劉惠玲 張結(jié)蓮 馬連英 羅健玲 肖慧花

※兒科護(hù)理

綜合護(hù)理干預(yù)在嬰幼兒氣管插管拔管期間的應(yīng)用

劉惠玲 張結(jié)蓮 馬連英 羅健玲 肖慧花

目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)措施在嬰幼兒氣管插管拔管期間的效果。方法：選取2013年1月～2014年6月實(shí)施呼吸機(jī)輔助通氣的嬰幼兒31例作為干預(yù)組，給予綜合護(hù)理干預(yù);將2010年1月～2012年12月34例患兒作為對(duì)照組，給予常規(guī)氣管插管拔管護(hù)理。觀察兩組患兒的心血管指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化、拔管后并發(fā)癥及二次插管率。結(jié)果：兩組患兒拔管前的指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，拔管后干預(yù)組心率、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、并發(fā)癥及二次插管率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：嬰幼兒氣管插管拔管期間給予綜合護(hù)理干預(yù)可有效改善患兒的心血管指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化、拔管后并發(fā)癥及二次插管率。

綜合護(hù)理干預(yù);嬰幼兒;氣管插管;拔管

氣管插管是ICU處理急危重癥患兒常用的一種急救技術(shù)，是輔助通氣嬰幼兒最常用的人工氣道。由于嬰幼兒氣管、支氣管平滑肌薄弱，軟骨發(fā)育不完善，容易塌陷，氣管黏膜下血管及腺體豐富和氣管、支氣管腔內(nèi)黏膜易腫脹［1］，因此，拔除氣管插管更具風(fēng)險(xiǎn)性。有資料顯示，嬰幼兒在氣管插管拔管時(shí)及拔管后一段時(shí)間內(nèi)，嚴(yán)重呼吸異常發(fā)生率為4％～9％，嚴(yán)重者可能發(fā)生呼吸循環(huán)紊亂，甚至危及生命［2］。如何做好嬰幼兒氣管插管拔管的配合及護(hù)理，提高拔管成功率，一直是ICU臨床上重視的問題。本科室自2013年以來，在嬰幼兒氣管插管拔管期間采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月～2012年12月呼吸機(jī)輔助通氣的嬰幼兒34例作為對(duì)照組，其中男20例，女14例;年齡4個(gè)月～8歲。選取2013年1月～2014年6月實(shí)施呼吸機(jī)輔助通氣的嬰幼兒31例作為干預(yù)組，其中男18例，女13例;年齡4個(gè)月～7歲。兩組患兒氣管插管時(shí)間不少于24 h，在年齡、性別、機(jī)械通氣時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)氣管插管拔管護(hù)理，拔管前用100％氧正壓通氣，充分膨肺，吸凈呼吸道內(nèi)分泌物，然后將吸痰管放入氣管插管內(nèi)邊吸引邊拔管。拔管后面罩給氧5 L/min，每4 h予生理鹽水10 ml+慶大霉素4萬U+地塞米松2 mg霧化吸入，視患兒情況進(jìn)行2～3次。干預(yù)組給予綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 準(zhǔn)確評(píng)估拔管指征患兒神志清醒、反應(yīng)靈敏;咳嗽反射好，自主呼吸有力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無肺部并發(fā)癥;呼吸機(jī)給氧濃度＜50％，呼氣末正壓(PEEP)＜5 cmH2O，輔助呼吸＜10次/min，自主呼吸潮氣量≥5 ml/kg條件下，血?dú)夥治稣?試停呼吸機(jī)觀察無依賴呼吸機(jī)征象。

1.2.2 充分做好拔管前準(zhǔn)備拔管最好選擇在患兒一天中精力最好的時(shí)間段，以9：00～10：00和15：00～16：00為宜，安排好專門負(fù)責(zé)拔管配合的人員。拔管前2 h暫禁食，拔管前30 min快速靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍1～2 mg/kg，普米克令舒1 mg呼吸機(jī)霧化吸入1次，以減輕由于插管刺激而造成的氣管黏膜或喉頭水腫;準(zhǔn)備帶霧化的面罩吸氧裝置，并在霧化器內(nèi)加入霧化藥液;備簡易呼吸球囊及再次插管用物。

