張園 牟靜 周曉彬 劉志梅 王俠

·專科護理·
※內(nèi)科護理

多學科肺康復綜合護理干預對慢性阻塞性肺疾病患者的影響

張園 牟靜 周曉彬 劉志梅 王俠

目的：探討多學科肺康復綜合護理干預對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肺功能、生活質(zhì)量及急性加重次數(shù)的影響。方法：選取2014年2月～2015年2月在我院呼吸內(nèi)科收治的COPD患者122例，將其隨機分為干預組62例和對照組60例。干預組采用多學科肺康復綜合護理，對照組采用常規(guī)護理。1年后，比較兩組患者6 min步行試驗距離(6MWT)、急性加重次數(shù)、臨床COPD問卷中癥狀評分、功能評分、精神狀態(tài)評分。結(jié)果：觀察1年后，兩組患者CCQ癥狀評分、功能評分、精神狀態(tài)評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。干預組6MWT優(yōu)于對照組(P＜0.05)，急性加重次數(shù)少于對照組(P＜0.05)。結(jié)論：多學科肺康復綜合護理干預可以使COPD患者急性加重次數(shù)顯著減少、肺功能改善明顯，但兩組的癥狀評分、功能評分、精神狀態(tài)評分差異無統(tǒng)計學意義。需要更多和樣本量更大的同類研究，以評估多學科綜合護理對COPD患者肺功能和生活質(zhì)量的改善情況。

慢性阻塞性肺疾病;肺康復;急性加重;肺功能;生活質(zhì)量;護理干預

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全氣流受限為特征，呈進行性發(fā)展，與肺部有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關的疾?。?］，該病病程長，易復發(fā)，治療效果不佳，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［2］，而反復住院造成了患者嚴重的經(jīng)濟負擔，也會加重社會負擔。肺康復是管理COPD患者的有效手段，可以改善患者的整體狀況，也可以提高患者的生活質(zhì)量，促進患者長期堅持增強健康行為［3］，運動訓練是肺康復的基礎［4］。我們將多學科肺康復綜合護理干預用于COPD患者，取得滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年2月～2015年2月在我院呼吸內(nèi)科收治的COPD患者作為研究對象，COPD診斷標準參照相關標準［2］。納入標準：年齡55～78歲，病情為中度，處于穩(wěn)定期，有語言理解和表達能力，在研究期間能夠完成肺功能檢測和問卷測評。排除標準：存在認知障礙，藥物濫用，嚴重的心理疾病，嚴重心肺功能衰竭，長期臥床，患有惡性腫瘤，正在參與任何其他研究項目者。將患者隨機等分為干預組和對照組，研究過程中失訪8例，最終干預組患者62例，對照組患者60例。干預組男42例，女20例;年齡(66.2±3.1)歲;吸煙60例;FVE1/FVC(47.2±7.1)％;BMI(25.2±6.0);呼吸困難等級：1級30例，2級30例，3級2例;6MWT(380.1±78.2)m;CCQ(2.11±1.02)分;急性加重次數(shù)(1.13±0.70)次。對照組男42例，女18例;吸煙60例;年齡(67.2±4.2)歲; FEV1/FVC(48.1±7.2)％;BMI(24.1±5.2);呼吸困難等級：1級29例，2級31例;6MWT(373.26±76.89)m;CCQ總分(2.12±1.01)分;急性加重次數(shù)(1.09±0.71)次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組患者僅在住院時進行COPD相關的健康宣教與常規(guī)護理，達到穩(wěn)定期出院時由責任護士提供出院指導，告訴患者及主要照顧者有關運動和服藥等注意事項。

1.2.2 干預組患者住院期間也進行常規(guī)護理，到達穩(wěn)定期出院后再施加多學科綜合護理。干預方法主要采用對患者及主要照顧者進行知識及培訓講座的形式進行。每周患者回到醫(yī)院參加2 h的講座(包括1 h的理論課和1 h的咨詢、解惑和模擬訓練)，培訓講座連續(xù)舉行6周。6周后患者根據(jù)培訓所掌握的知識、呼吸理療方法、呼吸肌肉鍛煉方法在家里繼續(xù)進行為期1年的肺康復為主要內(nèi)容的綜合干預，實施過程由主要照顧者監(jiān)督，研究團隊護士定期電話和上門回訪。具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 知識培訓在第1，3，6周患者接受1次45 min的知識講座，內(nèi)容包括呼吸系統(tǒng)的解剖學和生理學知識、吸入器的正確使用及簡短的戒煙咨詢。

