黃亞龍

·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

腰硬聯(lián)合麻醉在無痛分娩中的應(yīng)用效果及對(duì)妊娠結(jié)局的影響

黃亞龍

目的 觀察比較腰硬聯(lián)合在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法 選取自2015年1-5月于我院住院分娩的產(chǎn)婦200例作為研究對(duì)象，按不同治療方法將其分2組，對(duì)照組(100例)，觀察組(100例)。其中觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)照組行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛措施。觀察比較2組產(chǎn)婦不同時(shí)期的分娩疼痛程度、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、縮宮素使用率、產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分、滿意度。結(jié)果 對(duì)照組產(chǎn)婦不同時(shí)期的分娩疼痛評(píng)分明顯高于觀察組(P<0.05)。對(duì)照組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間明顯慢于觀察組(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦的縮宮素使用率和術(shù)后出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程無明顯差異(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組新生兒Apgar評(píng)分差異不顯著(P>0.05)。此外，觀察組產(chǎn)婦的自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P>0.05)。對(duì)照組產(chǎn)婦的滿意評(píng)分明顯低于觀察組(P<0.05)；此外觀察組產(chǎn)婦的滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛起效快、效果佳，可以顯著提高自然分娩率和產(chǎn)婦滿意度，安全有效，因此可以在臨床工作中推廣應(yīng)用。

腰硬聯(lián)合麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；妊娠結(jié)局

分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩時(shí)經(jīng)歷的劇烈疼痛，可以給產(chǎn)婦的心理和生理上產(chǎn)生巨大壓力，尤其是初產(chǎn)婦[1]。分娩疼痛強(qiáng)度取決于許多因素，例如：個(gè)人痛苦耐受、胎兒位置、胎兒體重、宮縮強(qiáng)度、肌層張力和早期分娩經(jīng)驗(yàn)等[2]。隨著破宮產(chǎn)水平和技術(shù)的不斷提升，部分產(chǎn)婦因懼怕疼痛而選擇剖宮產(chǎn)，是導(dǎo)致目前剖宮產(chǎn)率較高的主要原因之一。近年來，隨著無痛分娩技術(shù)的不斷提升和人們生活水平的不斷提高，越來越多的產(chǎn)婦選擇無痛分娩。良好的分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響較小，其給藥方便，起效迅速，鎮(zhèn)痛效果顯著等特點(diǎn)，可以使產(chǎn)婦在疼痛較小甚至無痛的狀態(tài)下進(jìn)行分娩[3]。目前，臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方法主要有持續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，兩者的麻醉效果均得到證實(shí)[4]。為了探究腰硬聯(lián)合麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，選取我院住院分娩的產(chǎn)婦200例作為研究對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2015年5月于我院住院分娩的產(chǎn)婦200例作為研究對(duì)象，按不同治療方法將其分為2組。其中觀察組100例，年齡20～35歲，平均(26.5±3.2)歲，體質(zhì)量52～80 kg，平均(68.7±7.5)kg，身高148～172 cm，平均(158.7±5.8)cm，孕周37～41周，平均(39.2±1.6)周，新生兒體質(zhì)量2.6～4.2 kg，平均(3.3±0.4)kg；對(duì)照組組100例，年齡21～36歲，平均(26.8±3.1)歲，體質(zhì)量54～81 kg，平均(68.7±7.8)kg，身高144～170 cm，平均(157.8±5.5)cm，孕周37～42周，平均(39.2±1.5)周，新生兒體質(zhì)量2.6～4.1 kg，平均(3.2±0.5)kg。比較2組產(chǎn)婦身高、體質(zhì)量以及胎兒體重、孕周等指標(biāo)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[5]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月妊娠；(2)初產(chǎn)婦；(3)單胎頭位；(4)無明顯頭盆不稱；(5)均自愿接受陰道試產(chǎn)；(6)所有產(chǎn)婦及家屬均了解該研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有陰道分娩和腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證者；(2)產(chǎn)前胎心檢測提示有胎兒宮內(nèi)窘迫征者；(3)急產(chǎn)孕婦，或急診入院，病歷資料不全者；(4)羊水過少以及臍帶繞頸至少2周者。

