王鳴鴻，鮑 曉，劉惠宇，羅春英，譚杰文

·臨床醫(yī)學(xué)· ·論著·

美多巴結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦梗死下肢功能障礙恢復(fù)的研究

王鳴鴻，鮑 曉，劉惠宇，羅春英，譚杰文

目的 探討美多巴結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦梗死下肢功能障礙恢復(fù)的臨床效果。方法 根據(jù)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查，均為第1次發(fā)病的腦梗死后下肢功能障礙的80例患者，按CT或MRI的病灶分型，隨機(jī)配對(duì)分為美多巴+運(yùn)動(dòng)想象+常規(guī)康復(fù)組(A)、美多巴+常規(guī)康復(fù)組(B)、運(yùn)動(dòng)想象+常規(guī)康復(fù)組(C)、常規(guī)康復(fù)組(D)。在治療前后分別給予評(píng)定Fugl-Meyer下肢功能評(píng)分、功能性步行量表(FAC)以及Berg平衡功能量表。結(jié)果 所有患者在干預(yù)前臨床基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者Fugl-Meyer下肢功能評(píng)分、FAC、Berg平衡功能量表在干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后均得到改善(P<0.05)，其中A組在干預(yù)后Fugl-Meyer下肢功能評(píng)分、FAC、Berg平衡功能量表與其余3組比較改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)在患肢肌力、靈活性、步態(tài)正確性等明顯改善。結(jié)論 美多巴結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法可以顯著改善腦梗死下肢功能障礙。

美多巴；腦梗死；Fugl-Meyer；Berg平衡功能量表；功能性步行量表

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，常常引起患者一側(cè)肢體功能障礙，具有極高的致殘率，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重低下?；颊呦轮δ艿幕謴?fù)，是改善患肢生活質(zhì)量非常重要的指標(biāo)?？祻?fù)治療方案一般為常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法加物理因子治療，很多臨床研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法是最有效的方法之一，通過(guò)這種方法筆者在臨床康復(fù)中取得了較好的效果[1]。近來(lái)有一些基礎(chǔ)研究表明[2-3]，在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上加用苯丙胺類(lèi)藥物(如美多巴)可改善動(dòng)物的運(yùn)動(dòng)功能，這可能與增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸處的去甲腎上腺素含量有關(guān)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查，均為大腦基底節(jié)區(qū)梗死，且為第1次發(fā)病的2014年6月至2015年9月期間因腦梗死后下肢功能障礙的80例患者(發(fā)病時(shí)間均在6個(gè)月之內(nèi))，按CT或MRI的病灶分型，隨機(jī)配對(duì)分為美多巴+運(yùn)動(dòng)想象+常規(guī)康復(fù)組(A)、美多巴+常規(guī)康復(fù)組(B)、運(yùn)動(dòng)想象+常規(guī)康復(fù)組(C)、常規(guī)康復(fù)組(D)。隨機(jī)分為4組，每組20例，A組男6例，女14例，年齡52～70歲，平均(61.1±3.6)歲，左側(cè)偏癱13例，右側(cè)偏癱7例；B組男15例，女5例，年齡51～73歲，平均(60.0±4.9)歲，左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱8例；C組男9例，女11例，年齡52～69歲，平均(63.2±3.2)歲，左側(cè)偏癱6例，右側(cè)偏癱14例；D組男13例，女7例，年齡50～74歲，平均(63.1±5.7)歲，左側(cè)偏癱8例，右側(cè)偏癱12例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者下肢功能障礙，肌張力<2級(jí)；入選者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程超過(guò)6個(gè)月者；(2)下肢肌張力≥2級(jí)、關(guān)節(jié)攣縮，程度嚴(yán)重者；(3)認(rèn)知障礙或有嚴(yán)重精神疾病者；(4)嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者；(5)未曾服用過(guò)美多巴或?qū)θゼ啄I上腺素含量有直接或間接影響的藥物；(6)不愿意簽署知情同意書(shū)。2組入選的80例患者干預(yù)前臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均經(jīng)患者及家屬同意后自愿參與實(shí)驗(yàn)調(diào)查研究。所有患者均服用治療腦梗死的相關(guān)藥物(如調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等的藥物)。治療時(shí)間為3周，4組患者均在治療前后給予評(píng)定Fugl-Meyer下肢功能評(píng)分、功能性步行量表(FAC)以及Berg平衡功能量表測(cè)試。

1.2.1 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)Fugl-Meyer量表(FMA) 用于評(píng)定偏癱患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能水平及完成運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，滿分34分，得分和功能成正比關(guān)系[4]。

1.2.2 Berg平衡功能量表 主要評(píng)價(jià)患者的平衡功能，共包括14項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分范圍包括0～4分，分?jǐn)?shù)越高顯示平衡功能越好[5]。

