王盛隆，孫增濤,王 強

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

【理論探討】

《雜病源流犀燭》哮病證治初探

王盛隆1，孫增濤2△,王 強2

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

《雜病源流犀燭》是一部系統(tǒng)探析中醫(yī)疾病證治源流的專書，其中對中醫(yī)哮病的源流考究記述較有特色，不僅包括哮病之病因病機、治則治法及方藥，而且詳盡描述了與喘、短氣等疾病的鑒別診斷、臨床用藥宜忌及運功導引的治療方法，但今人鮮有研究報道。探究該書所載哮病治療的理法方藥及證治，可為今之哮病臨床治療提供理論基礎及文獻學依據(jù)。

雜病源流犀燭；哮?。蛔C治

《雜病源流犀燭》[1](簡稱《雜病》)由清·沈金鰲所作，其對92種中醫(yī)病證從源到流，探其由來，審其變遷，明其證治，是一部系統(tǒng)探析中醫(yī)證治源流的專書。沈金鰲認為歷代醫(yī)家?guī)煶杏袆e，流派不一，故對某一病證的認識未免南轅北轍，但因其為同一病證，本質(zhì)則一，推其源莫不導源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》，于是匯列諸家之說，揭示其辨證論治規(guī)律[1]，對于哮病也是如此。

哮病是一古老疾病，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“喘鳴”“喘呼”的描述，但元以前歷代醫(yī)家對于哮病不僅沒有具體病名，而且辨證論治多尊張仲景“射干麻黃”“小青龍”之法，直至宋·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》首提“哮喘”之名。至元·朱丹溪在《丹溪心法·喘論》中提出：“哮喘必用薄滋味，專主于痰，宜大吐”，不僅有“哮喘”之名且以證治述之。至此哮病分立，獨成一家。

針對哮病的源流考據(jù)，《雜病》析其病證，定其概念，明其病理生理，系統(tǒng)剖析哮病證治，具體分述概之如下。

1 辨病為施治之先

《雜病》中，哮病歸于“肺病源流·咳嗽哮喘源流”。肺主氣，司呼吸，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“發(fā)咳上氣”、“胸中氣滿，喘息不便?！庇帧吨T病源候論·卷十三·氣病諸候》云：“肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣行壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，如水雞之鳴也?！庇纱擞^之，大凡咳喘多以氣病之證見之，雖證同而病異也，故治哮病之要，當以辨病為先。沈金鰲援引李中梓喘、哮、短氣之義，以示鑒別診斷要旨。從氣之呼吸出入、緩急、續(xù)斷、痰聲及作時之狀三方面加以闡述，喘者呼吸氣急，痰聲噏噏，張口抬肩，搖身擷肚，三者兼具而喘貌益甚，痰聲響鳴不及哮；哮者似喘但開口出氣少，且痰氣相結(jié)，呀呷有聲為之特點；短氣則呼吸氣急但不接續(xù)，無痰聲，不抬肩，三者中僅有氣急不能接續(xù)。單從呼吸特點來看，《醫(yī)階辨證》言：“喘，但呼而不能吸，出而不納也。哮，呼吸不能自由，出納留滯也。短氣，下氣不上續(xù)，能吸不能呼，納而不出也。”

2 辨證為遣方之要

隨著對哮病認識的不斷深入，全病程分階段治療備受關(guān)注。觀今之哮病，先以病程階段分為發(fā)作期、緩解期[2]或急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期[3]，后有冷哮、熱哮、寒包熱哮、風痰哮(或風哮、痰哮)及虛哮、肺脾氣虛、肺腎兩虛等證型。沈金鰲從病因病機著手，詳實地記述了寒包熱哮證。認為此證多感于幼時，鹽醋客犯，滲透氣脘而成。概因鹽醋之犯礙脾嗆肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙升降而成哮證，且一遇風寒即發(fā)，窒塞氣道，氣息急促。正如《赤水玄珠》言：“緣肺合皮毛，風寒外束，弗得發(fā)越，內(nèi)熱壅郁，新痰復生，因新痰而致舊痰并作也?！庇帧队駜浴费裕骸胺谓?jīng)素有火邪，毛竅常疏，故風邪易入，謂之寒包熱。”張介賓曰：“由痰火郁于內(nèi)，風寒束于外；或因坐臥寒濕，或因酸咸過食，或因積火熏蒸，病根深入難以卒除。”由此觀之，肺經(jīng)多火又易被風寒之邪所犯，挾哮之夙痰，遂成寒包熱之證。