1.3 方法 對(duì)照組產(chǎn)婦行持續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，觀察組產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉方式。2組產(chǎn)婦均行常規(guī)開放靜脈、吸氧，持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度、胎心監(jiān)護(hù)。對(duì)照組產(chǎn)婦在宮口開大3 cm 時(shí)，取左側(cè)臥位，于L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4 cm，取平臥位。硬膜外注射試驗(yàn)量2%利多卡因5 ml，觀察5 min后，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔，向硬膜外注射0.125%鹽酸羅哌卡因(成都天臺(tái)山有限公司，批號(hào)：140605)和2 mg/L枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2130306)混合液5 ml，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)含0.125%鹽酸羅哌卡因和1.5 mg/L枸櫞酸芬太尼混合藥液 100 ml，維持量為4～6 ml/h，單次給藥劑量4～5 ml，鎖定時(shí)間15 min，阻滯平面控制在T10以下，鎮(zhèn)痛泵在宮口開全后關(guān)閉。觀察組產(chǎn)婦組行腰硬聯(lián)合麻醉，于L2-3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，將25G細(xì)長脊麻針經(jīng)硬外針空芯穿入蛛網(wǎng)膜下腔中，若有腦脊液流出則證明穿刺成功,緩慢注入0.125%鹽酸羅哌卡因(成都天臺(tái)山有限公司，批號(hào)：140605)2 mg和枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2130306)20 μg，之后在硬膜外置管，若回抽無脊液或血液則證明置管正確，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)含0.125%鹽酸羅哌卡因和1.5 mg/L枸櫞酸芬太尼混合藥液100 ml，維持量為4～6 ml/h，單次給藥劑量4～5 ml，鎖定時(shí)間15 min，阻滯平面控制在T10以下，鎮(zhèn)痛泵在宮口開全關(guān)閉。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組產(chǎn)婦的不同時(shí)期的分娩疼痛程度、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、縮宮素使用率、產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分、滿意度。分娩疼痛程度參照視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)估[6]，0分:無痛；4分以下為輕度疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，疼痛尚能忍受，但影響睡眠；7～10分為重度疼痛，產(chǎn)婦有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。 滿分為10分，分值越高，產(chǎn)婦疼痛情況越嚴(yán)重。新生兒Apgar評(píng)分[7]，新生兒出生后由醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，主要依據(jù)的是對(duì)新生兒五項(xiàng)體征的檢查結(jié)果，包括有：皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射(主要是評(píng)估新生兒對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力)。每項(xiàng)滿分2分，總分滿分為10分。一般得分8分以上就表示正常，4～7分為輕度窒息，0～3分表示重度窒息。滿意度評(píng)定：參照護(hù)理滿意評(píng)分表，在產(chǎn)婦出院前由產(chǎn)婦或其家屬填寫，主要內(nèi)容包括10個(gè)方面，每個(gè)方面10分，由患兒自主打分。分值小于60分為不滿意；分值在60～80之間為較滿意；分值在80分以上為滿意。滿意度=(滿意+較滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦不同時(shí)期的分娩疼痛程度比較 對(duì)照組產(chǎn)婦不同時(shí)期的分娩疼痛評(píng)分明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦術(shù)中不同時(shí)期分娩疼痛程度比較(分，x±s)

組別例數(shù)30min60min90min120min對(duì)照組1006.85±2.133.42±1.312.32±0.822.75±1.44觀察組1003.42±0.831.31±0.531.04±0.321.51±0.63t值15.00414.93114.5417.889P值0.0000.0000.0000.000

2.2 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、縮宮素使用率和術(shù)后出血量比較 對(duì)照組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間明顯慢于觀察組(P<0.05)；2組產(chǎn)婦的縮宮素使用率和術(shù)后出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、縮宮素使用率和術(shù)后出血量比較(x±s)

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(min)縮宮素使用率(%)術(shù)后出血量(ml)對(duì)照組1006.64±1.2452210.35±12.35觀察組1003.14±0.9246208.64±14.38t值或χ2值22.6680.7200.902P值0.0000.3960.368

2.3 2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比較 2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3 。

表3 2組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間比較(min，x±s)

2.4 2組產(chǎn)婦分娩方式和新生兒Apgar評(píng)分 2組產(chǎn)婦的新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，觀察組產(chǎn)婦的自然分娩率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4 。

