導(dǎo)性方式提問、留有說話時間和機會、醫(yī)生用心傾聽說話、核實所獲得信息、解釋診斷性操作的理論依據(jù)、告訴患者目前身體情況、鼓勵患者提問和核實自己的理解、根據(jù)患者理解力進行適當調(diào)整、認同患者的付出或取得的成就、保持尊重語氣、表達關(guān)心/關(guān)注、詢問患者是否有其他問題討論、進一步說明下一步診治方案22個條目的得分率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在講訴對健康問題的看法、系統(tǒng)詢問生理/物理因素、體察患者暗示并配合3個條目的得分率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.5.2 SEGUE量表各條目對患者溝通滿意度影響的有序多分類Logistic回歸分析 以患者溝通滿意度為因變量(賦值情況：非常滿意=1，滿意=2，一般=3，不滿意=4)，以表3中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的條目評分為自變量(以實際值納入)，進行有序多分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，禮貌稱呼、建立個人信任關(guān)系、避免強硬方式或誘導(dǎo)性方式提問、醫(yī)生用心傾聽說話、保持尊重語氣是患者溝通滿意度的影響因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

根據(jù)本研究結(jié)果，從整體上看，目前的醫(yī)學(xué)模式尚未完全轉(zhuǎn)變，不能真正做到從患者角度出發(fā)。文化程度較高患者對醫(yī)生醫(yī)患溝通技能的評分更低，表明學(xué)歷較高的患者對醫(yī)生的溝通技能要求更高。納入患者的總量表評分偏低，平均評分為(15.5±5.2)分，按照量表的評價標準僅過及格線。造成這一結(jié)果的原因有很多，22.2%的患者認為醫(yī)生本身掌握的溝通技能欠缺，不能做到有效溝通，該結(jié)果與2008年的調(diào)查結(jié)果(35%)相比有所下降[3]；44.7%的患者認為醫(yī)生工作任務(wù)繁忙，沒有時間和精力，這是問診數(shù)量與質(zhì)量之間的矛盾，涉及制度改革。但近年來開展的分級診療和首診制度、全科醫(yī)師培訓(xùn)制度等熱點政策的試點工作，均有利于減輕大醫(yī)院的工作負荷。故在溝通時間有進一步保障的前提下，溝通質(zhì)量顯得越發(fā)重要，這也是適應(yīng)當前社會的需求。

表4 SEGUE量表各條目對患者溝通滿意度影響的有序多分類Logistic回歸分析

Table 4 Multinomial and ordinal Logistic regression analysis of the 5 items in SEGUE Framework associated for the level of patient satisfaction with physician-patient communication skills

自變量bSEWaldχ2值OR(95%CI)P值禮貌稱呼0.7410.2866.7062.098(1.197,3.673)0.010建立個人信任關(guān)系1.0740.3598.9712.927(1.449,5.912)0.003避免強硬方式或誘導(dǎo)性方式提問0.7940.3096.5862.212(1.207,4.059)0.010醫(yī)生用心傾聽說話1.2350.35112.3903.438(1.728,6.835)<0.001保持尊重語氣0.7400.3524.4212.096(1.051,4.183)0.035

表2 不同文化程度患者SEGUE量表評分比較分)