除此之外，又有食哮、水哮、風痰哮及久哮之證。葉天士《臨證指南醫(yī)案·哮》也指出：“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月。更有痰哮、咸哮、醋哮，過食生冷，及幼稚天哮諸證?！鄙蚪瘀楇m未對上述哮證詳述，但肺病多燥為寒熱[4]。據(jù)張介賓論述可知，痰火內(nèi)郁為哮病之根，或因風寒、寒濕侵襲，或因酸咸飲食不節(jié)，或因病程長久致病根深入難以卒除，遂成以上諸般證型，故附方藥以治之。

3 隨證用藥為之治

沈金鰲察病因、審病機，提出寒包熱哮證的治則“表散”，宜陳皮湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草、枳殼、紫蘇、桔梗、蒼術(shù)、黃芩)?！夺匝伦鹕份d陳皮湯主治寒束熱痰、喉哮而喘。本方以二陳湯燥濕化痰、理氣和中。桔梗主升，升而復降，宣肺快膈而消痰；枳殼主降，降而復生，寬胸利膈而行痰[5]；桔梗配枳殼宣肺下氣、寬胸利膈；蒼術(shù)與黃芩清熱燥濕，紫蘇解表散寒。九藥合用共奏解表散寒、清熱燥濕、行氣化痰之功。《醫(yī)學入門》言：“哮喘遇冬則發(fā)者……一由寒包熱，須用越婢加半夏湯表散之?！痹芥炯影胂臏⒈砗疄a肺熱之法是也?？梢?，寒包熱哮證可以陳皮湯、越婢加半夏湯治之。

與此同時，針對寒包熱哮證提出飲食及用藥宜忌。沈金鰲言飲食宜清淡，《類經(jīng)》謂之“節(jié)濃味”，用藥以行氣化痰為主，禁涼劑恐風邪難解也，禁熱劑恐痰火易升也，《類經(jīng)》言“禁用涼劑”“禁用熱劑”“理氣疏風”為根本之治也。他指出蘇子、枳殼、青皮、桑白皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁及山梔子皆哮病必用之藥，亦言千金湯(麻黃、桑白皮、蘇子、杏仁、白果、黃芩、半夏、甘草、款冬花)能治一切哮。由此可見，哮病的治療應調(diào)氣與化痰并重或兼以清熱。

對于寒包之“熱”，李士材謂先于八九月未寒之時用大承氣湯下其熱；《張氏醫(yī)通》則用滾痰丸至冬無熱可包，澄源節(jié)流；沈金鰲認為此法大妙。但《證治匯補》指出：“哮不作者，然第可施于北方壯實之人，如體虛屢劫，變?yōu)槊}虛不足者，六君子湯，加桑皮、桔梗?！闭鐚O德潤《醫(yī)學匯海》所言：“(哮)病難專主于痰，亦分虛實出治?！比淮酥危蹲C治匯補》曰：“實邪為哮，固宜祛散。然亦有體弱質(zhì)薄之人，及曾經(jīng)發(fā)散，屢用攻劫，轉(zhuǎn)致脈虛形減者，治當調(diào)補之中，兼以清肺利氣?！币虼耍谙≈螒媲逄搶?，運用此法須審慎度之。

沈金鰲對于哮病的其他證型各附其方。食哮方用清金丹，《證治準繩·類方》謂此方：“治食積痰壅，哮喘咳嗽，遇濃味發(fā)者用之。”《張氏醫(yī)通》言其以薄滋味清肺胃之氣。水哮，水哮方治之。風痰哮，方用千緡導痰湯，《古今醫(yī)鑒》《壽世保元》言該方猶適用于痰盛而喘，不能平臥者。久哮方用皂莢丸、青皮散，除哮之根方用定喘湯。

