凌 峻，劉 鵬，邱傳珍，楊少春，鄒連生，劉德華

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000)

神經(jīng)內(nèi)鏡在腦室內(nèi)出血鑄型治療的研究

凌 峻，劉 鵬，邱傳珍，楊少春，鄒連生，劉德華

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000)

目的:探討神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)出血鑄型的療效。方法:在積極治療原發(fā)病灶的同時(shí)，根據(jù)腦室出血鑄型的情況選擇應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)清除腦室內(nèi)血腫，并結(jié)合尿激酶腦室內(nèi)灌注溶解治療腦室內(nèi)出血鑄型患者12例。結(jié)果:本組患者側(cè)腦室、第三腦室內(nèi)血腫術(shù)中均大部分清除，平均手術(shù)時(shí)間70 min，恢復(fù)至清醒時(shí)間平均7 d。術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行GOS評(píng)分，V級(jí)5例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)2例，無(wú)1例死亡。結(jié)論:應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)鑄型血腫，具有直視下操作、微創(chuàng)，手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的外科治療方法。

神經(jīng)內(nèi)鏡;腦室出血鑄型；微創(chuàng)手術(shù);尿激酶

各種因素導(dǎo)致腦室內(nèi)出血是臨床常見(jiàn)的危重病變，其出血形成鑄型預(yù)后差，死亡率較高。從2011年1月到2015年12月，我們采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)清除腦室內(nèi)血腫，并結(jié)合尿激酶腦室內(nèi)灌注溶解治療腦室內(nèi)出血鑄型患者12例，療效較好，現(xiàn)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 2011年1月到2015年12月在我科進(jìn)行手術(shù)治療的12例腦室內(nèi)鑄型出血患者，男8例，女4例，年齡42～63歲，平均48.6歲。本組患者意識(shí)障礙12例；惡心嘔吐9例；頭痛頭昏8例；肢體癱瘓5例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分9～13分5例，5～8分5例，<5分2例；根據(jù)多田明等的血腫量計(jì)算公式，計(jì)算腦室內(nèi)積血量，血腫量40～60 mL，平均50 mL。發(fā)病距手術(shù)時(shí)間2～7 h，平均4.5 h。

1.2 影像學(xué)資料及分類 全部病例均由入院時(shí)的CT/CTA及MRI檢查確診，排除腦血管畸形、煙霧病、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤等其他疾病。其中單純腦室出血4例，自發(fā)性腦出血繼發(fā)腦室出血鑄型5例，出血部位在基底節(jié)區(qū)3例，丘腦1例,腦葉1例；外傷性腦出血繼發(fā)腦室出血鑄型3例，出血部位在基底節(jié)區(qū)1例，腦葉1例，丘腦1例。其中側(cè)腦室鑄型2例，側(cè)腦室+第三腦室鑄型6例，全腦室鑄型4例。