2.5 2組產(chǎn)婦滿意度比較 觀察組產(chǎn)婦的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5 。

表4 2組產(chǎn)婦分娩方式和新生兒Apgar評(píng)分比較(x±s)

組別例數(shù)Apgar評(píng)分(分)自然分娩/剖宮產(chǎn)(例)對(duì)照組1009.58±0.6484/16觀察組1009.64±0.6695/5t值或χ2值0.6526.437P值0.5140.011

表5 2組產(chǎn)婦滿意度比較(例，x±s)

組別例數(shù)滿意評(píng)分(分)滿意較滿意不滿意滿意度(%)對(duì)照組10080.32±8.8660221882觀察組10097.34±12.458017397t值或χ2值11.1389.5230.79611.97111.971P值0.0000.0020.3720.0000.000

3 討論

目前，我國產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率較高，降低剖宮產(chǎn)率已成為產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)內(nèi)容之一。良好的分娩鎮(zhèn)痛是降低刨宮產(chǎn)率的一項(xiàng)重要舉措[8]。分娩時(shí)的劇烈疼痛除了有助于產(chǎn)科醫(yī)師判斷產(chǎn)程進(jìn)展程度的優(yōu)點(diǎn)外，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒有害無益。分娩鎮(zhèn)痛是指使用藥物或精神療法降低產(chǎn)婦的分娩疼痛。分娩疼痛常由自然的子宮收縮和緊張恐懼的心理這兩種因素造成，多出現(xiàn)在首次分娩的產(chǎn)婦中。有研究報(bào)道[9]，分娩鎮(zhèn)痛的疼痛程度僅次于燒灼痛，位居醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)第二位。因此分娩疼痛使得部分的初產(chǎn)婦由于畏懼而放棄了自然分娩，并選擇剖宮產(chǎn)。 然而，醫(yī)學(xué)界一直都在探尋一種以保證母嬰健康為前提，并能夠降低分娩疼痛的方法。分娩鎮(zhèn)痛方式的原則應(yīng)盡可能減少對(duì)產(chǎn)婦自身耗氧量和能量消耗，避免母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生，提高產(chǎn)程進(jìn)展的速度，降低產(chǎn)后出血率，進(jìn)而減輕或避免產(chǎn)婦分娩時(shí)的痛苦[10]。

硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉是椎管內(nèi)阻滯麻醉的一種常見方法，主要通過阻斷支配子宮的感覺神經(jīng)，產(chǎn)生區(qū)域性麻醉效果，緩解或避免宮縮的疼痛[11]。由麻醉師于宮口開放到3 cm左右時(shí)，將麻醉藥物注入產(chǎn)婦背部腰椎硬脊膜外側(cè)。麻醉藥物多采用使用羅哌卡因，該新型麻醉藥僅阻斷比較敏感的感覺神經(jīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響較小，因而不影響產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)，并可以使孕婦保持清醒，但是其肌松效果一般，容易導(dǎo)致術(shù)中損傷，延遲產(chǎn)婦切口愈合。[12]。椎管內(nèi)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快、并使產(chǎn)婦意識(shí)清醒，是目前國際公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠，是目前應(yīng)用比較廣泛的分娩鎮(zhèn)法。腰硬聯(lián)合麻醉相較于單純的硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更快、鎮(zhèn)痛效果更佳，且感覺阻滯更加完善，藥物使用量更少，給藥更方便；此外腰硬聯(lián)合具有更好的肌松作用，能保證產(chǎn)婦分娩時(shí)有良好的手術(shù)視野，使醫(yī)生可以能輕松地對(duì)深部組織進(jìn)行有效的處理，同時(shí)還可避免術(shù)中對(duì)周圍組織的損傷，因此更利于產(chǎn)科分娩后切口的愈合[13-14]。

