葉小凈 李賢榮 陳華鎮(zhèn) 寧零 梁聞

(貴州市公共衛(wèi)生救治中心，貴州 貴陽 550004)

重癥手足口病患兒去甲腎上腺素水平與病情相關性分析

葉小凈 李賢榮 陳華鎮(zhèn) 寧零 梁聞

(貴州市公共衛(wèi)生救治中心，貴州 貴陽 550004)

重癥手足口??； 去甲腎上腺素； 相關性分析

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒引起的感染性疾病，多見于嬰幼兒。臨床相關調查表明[1]，出現(xiàn)死亡病例的主要原因是HFMD引發(fā)神經系統(tǒng)損傷，導致神經元性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)等嚴重并發(fā)癥所致。有文獻指出[2]，HFMD患者發(fā)生NPE后，血清內去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平顯著升高。對此，我們針對不同發(fā)病程度的重癥手足口病患兒血清NE含量進行檢測，分析NE作為重癥手足口病預警機制的可能性，為臨床相關重癥手足口病的早期診斷和治療提供參考和借鑒?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2014年12月我院收治手足口病患兒168例。其中男性85例，女性83例；年齡9個月～5歲，平均(2.6±0.9)歲。168例手足口病患兒中，80例為重癥手足口病，設為重癥組(A)；16例為危重癥手足口病，設為危重癥組(B)；3例患兒在治療過程中發(fā)生死亡，設為死亡組(C)；余下69例輕型手足口病設為對照組(D)。168例手足口病患兒均符合衛(wèi)生部《HFMD診療指南》(2010年版)及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識》(2011年版)中相關診斷標準，未患有心、肝、肺、腎等重要器官嚴重疾病，無精神類疾病，家屬均簽署知情同意書。所有患者在性別、年齡、營養(yǎng)發(fā)育程度、家庭背景以及遺傳病史等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 根據(jù)HFMD病情特點，于上午8：00對發(fā)病1～3 d發(fā)熱期患者空腹采血3 mL。3 800 rpm離心15 min，血清分離后吸出，于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。去甲腎上腺素檢測采用ELISA方法(檢測試劑由美國亞偌法公司提供，檢測儀器南京DNM-9602G酶標儀)。吸取10 μL的標準品、對照品和300 μL的血漿樣本加入各自的提取板孔中。分別加入50 μL的分析緩沖液及提取緩沖液到所有板孔中。蓋上鋁箔膠粘板,常溫25 ℃孵育30 min，置于振蕩器上混勻，移開鋁箔拍板、洗板。吸取150 μL的?；彌_液到所有板孔中。加入25 μL的酰化試劑。常溫25 ℃孵育15 min，置于振蕩器上,拍板、洗板。加入150 μL鹽酸。蓋上鋁箔膠粘板,常溫25 ℃孵育10 min,置于振蕩器上，上清用于后續(xù)的ELISA試驗。去甲腎上腺素 ELISA試驗：吸取25 μL的酶溶液加入到去甲腎上腺素微量滴定板內，吸取20 μL標準品、質控品和樣本的提取物加入到適當?shù)陌蹇變?，室?5 ℃孵育30 min，振蕩。吸取50 μL的去甲腎上腺素抗血清加入到板孔內，蓋上鋁箔膠粘板。室溫孵育2 h，振蕩、混勻、洗板。加100 μL的酶結合物，室溫25 ℃孵育30 min，振蕩、混勻、洗板。加入100 μL的底物，常溫25 ℃孵育25 min，置于振蕩器上混勻。加100 μL終止液到每孔，振蕩微量滴定板確保溶液均勻分布。在10 min內讀板.酶標儀450 nm處。通過讀取標準品的吸光度值繪制標準曲線的Y軸，標準品的濃度為標準曲線的X軸，用非線性回歸曲線擬合計算。

1.3 觀察指標 觀察患兒臨床表現(xiàn).呼吸、心率、血壓、血NE含量及白細胞計數(shù)、血糖和病原微生物學檢查結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用平均數(shù)±標準差表示，兩組樣本滿足正態(tài)分布及方差齊性檢驗采用t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗；多組樣本滿足正態(tài)分布和方差齊性檢驗采用SNK-q檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗。組間比較采用軼轉換后與單因素方差分析方法相結合。計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，參數(shù)之間關系用多元線性回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異具有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床癥狀比較 168例手足口病患兒中，159例患兒出現(xiàn)發(fā)熱(94.6.%)；所有患兒均出現(xiàn)皮疹(100%)。皮疹發(fā)生部位：手部皮疹98例(58.3%)，足部皮疹88例(52.3%)，口腔皰疹或潰瘍113例(62.3%)，臀部及肛周皮疹91例(54.2%)。168例患兒皮疹與發(fā)熱同時發(fā)生43例(25.6%)，皮疹先于發(fā)熱發(fā)生63例(37.5%)，發(fā)熱先于皮疹發(fā)生62例(36.9%)。

2.2 呼吸、心率、血壓結果比較 重癥組、危重癥組和死亡組三組與對照組相比，心率、呼吸、血壓變化差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；重癥組、危重癥組、死亡組的心率、呼吸和血壓變化的比較結果顯示，三組數(shù)據(jù)各項間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨著病情嚴重程度增加，患兒的呼吸、心率、血壓呈增加的趨勢。見表1。

表1 患者呼吸、心率及血壓比較±s)