1.2.3 熟練配合拔管操作患兒取坐位或半臥位;充分的氣道濕化后膨肺，用呼吸機(jī)輸送100％氧氣2 min或球囊加壓給氧2～3 min，吸凈呼吸道及口鼻咽部分泌物，抽空胃內(nèi)氣體及液體，開放胃管，以防誤吸;解除氣管插管的固定帶和膠布后由專人把持固定氣管插管，防止意外脫出。一名護(hù)士抽出氣管插管套囊內(nèi)氣體，用球囊充分給氧，邊捏球囊邊輕柔迅速地拔管，再次吸凈口腔及鼻咽腔分泌物并用生理鹽水清潔口腔;另一名護(hù)士同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患兒呼吸、面色、心率、血氧、皮膚顏色等，在拔管后立即戴霧化器進(jìn)行霧化吸入，面罩扣緊患兒口鼻;注意患兒體位舒適，予肩部墊高頭后仰，保持氣道通暢。

1.2.4 加強(qiáng)監(jiān)測拔管后呼吸功能拔管后予面罩霧化吸氧5～8 L/min，常規(guī)霧化液為生理鹽水10 ml+腎上腺素1 mg+ 2 m l+布地奈德混懸液1 mg，20～30 min后改為單純面罩吸氧3～5 L/min。嚴(yán)密觀察呼吸頻率、深淺度，有無鼻翼煽動(dòng)、三凹征及口唇、甲床有無發(fā)紺等征象，聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測SpO2、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。1歲以下患兒易出現(xiàn)呼吸暫停，要嚴(yán)密觀察呼吸情況，如果發(fā)現(xiàn)患兒呼吸困難、喘鳴、發(fā)紺、血氧飽和度進(jìn)行性下降等，立即配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.2.5 適時(shí)給予胸部體療拔管后1 h患兒病情平穩(wěn)可開始體療，每2～3 h翻身拍背1次，每次10 min，在進(jìn)餐前30～60 min進(jìn)行。幫助患兒采取左右交替的側(cè)臥位，叩擊胸背部，每側(cè)不少于5 min。叩擊前在皮膚上墊治療巾，用帶有氣墊的復(fù)蘇面罩將氣體入口處封閉做成胸背擊拍器，護(hù)士用覆腕狀手由下至上、由外至內(nèi)、由輕到重、由快到慢自外周向肺門輪流反復(fù)擊拍，使胸部產(chǎn)生適當(dāng)?shù)恼饎?dòng)。痰多患兒每4 h給予面罩霧化吸氧1次，鼓勵(lì)患兒有效咳嗽排痰，對(duì)較小的嬰幼兒定時(shí)在吸氣時(shí)按壓胸骨上窩，刺激咳嗽，迫使患兒將痰液咳至主支氣管，利于痰液順利排出;對(duì)能合作患兒指導(dǎo)吹氣球，增加肺活量，使肺泡膨脹，防止出現(xiàn)肺不張。

1.2.6 密切觀察處理并發(fā)癥(1)支氣管痙攣。多為拔管刺激引起，患兒出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、發(fā)紺、血氧進(jìn)行性下降，肺部可聽到哮鳴音。一般托起下頜或面罩霧化吸氧后即可解除，加用異丙托溴銨或二羥丙茶堿交替霧化吸入，如仍未改善，立即配合醫(yī)師再次氣管插管進(jìn)行輔助呼吸。(2)喉頭水腫。急性喉頭水腫為氣管插管患兒最常見的喉部并發(fā)癥，一般在拔管后即刻出現(xiàn)，4～6 h癥狀明顯。輕者聲音嘶啞，吸氣時(shí)有喉鳴音，伴有“犬吠”樣咳嗽;重者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，三凹征陽性，伴有煩躁、心率加快、口唇及末梢發(fā)紺等低氧表現(xiàn)，甚至窒息而危及生命。拔管后立即取半臥位，肩部墊枕頭后仰，下頜前提，保持氣道通暢;每2～4 h予面罩霧化吸氧、靜脈注射地塞米松，以減輕喉部黏膜水腫;適量應(yīng)用利尿劑減輕組織水腫。(3)誤吸。一般在拔管后即刻出現(xiàn)，患兒口鼻咽部分泌物、胃內(nèi)容物流入氣道造成。拔管后再次吸凈口鼻咽腔分泌物，暫禁食2～4 h，開放胃管;密切觀察有無嗆咳。一旦發(fā)生誤吸，立即將頭偏向一側(cè)，氣管內(nèi)吸痰。喉頭水腫應(yīng)鼻飼喂養(yǎng)至癥狀消失。(4)低氧血癥。由于拔管后吸痰不徹底或清理呼吸道后未立即面罩吸氧造成，表現(xiàn)為SpO2持續(xù)低于90％和呼吸狀態(tài)的改變等。拔管后立即予高流量面罩霧化吸氧，舌后墜患兒應(yīng)托起下頜或放置口腔通氣道，必要時(shí)予球囊加壓給氧，如15～30 min后患兒SpO2仍未改善，立即配合醫(yī)師再次氣管插管。

