黃 蓉 申志揚 喻紅霞

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450014)

四維超聲診斷老年盆腔臟器脫垂及手術(shù)效果評估

黃 蓉 申志揚 喻紅霞

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450014)

目的 探討盆底四維超聲對盆腔臟器脫垂(POP)的診斷價值以及對盆底手術(shù)后效果的評估。方法 測量90例POP患者術(shù)前和術(shù)后及100例陰性對照組盆底結(jié)構(gòu)二維、三維及四維超聲數(shù)據(jù)指標，評估術(shù)前及術(shù)后的膀胱最低點、子宮宮頸前后唇、直腸壺腹部與恥骨聯(lián)合后下緣的距離，肛提肌裂孔面積，并觀察兩組肛提肌形態(tài)結(jié)構(gòu)。結(jié)果 盆底手術(shù)前，Valsalva動作下POP組膀胱頸移動度較對照組增大(P<0.05)；子宮宮頸前后唇距離恥骨聯(lián)合后下緣水平線距離小于15 mm、膀胱最低點及直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線以下；術(shù)后，Valsalva動作下POP組膀胱頸移動度較術(shù)前減小(P<0.05)；陰道殘端位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線以上且距離大于15 mm、膀胱最低點及直腸壺腹部均位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線以上。結(jié)論 盆底四維超聲能很好地評估老年女性盆底結(jié)構(gòu)，是有效診斷POP的輔助手段。同時，盆底四維超聲還可以用來對盆底手術(shù)后效果的評估提供有效的依據(jù)，預防術(shù)后POP的復發(fā)。

四維超聲；盆腔臟器脫垂；盆底手術(shù)

我國盆腔臟器脫垂(POP)的發(fā)病率約為40%〔1〕。臨床主要表現(xiàn)為陰道前、后壁脫垂和子宮脫垂。手術(shù)是治療POP的首選方式〔2，3〕，對于沒有生育要求的老年女性，腹腔鏡下子宮、雙附件切除術(shù)+陰道前、后壁修補術(shù)+陰道殘端高位骶韌帶懸吊術(shù)是臨床選取較多的盆底手術(shù)方式之一，本研究旨在探討四維超聲對POP的診斷價值及對盆底手術(shù)后效果的評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年10月至2015年12月我院患有POP(子宮脫垂合并陰道前、后壁脫垂)的患者，POP診斷標準按1981年部分省、市自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組提出的標準，手術(shù)前進行經(jīng)會陰盆底四維超聲檢查且手術(shù)6個月后進行其復查的65歲以上老年女性患者90例，并選取100例無POP的未孕女性作為對照組?；颊呷虢M前均知情同意。

1.2 儀器與方法 選擇GE Volusion E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置 RAB4-8L三維凸陣探頭，頻率4.0～8.0 MHz，二維掃查角度70°，實時三維容積角度85°。

檢查前囑患者排空膀胱及直腸，使膀胱內(nèi)殘余尿量<50 ml。取膀胱截石位，將探頭貼緊患者會陰部以確保探頭的穩(wěn)定性，探頭表面距離恥骨聯(lián)合應不超過1 cm。顯示初始平面為正中矢狀切面，然后啟動四維模式，分別采集患者在靜息、最大瓦氏(Valsalva)動作時所有的容積數(shù)據(jù)，并通過回放、旋轉(zhuǎn)、平移調(diào)整得到Render模式下最佳肛提肌裂孔平面，并在TUI模式下觀察肛提肌的完整性。但需注意，在做Valsalva動作時，不要用探頭擠壓膨出物。

在正中矢狀面上分別測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離、計算出膀胱頸移動度、測量膀胱最低點、子宮宮頸前后唇距恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離，測量直腸壺腹部距恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離，并觀察有無膨出物向陰道內(nèi)膨出，如有，測量膨出物與肛管的夾角及膨出高度，并在Render模式下測量Valsalva動作下肛提肌裂孔面積。囑患者縮肛，在TUI模式下觀察肛提肌是否連續(xù)完整。所有數(shù)據(jù)均測量3次后取平均值。

1.3 手術(shù)方式 腹腔鏡下子宮、雙附件切除術(shù)+陰道前、后壁修補術(shù)+陰道殘端骶韌帶懸吊術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件行t檢驗。