2.3 血清NE含量、血糖、白細胞計數(shù)檢測結果比較 患兒血清NE含量、血糖、白細胞檢測結果顯示：重癥組、危重癥組和死亡組三組血清NE水平、血糖、白細胞計數(shù)顯著高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；重癥組、危重癥組和死亡組血清NE水平、血糖、白細胞計數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明病情加重，血清NE水平、血糖、白細胞計數(shù)等均呈上升趨勢。見表2。

表1 血清NE水平、血糖、白細胞計數(shù)結果比較

2.4 多因素多元線性回歸分析 以白細胞計數(shù)、血糖、心率、呼吸、血壓等因素與血NE含量進行相關性分析可知，心率影響最大，呼吸影響最小。將上述五因素依次記為X1、X2、X3、X4、X5。對五因素與血NE含量的關系進行方程擬合，得到的擬合方程為，Y=-447.932-5.923X2+2.842 X3+2.932X4+6.324X5+0.124X 1；R2=0.193，P<0.05，擬合方程具有統(tǒng)計學意義。

2.5 病原微生物學檢查結果 168例手足口病患兒病原微生物檢測結果顯示，有120例患兒血清病原學陽性，其中， 77例為EV71感染(64.1%)，柯薩奇病毒A16(CoxA16)感染30例(25%)，其他感染13例(10.8%)。危重癥組中EV71感染 14例，CoxA16 感染 2例；死亡組2例為EV71感染；重癥組EV71感染52例，CoxA16感染12例，EV感染7例，另有9例未明確病原學。危重癥組和死亡組兩組患兒與重癥組患兒進行EV71檢出陽性率比較，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=5.732，P<0.01)。

3 討 論

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的感染性疾病，多見于嬰幼兒。多數(shù)患者臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、口等部位皰疹或潰瘍，對患兒的健康造成嚴重的威脅，被我國列為丙類管理傳染病[3-4]。多數(shù)患兒在發(fā)病后1周癥狀會自行緩解，部分患兒病情惡化成為重癥手足口病。重癥手足口病患兒多在發(fā)病后4 d內出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，常見有腦膜炎、脊髓炎、腦炎、肺出血、肺水腫、循環(huán)系統(tǒng)衰竭等,臨床表現(xiàn)為精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、共濟失調等,危重型患兒常有抽搐、昏迷、呼吸困難等癥狀[5]，出現(xiàn)危重型HFMD，此時患兒應及時進行救治，否則會導致死亡。

導致手足口病發(fā)生感染的腸道病毒有20多種，其中主要的是柯薩奇病毒A16(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)、?？刹《?Echo)等，其中EV71是引起重癥手足口病最主要的致病病毒[6]，這與本資料中病原微生物學檢查結果相一致。EV71為siRNA病毒科，根據(jù)EV71衣殼蛋白VP1的核苷酸序列的差異，將其分為A、B、C三種基因型，其中A基因型為EV71的原型株，B基因分為B1～B5亞型及C基因型分為C1～C5亞型。目前在我國所流行的EV71基因普遍為C4亞型。研究顯示，EV71病毒的流行趨勢為每2～5年呈優(yōu)勢。EV71感染會導致神經系統(tǒng)病變，發(fā)展為重癥手足口病，甚至死亡。隨著對EV71研究的深入[7]，人們發(fā)現(xiàn)EV71不僅是引發(fā)HFMD的病原體，也是導致HFMD嚴重并發(fā)癥的病原體。實驗研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，將EV71采用口服、肌注、尾靜脈注射8日齡的小鼠會引發(fā)腦炎、癱瘓、心衰，嚴重者甚至死亡，雖然接種途徑不同，但最為嚴重的受損部位均為腦干。本資料120例病原學檢測結果為陽性的患兒中，有77例為EV71所致的感染，占陽性檢出總數(shù)的64.1%。本組168例患者中，有120例患者病原學檢測為陽性，檢出率為71.4%，可見病原學檢查對于HFMD的早期診斷是可靠的,但是對于疾病的檢出率還不夠高，尤其對病情輕重程度及預后的判斷尚顯不足,所以，尋求一個更加準確有效的HFMD重癥識別指標對于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療都是十分必要的。

NPE是由于顱腦損傷或其他神經系統(tǒng)疾病引發(fā)顱內壓突然升高而發(fā)生的繼發(fā)急性肺水腫，又稱為中樞性肺水腫[10-11]。當患兒感染EV71后，隨著疾病的進展可引發(fā)肺出血、肺水腫等病變，這是因為HFMD患兒在疾病的發(fā)展中產生應激反應,交感神經系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺類物質，NE是眾多兒茶酚胺類物質中含量顯著增高的物質之一[12]。本資料結果顯示，重癥組、危重癥組及死亡組三組患兒血清NE水平顯著高于對照組，且NE水平隨患兒病情的加重有升高的趨勢。隨著患兒血清中NE含量升高，臨床上可見患兒呼吸頻率加快、心率增加、血壓、血糖升高。重癥組、危重癥組及死亡組三組患兒的呼吸頻率、心率及血壓、血糖與對照組相比，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；重癥組、危重癥組及死亡組組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上述結果進一步證實了NE所引發(fā)的病理生理學改變，即對于HFMD患兒，心率加快,血壓升高等交感神經興奮的表現(xiàn)均是因血清NE水平上升引起,是為病情進展的危險因素.應高度重視.

根據(jù)本資料結果我們認為，除《HFMD診療指南(2010年版)》及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識》(2011年版)中相關HFMD診斷標準如高熱、皮疹、呼吸急促、病原學診斷、影像學診斷、白細胞計數(shù)增高等外，患兒血清NE水平升高也可以作為重癥手足口病早期識別的指標之一，臨床可以推廣使用。

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