1.3 手術(shù)方法 本組患者在全麻下均行神經(jīng)內(nèi)鏡腦室內(nèi)鑄型血腫清除術(shù)，仰臥位，采用雙側(cè)額角入路，切口長(zhǎng)約3.5～4 cm，顱骨鉆孔擴(kuò)大成直徑約2.5～3 cm小骨窗；十字形切開(kāi)硬膜后，用腦室穿刺針試穿腦室成功后導(dǎo)入腦室鏡，接上沖水系統(tǒng)持續(xù)沖洗至血性腦脊液變淡，在直視(電視監(jiān)測(cè))下清楚觀察到腦室內(nèi)凝固成塊的血腫組織，并進(jìn)行各種手術(shù)操作，鹽水持續(xù)沖洗以保證術(shù)野清晰，同時(shí)配合組織鉗，鹽水有節(jié)律沖洗和吸引以清除血腫，血腫粘連腦室壁嚴(yán)重者,不必做強(qiáng)行分離, 以免引起腦壁組織損傷, 誘發(fā)新的出血，出血點(diǎn)用內(nèi)鏡專用雙極電凝止血。將腦室血腫清除干凈后，沖洗腦室，顯示室間孔，以細(xì)吸引器頭，探入第三腦室進(jìn)行血腫清除，最后觀察無(wú)明顯活動(dòng)出血后在腦室鏡下雙側(cè)腦室分別置入引流管。術(shù)后所有患者均收入重診監(jiān)護(hù)室(ICU)嚴(yán)密觀察生命體征，維護(hù)呼吸循環(huán)功能，控制高血壓，常規(guī)綜合治療，并積極防治肺部感染、高熱、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，引流管開(kāi)放，引流管定期注入尿激酶2萬(wàn)單位，從引流管注入腦室內(nèi)，閉管2 h后開(kāi)放持續(xù)引流．每天2次，間隔12 h。同時(shí)用生理鹽水交替沖洗側(cè)腦室，加快血腫等流出。術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭部CT，拔管前復(fù)查頭顱，根據(jù)頭部CT及血腫腔引流情況決定拔管時(shí)間，一般5～7天，腦脊液循環(huán)通暢，三腦室、四腦室顯影后拔引流管。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪并做GOS評(píng)分。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT，側(cè)腦室、第三腦室內(nèi)血腫均大部分清除，其中血腫清除50%以上9例，20%～50%3例(圖1、圖2)，平均手術(shù)時(shí)間70 min(40～80 min)，術(shù)后次日進(jìn)行GCS評(píng)分均有不同程度改善，恢復(fù)至清醒時(shí)間平均7 d(2～9 d)，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)出血、顱內(nèi)感染及死亡.術(shù)后植物生存2例；隨訪3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行GOS分級(jí)，V級(jí)5例、Ⅳ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)2例。其中輕度腦擴(kuò)張5例，梗阻性腦積水2例。

3 討 論

腦室內(nèi)出血(intraventrieular hemorrhage，IVH)是腦出血中的重要類型，目前分成原發(fā)性腦室內(nèi)出血(PICV)和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血(SICV)，其中SICV發(fā)生率明顯高于PICV[1-2]。其中腦室內(nèi)的大量出血，血塊塞滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，即腦室鑄型，病死率可達(dá)到60%～90%[3]，原因在于發(fā)病急，出血量大，血液迅速堵塞腦室系統(tǒng)，致腦脊液循環(huán)受阻, 腦室急劇擴(kuò)張，顱內(nèi)壓驟然升高, 使腦原發(fā)損傷加重,形成腦疝、丘腦下部及腦干受壓，腦深部結(jié)構(gòu)破壞，

圖1 術(shù)前CT示側(cè)腦室鑄型血腫

致多器官功能衰竭等[4-5]。故治療的關(guān)鍵為清除腦室內(nèi)積血, 使腦脊液循環(huán)恢復(fù)通暢, 解除壓迫，減輕或避免高顱壓、腦室周圍血管受壓、凝血酶等因素對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的毒性損害[6]。傳統(tǒng)的方法如側(cè)腦室體外置管引流及腦室內(nèi)纖溶治療，不能短時(shí)間清除血腫，改善癥狀，同時(shí)長(zhǎng)期留管易感染。而開(kāi)顱腦室血腫清除缺點(diǎn)是損傷大，致殘率高，而且療效遠(yuǎn)非理想。尤其對(duì)于全腦室積血的腦室出血，不能改善其預(yù)后[7]。目前神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科應(yīng)用的適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛，因此我們嘗試用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)清除腦室內(nèi)血腫，并結(jié)合尿激酶腦室內(nèi)灌注溶解治療腦室內(nèi)出血鑄型。