1.2.2.2 呼吸功能訓練(1)每次培訓包括一系列的各持續(xù)15 min的呼吸鍛煉，包括自我呼吸控制、腹式呼吸、縮唇呼吸、胸部和腹部肌肉的鍛煉。(2)低強度外圍肌肉訓練包括腹部和上下肢運動、肩膀和手臂的環(huán)繞運動、舉重和其他鍛煉方式，每一種方式持續(xù)8～10 min，總共45 min。患者根據(jù)自身情況制訂個性化運動處方，達到按年齡預測的最大心率［男=(220-0.7)×年齡，女=(220-0.8)×年齡］的60％～80％，設定為中等強度的運動［5］。整套訓練根據(jù)患者自身情況逐漸增加次數(shù)和時間。

1.2.2.3 營養(yǎng)支持由醫(yī)院營養(yǎng)科專家講解疾病治療中營養(yǎng)支持的重要性，和患者一起討論營養(yǎng)不良及超重的相關內(nèi)容，結(jié)合患者具體情況制訂個性化食譜。

1.2.2.4 心理治療由醫(yī)院的心理學家講解由疾病產(chǎn)生的焦慮和壓力的排解管理方法，并與患者進行交流，耐心解答患者的疑問，進行切實有效的心理指導，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.5 戒煙教育戒煙教育貫穿整個研究過程，與患者一起分析找出吸煙的原因，制定戒煙計劃，堅持戒煙承諾。研究團隊由2名呼吸內(nèi)科醫(yī)師、6名呼吸內(nèi)科護士、1名營養(yǎng)專家、1名心理學專家和1名醫(yī)學統(tǒng)計學專家組成，研究開始前對研究團隊的護士進行了1周的培訓，培訓后進行了業(yè)務考核，全部達到合格。

1.3 評價方法比較兩組患者出院時和干預后1年6 min步行試驗(6 MWT，6 min walking test)評估肺功能［6］，選擇一段有直線標記的約50 m的平坦寬闊空地進行6 min步行距離測定，患者盡其力往返行走6 min，6 min結(jié)束后用軟尺測量行走總距離。采用臨床COPD問卷(CCQ)［7］評價兩組患者生存質(zhì)量，問卷包含10個問題，每個問題采用0～6分7級評分法，0分為最好，6分為最差，分數(shù)越高表明生活質(zhì)量越差。問卷內(nèi)容包括癥狀情況、功能狀態(tài)和精神狀態(tài)3個維度，Cronbach’sα系數(shù)為0.84。除基線數(shù)據(jù)外由研究團隊護士上門去患者家里收集6MWT和CCQ數(shù)據(jù)。通過查閱病歷和主要照顧者的記錄收集患者的急性加重次數(shù)、吸煙情況、用藥情況。1例患者如果需要霧化治療、口服糖皮質(zhì)激素或抗生素或者住院治療被認為是1次急性發(fā)作。

1.4 統(tǒng)計學處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時、干預1年后6MWT、急性加重次數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者出院時、干預1年后6MWT、急性加重次數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者出院時、干預1年后6MWT、急性加重次數(shù)比較(±s)

注：兩組患者干預前、干預后1年6MWT、急性加重次數(shù)比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05

組別例數(shù)6MWT(m)干預前干預1年后年后干預組62 380.11±78.12 417.63±66.12 1.13±0.70 0.48急性加重次數(shù)(次)干預前干預1 ±0.78 ±0.30對照組60 373.26±76.89 395.25±54.28 1.09±0.71 1.19

2.2 兩組患者出院時、干預后1年CCQ各項目評分比較(表2)

表2 兩組患者出院時、干預后1年CCQ各項目評分比較(分，±s)

表2 兩組患者出院時、干預后1年CCQ各項目評分比較(分，±s)

注：兩組患者干預前后癥狀得分、功能得分、精神狀態(tài)得分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05

組別例數(shù)癥狀得分干預前干預后1年功能得分干預前干預后1年精神狀態(tài)得分干預前干預后1年干預組62 2.03±1.01 1.72±0.80 2.01±1.03 1.70±1.03 2.11±0.98 2.01±0.91.10±1.02 1.80±1.04對照組60 2.01±1.02 1.80±0.91 2.10±1.01 1.80±1.02 2

3 討論

由于目前尚無根治COPD的方法，僅能將病情控制在緩解狀態(tài)。而疾病的反復發(fā)作又給患者、家庭和社會造成沉重的負擔，但是對緩解期患者實施有效的護理干預可以提高患者生存質(zhì)量［8］，因此，在家庭進行多學科肺功能康復訓練護理對于提高患者的肺功能和生活質(zhì)量尤其重要。采取有針對性的呼吸肌訓練，可以通過改變呼吸方式來增加肺活量和最大通氣量，改善肺通氣功能，以增加氣管內(nèi)壓力，從而加速排除肺內(nèi)殘留氣體，改善呼吸肌的疲勞狀態(tài)，緩和缺氧狀態(tài)，促進肺功能的康復。合理的營養(yǎng)支持指導患者采取合理膳食，減少了營養(yǎng)不良的發(fā)生，有利于患者的預后。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1年的觀察后干預組6MWT優(yōu)于對照組(P＜0.05)，但是兩組的CCQ各項目評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。干預組的急性加重次數(shù)少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