1.3 效果觀察比較兩組患兒的心血管指標(biāo)(拔管前、拔管即刻及拔管后5，15min的HR、MAP、末梢SpO2)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)(拔管前后30 min的pH值、PaO2、PaCO2)的變化、拔管后并發(fā)癥(支氣管痙攣、喉頭水腫、誤吸、低氧血癥(PaO2＜60 mmHg)、高碳酸血癥(PaCO2＞45 mmHg))及二次插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒拔管前后心血管指標(biāo)的比較(表1，表2，表3)

表1 兩組患兒拔管前后HR變化比較(次/min，±s)

表1 兩組患兒拔管前后HR變化比較(次/min，±s)

注：兩組患兒拔管前后HR比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

15min干預(yù)組31 120.56±26.04 145.07±23.93 129.13±29.91 1組別例數(shù)拔管前拔管即刻拔管后5min拔管后39.52±15.86 24.43±22.35對(duì)照組34 127.80±19.95 155.84±18.26 141.74±15.37 1

表2 兩組患兒拔管前后MAP變化比較(mmHg，±s)

表2 兩組患兒拔管前后MAP變化比較(mmHg，±s)

注：兩組患兒拔管前后MAP變化比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05

15min干預(yù)組31 75.54±9.01 80.23±8.85 73.24±7.55 74.46±7組別例數(shù)拔管前拔管即刻拔管后5min拔管后.24.09對(duì)照組34 72.77±8.56 80.12±7.08 72.86±6.57 72.95±6

表3 兩組患兒拔管前后SpO2變化比較(％，±s)

表3 兩組患兒拔管前后SpO2變化比較(％，±s)

注：兩組患兒拔管前后SpO2變化比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

15min干預(yù)組31 98.87±0.78 93.98±2.07 96.99±2.18 97.78±1組別例數(shù)拔管前拔管即刻拔管后5min拔管后.16.34對(duì)照組34 98.55±1.04 90.24±1.97 94.14±2.11 94.68±4

表4 兩組患兒拔管前后30 min動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較(±s)

表4 兩組患兒拔管前后30 min動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較(±s)

注：兩組患兒拔管前后30 min動(dòng)脈血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別例數(shù)pH值拔管前30 min拔管后30 min 30 min干預(yù)組31 7.40±2.12 7.41±0.20 144.78±16.46 112.26± PaO2(mmHg)拔管前30 min拔管后30 min PaCO2(mmHg)拔管前30 min拔管后14.57 38.93±5.73 39.77±5.64對(duì)照組34 7.41±2.07 7.32±0.16 143.86±17.02 99.95±11.87 39.29±5.90 45.21±6.02

2.2 兩組患兒拔管前后30 min動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較(表4)

2.3 兩組患兒拔管后并發(fā)癥及二次插管的比較(表5)

表5 兩組患兒拔管后并發(fā)癥及二次插管情況的比較(例)

3 討論

3.1 嚴(yán)格把握拔管指征和充分的拔管前準(zhǔn)備是拔管成功的關(guān)鍵由于嬰幼兒的生理解剖特點(diǎn)，自控能力差，拔管前一定要徹底清除口、鼻及氣管內(nèi)的分泌物，常規(guī)靜脈應(yīng)用激素類藥物，同時(shí)備好搶救物品，做好再次插管或氣管切開的準(zhǔn)備。

3.2 不同拔管方法的療效目前臨床上常規(guī)的拔管方法是將吸痰管放入氣管插管內(nèi)，邊吸引邊拔管，防止分泌物及嘔吐物反流而導(dǎo)致誤吸。有學(xué)者提出對(duì)嬰幼兒不宜采用此法拔管，以防止出現(xiàn)急性缺氧，導(dǎo)致喉頭痙攣而窒息［2］。其原因?yàn)樵谪?fù)壓吸引過程中，邊吸引停止了通氣和供氧，在吸引的同時(shí)也帶走部分氣道和肺泡內(nèi)富含氧氣的氣體，導(dǎo)致吸入氧濃度較低，同時(shí)負(fù)壓吸痰可引起小肺泡不張;并且從吸痰管周圍卷入的氣體量不足，使功能殘氣量下降，致使換氣面積減少，流經(jīng)肺泡的血液得不到充分的氧合，影響氣體交換，進(jìn)一步加重低氧血癥和組織缺氧。從表1可以看出對(duì)照組采用常規(guī)邊吸引邊拔管的方法，拔管即刻SpO2明顯下降，持續(xù)到拔管后15 min仍低于拔管前水平，表明不斷吸引會(huì)導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生。干預(yù)組采用在拔管前膨肺吸痰，先吸凈呼吸道及口鼻咽部分泌物，在用球囊充分給氧的情況下，邊捏球囊邊拔管，能有效預(yù)防患兒的低氧狀況。由于使用球囊膨肺技術(shù)，擴(kuò)張了小氣道，使原有塌陷的肺泡得以擴(kuò)張，肺的順應(yīng)性增加，呼吸囊的潮氣量為患兒潮氣量的1.5倍，增加了肺容積，使氣體在肺泡內(nèi)均勻分布，改善了通氣/血流比值，減少吸痰時(shí)血氧飽和度下降［3］。