該研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血、縮宮素使用率以及新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說明腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛與持續(xù)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛相比，并不會(huì)影響產(chǎn)婦的產(chǎn)程、宮縮以及分娩后的出血量，對(duì)新生兒更無影響[15-16]。對(duì)照組產(chǎn)婦的不同時(shí)期的分娩疼痛評(píng)分明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間明顯快于對(duì)照組，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛較單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛起效快、效果顯著，可以有效的緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)的各時(shí)段的疼痛程度[17]。觀察組產(chǎn)婦的自然分娩率明顯高于對(duì)照組，說明觀察組產(chǎn)婦通過有效的鎮(zhèn)痛，消除了對(duì)分娩疼痛的恐懼心理，使產(chǎn)婦能夠保持清醒，積極配合醫(yī)生的治療，提高了陰道分娩率[18]。研究中，筆者發(fā)現(xiàn)2組患者均有中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者，主要因?yàn)槌醍a(chǎn)恐懼分娩疼痛而主動(dòng)要求剖宮產(chǎn)，而觀察組2例因?yàn)樽陨砩碓驅(qū)o痛分娩的麻醉鎮(zhèn)痛效果不佳而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，從而反映出初產(chǎn)婦圍產(chǎn)期心理護(hù)理的重要性，護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前向其宣講無痛分娩相關(guān)知識(shí)，緩解其內(nèi)心壓力及對(duì)分娩恐懼。對(duì)照組產(chǎn)婦的滿意評(píng)分明顯低于觀察組；此外觀察組產(chǎn)婦的滿意度明顯高于對(duì)照組，說明通過腰硬聯(lián)合麻醉的分娩鎮(zhèn)痛更能夠得到產(chǎn)婦及其家屬的認(rèn)可，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。但筆者也發(fā)現(xiàn)對(duì)照組不滿意人數(shù)明顯多于觀察組，其原因可能為：(1)有痛分娩造成產(chǎn)婦劇痛而延長產(chǎn)程，甚至誘發(fā)酸代謝中毒，增加新生長并發(fā)癥；(2)有痛分娩使得部分產(chǎn)婦使用大劑量安定，提高急產(chǎn)出生胎兒窘迫的發(fā)生率；(3)有痛分娩顯著提高剖宮產(chǎn)率，造成產(chǎn)婦遭受開腹的痛苦，因此，對(duì)照組分娩方式對(duì)母嬰安全威脅更高，造成產(chǎn)婦家屬不滿程度更明顯。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛起效快、效果佳，可以顯著提高自然分娩率和產(chǎn)婦滿意度，安全有效，因此可以在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：甘輝亮)

Effects of epidural analgesia in labor analgesia and its effect on pregnancy outcome

Huang Yalong

(DepartmentofAnesthesia,LiuzhouMaternalandChildHealthCareHospital，Liuzhou545001,China)

Objective To observe and compare the effects of epidural analgesia in labor analgesia and its effect on pregnancy outcome.MethodsTwo hundred parturients hospitalized for childbirth in our hospital from January 2015 to May 2015 were chosen as the research subjects, and were randomly divided into 2 groups, the control group (n = 100) and the observation group (n = 100). For labor analgesia, the observation group received epidural anesthesia, while the control group had peridual analgesia. Delivery pain at different time points, analgesic effect time, oxytocin utilization rate, labor course, delivery mode, neonatal Apgar scores and rate of satisfaction were observed and compared between the 2 groups.ResultsDelivery pain scores at different time points for the parturients of the control group were significantly higher than those of the observation group(P<0.05). The analgesic onset time of the control group was significantly slower than that of the observation group(P<0.05). There were no significant differences in application of maternal oxytocin and hemorrhage, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05). No differences could be seen in the delivery course for the 2 groups (P>0.05). No differences could be seen in the neonatal Apgar scores, when comparisons were made between the 2 groups (P>0.05). In addition, the rate of normal labor for the observation group was significantly higher than that of the control group (P> 0.05). The satisfaction scores of the control group were significantly lower than those of the observation group (P> 0.05). In addition, the rate of satisfaction for the observation group was significantly higher than that of the control group (P>0.05).ConclusionEpidural analgesia had the advantages of rapid response and good effect, in addition it could increase the rate of normal labor and the rate of satisfaction on the part of parturients, and was safe and effective. For this reason, it was worth further clinical extension.

Epidural analgesia; Labor analgesia; Pregnancy outcome

545001 廣西 柳州，柳州市婦幼保健院麻醉科

R714.3

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.018

2015-11-18)