注：與初中及以下比較，aP<0.05；與高中比較，bP<0.05

表3 不同溝通滿意度患者SEGUE量表各條目得分率比較〔n(%)〕

從量表各維度看，準備階段和理解患者2個維度的得分率較低，這也是對患者主觀滿意度影響較大的2個維度，反映出醫(yī)生在這兩方面的不重視和溝通技巧的欠缺。準備階段作為問診工作的起始階段，完成情況決定了患者的第一印象，準備階段的有效開展有利于為之后的問診工作打下堅實的基礎(chǔ)。而目前大多數(shù)醫(yī)生在問診過程中單槍直入，未做好充分準備工作，從患者角度來看，容易使其認為醫(yī)生在理解患者方面做得不夠好，未給予其足夠的尊重和認同。這仍舊符合以疾病為中心的問診模式，不重視疾病以外的因素。信息收集階段反映的是問診過程是否細致、全面，對疾病的判斷、治療效果起直接作用。從本研究數(shù)據(jù)可以看出，該階段現(xiàn)存問題在于醫(yī)生只關(guān)注病因的收集，忽視了患者心理因素對疾病的影響。信息給予和理解患者階段是最能體現(xiàn)“以患者為中心”的2個維度，本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)醫(yī)生不能在第一時間將信息反饋給患者，需要患者主動詢問，但由于醫(yī)學(xué)信息的不對稱，患者也不知道如何詢問，信息傳輸出現(xiàn)斷層。此外，患者可能會記不住醫(yī)生提供的信息，或是不能理解信息的全部內(nèi)容，這就阻礙了患者遵從醫(yī)生的建議和醫(yī)囑。醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)生的職責不能只關(guān)心疾病，還應(yīng)該讓患者感受到來自醫(yī)生的理解與關(guān)心，核實患者對自己病情的理解，從而提高治療效果。

從量表各條目看，經(jīng)有序多分類Logistic回歸分析之后，禮貌稱呼、建立個人信任關(guān)系、避免強硬方式或誘導(dǎo)性方式提問、醫(yī)生用心傾聽說話、保持尊重語氣是患者溝通滿意度的影響因素，為改善醫(yī)患溝通問題，應(yīng)重點培訓(xùn)醫(yī)生該5個方面。其中禮貌稱呼與建立個人信任關(guān)系的得分率均<50.0%，建立個人信任關(guān)系的得分率最低，僅為19.9%。這與目前醫(yī)患信任度普遍偏低的現(xiàn)狀相符，表明醫(yī)患信任度問題較為嚴峻、值得重視，同時也間接反映出可以從培訓(xùn)醫(yī)生溝通技能入手提高醫(yī)患雙方的信任度。此外，還有5個條目的得分率<50%，包括系統(tǒng)詢問社會/心理因素、疾病對生活的影響、健康的生活方式、鼓勵患者提問和核實自己的理解、認同患者的付出或取得的成就。這些薄弱環(huán)節(jié)體現(xiàn)出以患者為中心的醫(yī)患溝通還有所欠缺，管理者應(yīng)加強重視，有針對性地提高醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能水平，從而改善患者溝通滿意度。

綜上所述，建議醫(yī)患溝通技能的掌握要從醫(yī)學(xué)生開始培養(yǎng)，借鑒其他國家的溝通技能培訓(xùn)，把與患者溝通當作一門學(xué)問[4]，建立從本科教育至繼續(xù)教育一體化的醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)體系，改善醫(yī)患溝通技能總分偏低的現(xiàn)狀。因患者是直接受用對象，故應(yīng)重視患者評價的作用[5]，采用真實患者與模擬患者相結(jié)合，專家評價、自我評價與患者評價相結(jié)合的方式建立考核體系[6]。借鑒國外的醫(yī)患溝通技能考核工具，定期了解醫(yī)生掌握溝通技能情況，并注重針對其薄弱環(huán)節(jié)進行培訓(xùn)。為發(fā)揮培訓(xùn)和考核體系的最大效果，需設(shè)立獎懲機制，激勵醫(yī)務(wù)人員在問診過程中掌握并運用溝通技能，引起醫(yī)生對醫(yī)患溝通的重視，增強主觀能動性。

人文醫(yī)師，溝通為本。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)千百年傳承下來的望、聞、問、切的中醫(yī)診療模式體現(xiàn)出溝通在醫(yī)學(xué)中的重要作用，因此在引進西醫(yī)醫(yī)學(xué)技術(shù)的同時，不能將中醫(yī)的精華部分拋棄[7]。應(yīng)重視我國醫(yī)生對醫(yī)患溝通技能的掌握，建立完善的培訓(xùn)體系，保證醫(yī)患雙方溝通的有效性。

作者貢獻：申麗君進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校；孫剛進行研究的實施與可行性分析、論文的中英文修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Assessment of Physician-patient Communication Skills in Practicing Physicians by SEGUE Framework

SHENLi-jun1,SUNGang2*

1.InstituteforHospitalManagementofTsinghuaUniversity,Shenzhen518055,China2.DepartmentofHealthManagement,SchoolofHealthServicesManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China*Correspondingauthor:SUNGang,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:sunhoney163@163.com