治療體會(huì):(1)術(shù)前根據(jù)頭顱CT/CTA及MRI檢查，明確出血原因，血腫的多少，位置和腦室鑄型情況，結(jié)合臨床綜合判斷，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，設(shè)計(jì)治療方案，本組多選擇單純性腦室內(nèi)出血為主，發(fā)病時(shí)間短，尚未出現(xiàn)明顯腦水腫，腦疝等并發(fā)癥，就立即行手術(shù)治療，快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，及時(shí)緩解了患者的癥狀，對(duì)于繼發(fā)性腦出血破入腦室形成鑄型的，作者認(rèn)為如果出血量不大，中線結(jié)構(gòu)沒(méi)有明顯偏移，腦溝，腦池清楚，神志未昏迷者，也可采用內(nèi)鏡治療，否則應(yīng)盡早行開(kāi)顱手術(shù)。(2)內(nèi)鏡手術(shù)損傷小,安全系數(shù)高,并發(fā)癥少,對(duì)年齡較大不能耐受大手術(shù)者尤為重要，本組手術(shù)切口小，在直視下將血腫大部分清除，縮短了引流管留管時(shí)間，減少了感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)手術(shù)時(shí)間短，避免了麻醉和手術(shù)對(duì)患者的傷害。(3)腦室的解剖結(jié)構(gòu)和熟練的內(nèi)鏡技術(shù)是治療的關(guān)鍵，腦室內(nèi)出血鑄型造成術(shù)野較差，容易損傷到腦室內(nèi)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈及透明隔靜脈，引起繼發(fā)腦出血，腦水腫。因此本組全采取雙側(cè)額角置管，可將血腫大部分清除，同時(shí)加快了術(shù)中生理鹽水持續(xù)沖洗, 使視野始終保持清晰，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。但我們發(fā)現(xiàn)對(duì)活動(dòng)性出血，不要盲目電凝止血等操作，同時(shí)室壁粘連的血塊不可強(qiáng)行剝離, 以免引起活動(dòng)性出血或丘腦等重要核團(tuán)損傷。術(shù)后留置內(nèi)鏡5～10 min觀察，無(wú)活動(dòng)出血后雙側(cè)置入腦室內(nèi)引流管, 緩慢撤出內(nèi)鏡。(4)我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡對(duì)側(cè)腦室和第三腦室的血腫能大部分清除，但第四腦室的血腫清除困難，因此術(shù)后在左右側(cè)腦室各放置引流管，進(jìn)一步清除殘余血腫，減少單根引流管被殘余血腫堵塞的機(jī)會(huì)，避免繼發(fā)性腦積水，腦出血，除予以尿激酶纖溶治療外，我們還交替注入生理鹽水沖洗腦室，縮短血腫吸收過(guò)程，有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述, 應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室內(nèi)出血鑄型, 具有直視下多視角操作，對(duì)腦組織損傷小, 縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)效果好等優(yōu)點(diǎn)，解決了傳統(tǒng)治療方法難以避免或解決的問(wèn)題，是一種可行的安全有效的方法。但仍有視野較小，深部操作出血致視野模糊，止血困難等不足。同時(shí)對(duì)于繼發(fā)性腦室出血鑄型的治療，由于病例數(shù)較少，尚需要更多的病例來(lái)進(jìn)行研究。

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Study on Surgical Treatment with Neuroendoscope for Intraventrieular Hemorrhage

LINGJun,LIUPeng,QIUChuang-zhen,YANGShao-chun,ZOULian-sheng,LIUDe-hua

(Dept.ofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,Ganzhou,Jiangxi341000)

Objective: To investigate the efficacy of treatment with neuroendoscope in the massive intraventricular hemorrhage．Methods: Twelve cases of massive intraventficular hemorrhage were treated with neuroendoscope plus urokinase therapy．Results: In the twelve cases treated with neuroendoscope, most of the hematomas in the lateral and third ventricles were cleared with all average operating time of 70 mins and mean consciousness recovery time of 7 days. All the patients were followed up for three months, and the prognosis evaluated by Glasgow outcome scale (GOS) showed that the result was excellent in five cases, good in four cases, fair in three cases, and no dead. Conclusion:Neuroendoscopic neurosurgery for massive intraventricular hemorrhage allows better operative field exposure, minimal invasiveness, and excellent postoperative outcomes of the patients. It may serve as a safe and effective surgical approach．

neuroendoscope; mould for cerebral hemorrhage; minimally invasive surgery; urokinase

R743.34

A

1001-5779(2016)06-0904-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.019

2016-02-27)(責(zé)任編輯：敖慧斌)