肖晶晶 劉興貴 陳令起

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

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肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的療效分析

肖晶晶1劉興貴2△陳令起1

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

肝膽管結(jié)石； 肝切除； 纖維膽道鏡； 術(shù)后療效

肝膽管結(jié)石是臨床上膽管結(jié)石中較為復(fù)雜的一種，常累及肝內(nèi)外膽管，藥物治療一般難以將結(jié)石排出，病情遷延反復(fù)難以治愈[1]。結(jié)石引起局部感染可導(dǎo)致膽管阻塞，誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者造成極大的身心傷害[2]。收集我院54例肝膽管結(jié)石患者手術(shù)治療的臨床資料，分析肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡術(shù)與膽總管切開(kāi)聯(lián)合纖維膽道鏡術(shù)的療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2013年12月本院行肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡術(shù)(M組)和膽總管切開(kāi)聯(lián)合纖維膽道鏡術(shù)(N組)病例各27例，患者手術(shù)前均有上腹痛、肝區(qū)痛、膽道病史等癥狀，病程均大于5年，并行肝膽彩超、上腹部MR、膽道MRCP予以確診。其中M組中男14例，女13例，年齡32～63歲，平均(39.5±5.5)歲；N組中男12例，女15例，年齡35～67歲，平均(46.5±9.5)歲。結(jié)石分布：M組中右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管結(jié)石11例(右前葉肝管結(jié)石并右前葉萎縮4例，右后葉結(jié)石并右后葉萎縮5例，右半肝萎縮2例)，左肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管結(jié)石16例(伴左半肝萎縮5例，左肝管2級(jí)以上膽管狹窄并結(jié)石3例，單純左外葉結(jié)石8例)；N組中右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管結(jié)石13例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管結(jié)石14例(均病變肝管無(wú)狹窄且位于較大肝管，受累肝臟病變輕微)。

1.2 治療方法 M組：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉后，開(kāi)腹探明膽囊，切除膽囊后切開(kāi)膽管取盡內(nèi)部結(jié)石，將

纖維膽道鏡探頭通過(guò)切口處進(jìn)入膽管，深部探查結(jié)石并取出，盡量利用膽道鏡擴(kuò)張狹窄肝管取石，根據(jù)情況肝切除(其中左半肝切除6例，左外葉切除10例，右肝段切除11例)，同時(shí)聯(lián)合(放置T型管引流、膽腸吻合、肝膽總管肝內(nèi)膽管空腸吻合)等方法切開(kāi)取石，以徹底清除殘石。N組：同觀察組步驟切除膽囊后，順著解剖位置探查，在膽總管高位處切開(kāi)取石，同時(shí)配合采用纖維膽道鏡在從切口處進(jìn)入肝管，擴(kuò)張狹窄內(nèi)壁取石，且放置T管。

1.3 療效觀察 術(shù)后隨訪1～3年，比較兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留率(術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石視為殘留)、結(jié)石復(fù)發(fā)率(術(shù)后1年復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石視為復(fù)發(fā))、并發(fā)癥發(fā)生率及總有效率等指標(biāo)。療效判定標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)顯效：腹痛及不適癥狀完全治愈，恢復(fù)正常工作生活；(2)有效：腹痛及不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量有所改善；(3)無(wú)效：腹痛及其他癥狀無(wú)改善或明顯加重，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后M組結(jié)石總殘留率為 7.4%、結(jié)石總復(fù)發(fā)率為0.0%、并發(fā)癥總發(fā)生率為0.0%；術(shù)后N組結(jié)石總殘留率為29.6%、結(jié)石總復(fù)發(fā)率為22.2%、并發(fā)癥總發(fā)生率為18.5%，兩組比較，M組低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)及并發(fā)癥比較[n(%)]

注:L.左肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石；R.右肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石。

2.2 兩組患者術(shù)后療效比較 M組27例患者中10例行左外葉切除術(shù)后，顯效8例(80%)，有效2例(20%)，無(wú)效0例，總有效率100%；6例行左半肝切除術(shù)后， 顯效5例(83.3%)，有效1例(16.7%)，無(wú)效0例，總有效率100%；11例行右肝段切除術(shù)后，顯效9例(81.8%)，有效2例(18.2%)，無(wú)效0例，總有效率100%。N組27例患者均使用膽道探查取石+T管引流術(shù)，顯效16例(59.3%)，有效4例(14.8%)，無(wú)效7例(25.9%)，總有效率為74.1%，兩組比較，M組療效優(yōu)于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

醫(yī)學(xué)影像設(shè)備和超聲儀器的技術(shù)不斷發(fā)展和成熟，結(jié)石疾病的診斷準(zhǔn)確率和清晰度大大提高，特別是肝膽管結(jié)石的診斷方面，在確定結(jié)石位置和大小方面有了長(zhǎng)足的發(fā)展，為手術(shù)治療提供了重要的參考價(jià)值[3-4]。肝膽管結(jié)石病因復(fù)雜多變，病程往往較長(zhǎng)，早期一般無(wú)明顯不適癥狀，加之缺乏有效的藥物治療手段，患者往往不了了之，隨著結(jié)石逐漸增大變多，局部肝膽管狹窄或感染引起不適，會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥加重病情。

目前治療肝膽管結(jié)石的臨床手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)膽總管切開(kāi)、纖維膽道鏡、肝部分切除等，其目的是為了取出體內(nèi)結(jié)石，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，防止結(jié)石進(jìn)一步影響肝膽管功能，避免引起嚴(yán)重的重癥肝膽管炎、肝衰竭、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。傳統(tǒng)膽總管切開(kāi)取石僅能清除近端膽管內(nèi)結(jié)石，利用膽管鏡也存在一定的局限性，對(duì)于肝內(nèi)遠(yuǎn)端肝管內(nèi)結(jié)石難以到達(dá)其部位，操作不當(dāng)還可能引起術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，而殘石與復(fù)發(fā)的情況時(shí)有發(fā)生，不少患者需要通過(guò)二次手術(shù)取石，不僅加大了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，也加大了手術(shù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[7]。肝臟的自我修復(fù)能力較強(qiáng)，采用肝部分切除術(shù)不僅切斷了結(jié)石再生的環(huán)境，也為徹底清除殘石創(chuàng)造了條件，通過(guò)一次手術(shù)達(dá)到基本根治的效果。

本研究分別采用肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡術(shù)和膽總管切開(kāi)聯(lián)合纖維膽道鏡術(shù)兩組手術(shù)方式治療肝膽管結(jié)石，結(jié)果顯示：術(shù)后隨訪1～3年，M組結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于N組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，M組手術(shù)總有效率100%顯著高于N組74.1%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本次研究充分表明，采用肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡術(shù)治療肝膽管結(jié)石療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、殘石率較低，與羅瀏晗研究結(jié)論基本相符合[10]。

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[2] 詹舜堯. 肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,1(29):81.

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△通信作者，E-mail： Xinggui-Liu@163.com