2 結(jié) 果

盆底手術(shù)前：POP組Valsalva動作下，膀胱頸移動度較對照組增加〔(27.23±8.42)mm vs (17.47±4.12)mm，P<0.05〕，且膀胱最低點位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線以下〔-6.37±11.69)mm〕，子宮宮頸前后唇距離恥骨聯(lián)合后下緣距離小于15 mm〔(-3.79±8.12)mm vs (28.43±6.80)mm〕；直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線下〔(-11.73±8.62)mm〕，其中有51例直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線下、膨入陰道內(nèi)、膨出物與肛管夾角約為90°，另39例直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線下，距離≥15 mm，膨出物與肛管夾角為鈍角；肛提肌裂孔面積較對照組增大〔(23.40±5.56)cm2vs (14.20±2.49)cm2,P<0.05〕、結(jié)構(gòu)疏松且失去正常菱形形態(tài)變?yōu)闄E圓形。盆底手術(shù)術(shù)后：POP組valsalva動作下，膀胱頸移動度〔(23.15±4.41)mm〕較術(shù)前減小(P<0.5)，且膀胱最低點位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線上〔(8.43±6.12)mm〕；因骶韌帶懸吊陰道殘端，陰道殘端位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線上；直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線上〔(11.7±9.39)mm〕；肛提肌裂孔面積〔(20.71±3.49)cm2〕較術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，形態(tài)結(jié)構(gòu)較術(shù)前未見明顯改變。

3 討 論

POP的發(fā)病率較高，一般多見于多產(chǎn)、肥胖的老年女性，其原因一般被認為是盆底支持結(jié)構(gòu)，如肌肉、筋膜組織退化、缺損或功能障礙導致女性自覺陰道內(nèi)塊狀物脫出，腰骶部酸軟或下墜感，嚴重影響了女性的生活質(zhì)量。盆底肌肉損傷對POP的發(fā)生有主要的影響〔4〕，盆底肌肉損傷的形式為撕裂或直腸肌肉的不可逆性擴張，這損害盆底肌肉的功能〔5,6〕，增加POP發(fā)生的風險，并與盆底手術(shù)后POP的復發(fā)有一定相關(guān)性〔7～9〕。目前，我國臨床常用的診斷POP的方式為POP定量分析法(POP-Q)〔10〕，但該診斷體系的系統(tǒng)檢查及測量非常繁瑣，不易理解并掌握，且不能反映陰道側(cè)壁缺損及宮頸延長等〔11〕。而盆底四維超聲憑借其操作簡單、費用低廉、具備斷層成像、三維重建、實時成像、無輻射、無痛苦的優(yōu)點，且對軟組織的分辨力較高，可動態(tài)觀察盆底的結(jié)構(gòu)、功能變化。在本研究中，POP組Render模式下，肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)疏松，雙側(cè)恥骨直腸肌對稱不良，面積增大,而對照組肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)規(guī)則，呈“V”形，雙側(cè)恥骨直腸肌對稱，回聲連續(xù)均勻。有研究稱，肛提肌是否斷裂與POP術(shù)后復發(fā)具有一定的相關(guān)性〔12〕。盆底四維超聲能量化膀胱頸、子宮宮頸前后唇、直腸壺腹部與恥骨聯(lián)合后下緣水平線的距離，并能動態(tài)的評價Valsalva動作下上述結(jié)構(gòu)的改變，為POP的診斷提供影像學解剖依據(jù)。本研究結(jié)果說明盆底四維超聲能夠直觀、無創(chuàng)地觀察手術(shù)后患者膀胱頸、陰道殘端、直腸壺腹部與恥骨聯(lián)合后下緣水平線關(guān)系，不僅能夠評價手術(shù)效果還能預防手術(shù)后POP的復發(fā)?？傊?，盆底四維超聲在診斷POP方面具有獨有的優(yōu)點，不僅可以動態(tài)觀察肛提肌裂孔的形態(tài)與變化，還能評估POP程度，并測量相關(guān)指標，有利于在患者出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀之前對POP進行治療，還能輔助預防POP手術(shù)后復發(fā)。

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2 張卓梅,趙春艷,同 軍,等.Prolfit 全盆底重建術(shù)治療老 年女性盆腔器官脫垂 89 例臨床分析〔J〕.中華實用診斷與治療雜志,2012;26(9):932-3.

3 葉麗華,吳詡?cè)?改良盆底重建術(shù)與陰道壁橋式修補術(shù)在治療女性盆腔臟器脫垂中的應用〔J〕.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2011;7(6):562-5.

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5 Delancey JO,Morgan DM,Fenner DE,etal.Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse〔J〕.Obstet Gynecol,2007;109(2):295-302.

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12 DeLancey JO.Structural anatomy of the posterior pelvic com-partment as it relates to rectocele〔J〕.Am J Obstet Gynecol,1999;180(4):815-23.

〔2016-09-13修回〕

(編輯 徐 杰)

申志揚(1956-)，女，主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究。

黃 蓉(1990-)，女，在讀碩士，主要從事婦科盆底四維超聲診斷學研究。

R711.33

A

1005-9202(2017)06-1494-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.085