Objective To investigate the status of physician-patient communication skills in practicing physicians,and put forward the corresponding countermeasures based on the deficiencies identified during the medical encounter.Methods Between April and May 2016,from a tertiary grade A hospital in Guangzhou,320 selected visitors were surveyed by a questionnaire covering the demographic data,basic problems in physician-patient communication,and SEGUE Framework(25 items are covered in 5 dimensions of Set the stage,Elicit information,Give information,Understand the patient′s perspective,and End the encounter),and other selected 31 visitors were interviewed about the common problems in physician-patient communication,and the organized and analyzed results of interviewing were considered as the additional explanations for the discussion and recommendations of the study.Results The 97.2%(311/320) of the 320 visitors who

the questionnaire survey and completed it effectively were selected as the final participants for the survey.The average scores for SEGUE Framework,5 dimensions of Set the stage,Elicit information,Give information,Understand the patient′s perspective,and End the encounter respectively were(15.5±5.2),(2.8±1.3),(6.5±2.2),(2.6±1.2),(2.4±1.3) and(1.3±0.8).The scoring rate for 5 dimensions of Set the stage,Elicit information,Give information,Understand the patient′s perspective,and End the encounter respectively were 56.6%(176/311), 64.5%(201/311), 64.8%(202/311), 60.0%(187/311),and 64.0%(199/311).Educational attainment was significantly associated with the scores of SEGUE Framework,and dimensions of Give information,Understand the patient′s perspective(P<0.05),but not with the scores of dimensions of Set the stage,Elicit information,and End the encounter(P>0.05).The physician-patient communication was assessed as very satisfied in 2.9%(9/311),satisfied in 33.4%(104/311),fair in 53.4%(166/311) and unsatisfied in 10.3%(32/311).The level of satisfaction with physician-patient communication was obviously associated with the items of "Greet pt appropriately","Establish reason for visit","Outline agenda for visit","Make a personal connection during visit","Maintain pt′s privacy","Explore physical/emotional factors","Discuss antecedent treatments","Discuss how health problem affects pt′s life","Discuss lifestyle issues/prevention strategies","Avoid directive/leading questions","Give pt opportunity/time to talk","Listen.Give pt undivided attention","Check/clarify information","Explain rationale for diagnostic procedures","Teach pt about his/her own body & situation","Encourage pt to ask questions","Adapt to pt′s level of understanding","Acknowledge pt′s accomplishments/progress/challenges","Maintain a respectful tone","Express caring,concern,empathy","Ask if there is anything else pt would like to discuss","Rview next steps with pt"(P<0.05),but not associated with items of "Elicit pt′s view of health problem and/or progress","Explore physical/physiological factors","Discuss the importance of pt′s role in treatment/prevention"(P>0.05).Multinomial and ordinal Logistic regression analysis found that,greetmg patient appropriately,making a personal connection during visit,avoiding directive/leading questions,listening and giving patient undivided attention,maintaining a respectful tone were the factors associated with the level of patient satisfaction with physician-patient communication skills in practicing physicians(P<0.05).Conclusion The scores of SEGUE Framework,especially those of the dimensions of Set the stage and Understand the patient′s perspective,assessed by the patients are low.Educational attainment is positively correlated with the requirements for physician-patient communication skills.During the medial encounter,greeting patient appropriately,making a personal connection during visit,avoiding directive/leading questions,listening and giving patient undivided attention,maintaining a respectful tone are the factors associated with the level of patient satisfaction with physician-patient communication skills in practicing physicians.

Physician-patient relations;Health communication;SEGUE Framework

廣東省自然科學(xué)基金項目(2016A030313722)；廣東省哲學(xué)社會科學(xué)“十二五”規(guī)劃2015年度項目(GD15CGL13)；湖北省高校人文社會科學(xué)重點研究基地“中醫(yī)藥發(fā)展研究中心”重點項目(ZX2015D04)；國家社科基金項目(16BGL184)；南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院資助項目(WG2016016)；2016年度大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目(201612121094、201612121250)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.019

2017-01-27；

2017-04-21)

1.518055 廣東省深圳市，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院

2.510515 廣東省廣州市，南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院衛(wèi)生管理系

*通信作者：孫剛，副教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：sunhoney163@163.com