3.3 嬰幼兒拔管后的呼吸處理拔管后的呼吸處理是一個(gè)容易使人麻痹的重要階段。拔管后肺內(nèi)壓由正壓變?yōu)樨?fù)壓，特別是使用PEEP者，更易發(fā)生肺泡萎陷，造成通氣/血流比例失調(diào)而導(dǎo)致或加重低氧血癥［2］。因此，應(yīng)重視拔管后早期呼吸道護(hù)理。拔管后采取積極措施，改善缺氧、支持心功能、加強(qiáng)體療是拔管后治療的關(guān)鍵。以體療為主，在患兒病情允許時(shí)盡量采用抱拍的形式，一般不行氣管內(nèi)吸痰，以免刺激過度誘發(fā)氣道痙攣，導(dǎo)致缺氧，引起呼吸暫?；蛐奶E停［4］。適當(dāng)清理后鼻道分泌物即可，如必須進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，須有醫(yī)師在床旁，并在床頭準(zhǔn)備面罩加壓給氧裝置，根據(jù)患兒的年齡選擇合適的吸痰管，動(dòng)作輕快，每次都要達(dá)到有效吸痰，且兩次吸痰間隔不少于2 h。

3.4 緊急情況處理患兒出現(xiàn)下列情況需緊急二次插管［5］：(1)意識(shí)障礙加深，呼吸變淺或減慢，需機(jī)械支持呼吸。(2)舌后墜、喉頭水腫或喉痙攣，經(jīng)一般處理SaO2上升不明顯。(3)明顯低氧血癥和(或)二氧化碳潴留癥狀。(4)痰多，咳嗽無力或無咳嗽反射，經(jīng)吸痰管吸痰效果差。

綜上所述，通過對(duì)嬰幼兒氣管插管拔管期間的綜合護(hù)理干預(yù)管理，掌握拔管指征，做好拔管前激素的應(yīng)用，熟練配合拔管操作，拔管后監(jiān)測呼吸功能，加強(qiáng)拔管后支氣管痙攣、喉頭水腫、誤吸、低氧血癥等并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，適時(shí)有效實(shí)施胸部體療，可有效改善患兒拔管后HR、SpO2及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，同時(shí)可減少并發(fā)癥發(fā)生及二次插管。

［1］朱音，高麗君，湯素華.嬰幼兒心臟術(shù)后氣管插管拔管的配合與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10(6)：486-487.

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［5］陳萃，葉志霞，李麗，等.氣管插管患者拔管后二次插管常見原因與對(duì)策分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27(4B)：596-598.

Application of com prehensive nursing intervention in infantile tracheal intubation and extubation

LIU Hui-ling，ZHANG Jie-lian，MA Lian-ying，et al(Yuebei People’s Hospital，Shaoguan 512026)

Objective：To explore the effect of comprehensive nursing intervention on infantile tracheal intubation and extubation.Methods：Selected 31 infants with ventilator-assisted ventilation from January 2013 to June 2014 as the intervention group and given them comprehensive nursing intervention.Selected 34 infants from January 2010 to December 2012 as the control group and given them conventional tracheal intubation and extubation nursing.The changes of cardiovascular indexesand arterial blood gas parameterswere observed in the two groups.The complication rate and the second intubation rate after extubation were observed in the two groups.Results：There was no significant difference between the indexes of the two groups before extubation(P＞0.05).The differences in HR，SpO2，arterialblood gas index，complication and secondary intubation rate in the two groupsafter the extubation were of statistical significance(P＜0.05).There was no statistically significant difference in MAP(P＞0.05).Conclusion：Comprehensive nursing intervention can improve the indexes of cardiovascular and arterial blood gases，the complication rate and the rate of second intubation after tracheal extubation in infants.

Comprehensive nursing intervention;Infant;Tracheal intubation;Extubation

2016-08-27)

(本文編輯 陳景景)

512026韶關(guān)市廣東省粵北人民醫(yī)院

劉惠玲：女，本科，副主任護(hù)師

韶關(guān)市衛(wèi)生局課題(Y15013)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.031