1.2.3 功能性步行量表(FAC) 主要評(píng)價(jià)患者運(yùn)用下肢功能進(jìn)行行走的能力，共分為0～5級(jí)，分別計(jì)為0～5分，評(píng)級(jí)越高，步行能力越好[6]。

A組和B組患者每天在運(yùn)動(dòng)前半小時(shí)口服美多巴250 mg，C組和D組在治療前半小時(shí)服用安慰劑(維生素C)。A組和C組患者在治療前均接受運(yùn)動(dòng)想象療法的訓(xùn)練，具體如下：(1)在治療開(kāi)始前，主管治療師反復(fù)告知患者即將要完成的訓(xùn)練內(nèi)容，并讓患者應(yīng)用自己的想象來(lái)模擬即將完成的動(dòng)作(如下肢屈伸運(yùn)動(dòng)、單橋運(yùn)動(dòng)、雙橋運(yùn)動(dòng)、步行等動(dòng)作)，然后努力發(fā)揮意念意識(shí)去完成肢體的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于各種肢體訓(xùn)練項(xiàng)目都要要求患者努力用想象去完成；(2)治療結(jié)束后，必須回想運(yùn)動(dòng)時(shí)所完成的動(dòng)作。上述治療過(guò)程均為雙盲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析前，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性分析(Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn))和方差齊性檢驗(yàn)(Levene檢驗(yàn))，以確保實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)滿足參數(shù)性方差分析的條件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

4組患者Fugl-Meyer下肢功能評(píng)分、FAC、Berg平衡功能量表在干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后均得到改善(P<0.05)。

A組在干預(yù)后Fugl-Meyer下肢功能評(píng)分、FAC、Berg平衡功能量表與其余3組進(jìn)行對(duì)比，改善明顯(P<0.05)，見(jiàn)表1。表現(xiàn)在患肢肌力、靈活性、步態(tài)正確性等明顯改善。

除A組外，其余3組患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后下肢功能也均得到一定程度的改善。且4組患者伴隨著下肢功能改善，患者的焦慮情緒得到極大的改善，表現(xiàn)為樂(lè)觀、積極的生活態(tài)度，夜間睡眠也較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

本研究通過(guò)觀察美多巴結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法治療腦梗死下肢運(yùn)動(dòng)障礙的臨床療效，發(fā)現(xiàn)所有患者治療后Fugl-Meyer下肢功能評(píng)分、FAC、Berg平衡功能量表得分較前明顯改善，其中A組患者治療后Fugl-Meyer下肢功能評(píng)分、FAC、Berg平衡功能量表得分較其余3組改善明顯，表現(xiàn)在下肢靈活性、行走速度、肌力等方面，而且患者的主動(dòng)性、自信心也得到明顯提高。4組患者隨著下肢功能改善，患者的焦慮情緒得到極大的改善，表現(xiàn)為樂(lè)觀、積極的生活態(tài)度，夜間睡眠也較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)。

表1 4組患者治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能、Berg和FAC的比較(分，x±s)

組別例數(shù)Berg平衡功能量表評(píng)分FAC量表評(píng)分Fugl-Meyer下肢功能評(píng)分治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組2015.7±1.941.4±7.1ab2.1±0.44.7±0.7ab17.1±1.532.5±4.8abB組2015.3±2.136.2±5.7a1.9±0.74.1±0.4a16.9±2.327.4±3.9aC組2014.7±1.436.4±5.9a1.9±0.33.2±0.8a16.7±4.828.3±6.2aD組2015.1±1.731.7±4.8a1.8±0.82.9±0.9a16.9±2.525.7±4.4a

注：與治療前比較aP<0.05；與其他3組治療后比較bP<0.05；A組為美多巴+運(yùn)動(dòng)想象+常規(guī)康復(fù)，B組為美多巴+常規(guī)康復(fù)，C組為運(yùn)動(dòng)想象+常規(guī)康復(fù)，D組為常規(guī)康復(fù)組

本研究中美多巴所產(chǎn)生的作用可能與增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸處的去甲腎上腺素濃度有關(guān)。在運(yùn)動(dòng)治療前給予小劑量的美多巴是為了避免藥物達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，從而降低去甲腎上腺素受體的敏感性[7-8]。美多巴是一種復(fù)合制劑，由左旋多巴和鹽酸芐絲肼合成，左旋多巴穿過(guò)血腦屏障后在大腦中迅速脫羧而轉(zhuǎn)變成多巴胺而產(chǎn)生作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，通過(guò)作用于多巴胺-去甲腎上腺素能系統(tǒng)，和腦部多個(gè)部位如小腦、延髓、海馬等發(fā)生接纖維聯(lián)系產(chǎn)生作用。去甲腎上腺素通過(guò)相應(yīng)的受體對(duì)皮質(zhì)的乙酰膽堿直接釋放起調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。國(guó)外在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)有研究報(bào)道[9-10]。在本研究中使用美多巴可以有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)中樞的敏感性，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)療法的作用。