6MWT是評價患者治療效果的一個常用指標。觀察期間對照組的6MWT也有所增加，其可能的原因是收集基線的6MWT數(shù)據(jù)時，護士與患者關于體育鍛煉的簡單交談多多少少影響了患者日常的體力鍛煉活動計劃，盡管對照組患者并沒有像干預組那樣進行詳細的培訓和指導。

兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計學意義，提示我們即使進行6個星期這種短期的多學科肺康復綜合護理干預，對COPD患者的肺功能恢復和生活質(zhì)量也會產(chǎn)生積極的效果。

本研究還存在一些局限性。由于研究只是在一個醫(yī)院進行，樣本量略顯不足，有必要進行大樣本、多中心的同類研究來進一步評價多學科肺康復綜合護理干預對患者肺功能和生活質(zhì)量方面的益處;干預組患者進行6周的干預后即回歸家庭，后期的干預由患者的主要照顧者監(jiān)督執(zhí)行。如能充分利用社區(qū)資源，對社區(qū)護士進行多學科肺康復綜合護理干預培訓，使患者能夠就近得到社區(qū)護士更進一步的連續(xù)指導與回訪，效果可能會更好。三級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院-家庭一體化的綜合護理干預是我們下一步的研究方向。

綜上所述，1年的多學科肺康復綜合護理干預能夠減少COPD患者的急性加重次數(shù)，干預組的肺功能優(yōu)于對照組。但是兩組CCQ各項目評分差異無統(tǒng)計學意義。說明建立針對COPD患者的多學科護理團隊能夠提高COPD患者的護理質(zhì)量。

［1］牟江，桂天緒，萬禮，等.沙美特羅替卡松粉吸入劑治療中度COPD穩(wěn)定期的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2014，19(3)：444-447.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)(一)［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2013，11(5)：484-491.

［3］Spruit MA，Singh S，Garvey C，etal.An official American Thoracic Society/European espiratory society statement：Key consepts and advances in pulmonary rehabilitation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，188(8)：e13-64.

［4］Andrianopoulos V，Klijn P，F(xiàn)ranssen FME，etal.Exercise training in pulmonary rehabilitation［J］.Clin Chest Med，2014，35(2)：313 -322.

［5］黎彩云，江發(fā)英.延續(xù)護理對慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響［J］.當代護士，2014(3)：21-22.

［6］廉幼軍.護理干預對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣效果的影響［J］.河南醫(yī)學研究，2014，23(6)：153-154.

［7］Kirsten Koehorst-ter，Huurne，Sharina Kort，et al.Quality of life and adherence to inhaled corticosteroidsand tiotropium in COPD are related［J］.International Journal of COPD，2016，26(11)：1679-1688.

［8］吳炎，周蓉，夏明，等.延續(xù)護理對農(nóng)村地區(qū)COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合護理，2015，4(1)：35-37.

Effect ofmultidiscip linary pulmonary rehabilitation com prehensive nursing intervention on patients w ith chronic obstructive pulmonary disease

ZHONG Yuan，MU Jing，LIU Zhi-mei，et al(Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266011)
ZHOU Xiao-bin(Medical College of Qingdao University，Qingdao 266000)

Objective：To investigate the effects ofmultidisciplinary pulmonary rehabilitation nursing intervention on lung function，quality of life and acute exacerbation of patientswith chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Methods：Divided 122 patientswith COPD admitted to our hospital from February 2014 to February 2015 randomly into intervention group with 62 cases and control group with 60 cases.In the intervention group，multidisciplinary pulmonary rehabilitation comprehensive nursing was adopted，while the control group received routine nursing.After1 year，the6-min walk test distance (6MWT)，the number of acute exacerbations，the symptom scores，functional scores andmental status scoreswere compared between the two groups.Results：After 1 year，there was no significant difference in CCQ symptom scores，functional scores and mental status scores between the two groups(P＞0.05).The 6MWT in the intervention group was better than that in the control group(P＜0.05).The number ofacute exacerbations in the intervention group was lower than that in the control group(P＜0.05).Conclusion：Multidisciplinary pulmonary rehabilitation comprehensive nursing intervention can significantly reduce the number of acute exacerbations and improve pulmonary function in patients with COPD，but there is no significant difference in symptom scores，functional scores and mental status scores between the two groups.More cohort studies are needed to assess the improvement of lung function and quality of life in COPD patients with multidisciplinary care.

Chronic obstructive pulmonary disease;Pulmonary rehabilitation;Acute exacerbation;Lung function;Quality of life;Nursing intervention

2016-07-29)

(本文編輯 崔蘭英)

266011青島市山東省青島市市立醫(yī)院(張園，牟靜，劉志梅，王俠)，青島大學醫(yī)學部流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(周曉彬)

張園：女，本科，主管護師，護士長

周曉彬

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.009