在本研究中采用的運(yùn)動(dòng)想象療法是腦梗死后通過(guò)康復(fù)介入來(lái)促進(jìn)大腦重構(gòu)的一種訓(xùn)練方式，是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒(méi)有任何實(shí)際運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶激活大腦執(zhí)行該動(dòng)作的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[11-12]。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)可儲(chǔ)存已做過(guò)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，所以患者在想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣的動(dòng)作時(shí)，該流程可被強(qiáng)化和完善[13]，從而達(dá)到提高患肢運(yùn)動(dòng)能力的作用。對(duì)于腦卒中患者，病變部位會(huì)影響運(yùn)動(dòng)想象療法的作用，其中精確性和及時(shí)性是最易受影響的2個(gè)方面。例如，頂葉的功能有產(chǎn)生和保留運(yùn)動(dòng)模式，腦卒中損傷頂葉的患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法的精確性會(huì)受到影響；初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的功能損傷會(huì)影響運(yùn)動(dòng)想象的反應(yīng)時(shí)間。腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)控制能力下降，表現(xiàn)為動(dòng)作力量、方向、速度以及精確性下降。已經(jīng)有相關(guān)研究報(bào)道，運(yùn)動(dòng)想象療法可以對(duì)腦卒中后下肢功能的恢復(fù)有作用[14-16]，可以改善下肢粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)。

在本研究中，患者在運(yùn)動(dòng)治療前給予小劑量美多巴，且在治療前后反復(fù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象練習(xí)，患者取得了較好的臨床治療效果，自理能力得到進(jìn)一步提高。但美多巴治療會(huì)產(chǎn)生一些副作用，如胃腸道反應(yīng)、心血管反應(yīng)、不自主異常運(yùn)動(dòng)、精神障礙等，在臨床中也有一些病例會(huì)出現(xiàn)，但對(duì)癥處理后均可以耐受。

綜上所述，美多巴結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法能有效地改善腦卒中后患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活活動(dòng)能力，值得在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。但本研究的不足之處是在于沒(méi)有同時(shí)監(jiān)測(cè)下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)大腦激活區(qū)域的變化，不能了解經(jīng)過(guò)干預(yù)后大腦的重構(gòu)機(jī)制。下一步研究打算進(jìn)行功能性磁共振來(lái)完成大腦激活區(qū)域變化的監(jiān)測(cè)，了解患者運(yùn)動(dòng)功能改善后相對(duì)應(yīng)的大腦激活區(qū)域的變化。

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(本文編輯：甘輝亮)

Effect of madopar associated with mental imagery on the recovery of the patients with lower limb dysfunction following cerebral infarction

Wang Minghong, Bao Xiao, Liu Huiyu, Luo Chunying, Tan Jiewen

(DepartmentofRehabilitationMedicine,YuebeiPeople'sHospital,Shaoguan510020,China)

Objective To study the clinical effect of madopar associated with mental imagery on the recovery of the patients with lower limb dysfunction following cerebral infarction.MethodsAccording to diagnostic standards of cerebral infarction and verified with CT and MRI, 80 patients with lower limb dysfunction and primary seizure were randomly divided into 4 groups: the madopar + mental imagery + routine rehabilitation group or Group A, the madopar + routine rehabilitation group or Group B, the mental imagery + routine rehabilitation group or Group C, and routine rehabilitation group or Group D. Both before and after treatment, Fugl-Meyer scores, FAC scores and Berg scores were evaluated respectively.ResultsBefore intervention, no statistical differences could be seen in the basic clinical data, when comparisons were made between the 4 groups(P>0.05).Statistical differences could neither be seen in the Fugl-Meyer, Berg and FAC scores in the 4 groups before intervention(P>0.05). However, improvement was shown after intervention(P>0.05). As compared with those of the other 3 groups, Fugl-Meyer, Berg and FAC scores of group A after intervention were significantly improved, and statistical significance could be noted, when comparison were made between them(P<0.05,P=0.0137). It was chiefly manifested that Fugl-Meyer, Berg and FAC scores were significantly improved.ConclusionMadopar associated with mental imagery could obviously promote the functional disorder of the lower limbs following cerebral infarction.

Madopar; Cerebral infarction; Fugl-Meyer; FAC; Berg

510020 廣東 韶關(guān)，粵北人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科(王鳴鴻、鮑曉、劉惠宇、羅春英)；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、高壓氧專(zhuān)科(譚杰文)

R743.33

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2016.06.017

2015-11-18)