沈金鰲共列治哮九方，即陳皮湯、千金湯、清金丹、水哮方、皂莢丸、千緡導痰湯、參蘇溫肺湯、越婢加半夏湯及定喘湯，均以行氣化痰為先，或兼以表散，或兼以清熱，或兼以補益，以上諸方中以半夏最為多見?！侗静菪戮帯费裕骸鞍胂某炼担幹嘘栆病瓱o論火痰、寒痰、濕痰、老痰與痰飲、痰核、痰涎、痰結(jié)、痰迷，俱可用，但不可治陰火之痰”，此之謂治痰之要藥也。痰之生于津液不化，結(jié)于氣機不運，治痰者不治其痰而治其氣，氣順則一身津液亦隨之而順。半夏燥濕化痰，配伍陳皮芳香醒脾、疏利氣機，使脾陽運而濕痰去[5]。又與黃芩配伍辛開苦降，能治痰熱互結(jié)之咳嗽痰黃且多者[5]。皂莢消痰積、破癥積，配白礬化痰滌熱、劫黏滑以稀涎[5]；蘇子降氣消痰，利膈平喘；桑白皮瀉肺火、降肺氣而清肺止咳，偏于利水上之源，兩藥合用可治肺熱痰嗽[5]。桔梗與枳殼配伍，桔梗能開宣肺氣，枳殼能利肺中之氣而化痰，二藥相配辛開苦降，性平無偏，既能使肺氣宣降得復，又無劫陰傷血之弊[6]。

此外，麻黃在方中配伍不僅可解表散寒，更有平喘之效。杏仁宣肺降氣行痰，溫肺定喘，能宣能降，實為調(diào)理肺氣之要藥；桑白皮甘寒入肺經(jīng)氣分，清熱而不傷氣，行水而不傷陰，有清熱平喘、止嗽祛痰之功；黃芩猶易清上焦之熱，《本草新編》載“黃芩清肺之品也，肺經(jīng)之熱，必須用之?！币陨现T藥為治哮常用之品，諸般配伍均有其妙，臨證時應隨證用之。

《證治匯補》言治哮應分肺脾：“哮雖肺病，而肺金以脾土為母，故肺中之濁痰，亦以脾中之濕熱為母，俾脾氣混濁，則上輸濁液，盡變稠痰，肺家安能清凈，所以清脾之法，尤要于清肺也。”竊思之，以四君、六君之劑補土以生金，實為祛痰治哮之妙法也。

4 運功導引輔相承

沈金鰲在疾病用藥治療的同時，注重運功導引法相結(jié)合。在《雜病》中較好地保留了《保生秘要》的運功導引之法，如運用手法按、擦脊中穴，用手摩擦兩乳下、背及兩肩，能夠起到行氣、降氣、定津的作用。其法不僅將用藥與運功相結(jié)合，而且體現(xiàn)了“證治異病同法”[7]的氣功特點。

綜上所述，沈金鰲治療哮病有如下特點，一是辨病與辨證相結(jié)合；二是行氣與化痰并重，根據(jù)病因病機或清熱或表散或補益；三是注重病理因素“熱”在哮病病程中的致病作用及影響；四是運功導引與藥物治療相結(jié)合，相輔相成?？偠灾?，《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》系統(tǒng)反映了沈金鰲治療哮病的理論體系，說理不流于空，雖未詳盡記述哮病各證型臨床癥狀，但方藥俱陳且精，參于臨床，其效必彰。

[1] 沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:41-52.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].新世紀2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:83-85.

[3] 中華中醫(yī)藥學會肺系病分會.支氣管哮喘中醫(yī)診療專家共識(2012)[J].中醫(yī)雜志,2013,54(7):627-629.

[4] 郭振球.《雜病源流犀燭》的學術(shù)成就[J].吉林中醫(yī)藥,1981(4):56.

[5] 蘇慶英.中醫(yī)臨床常用對藥配伍(第六輯)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:107.

[6] 韓運琪.沈氏《雜病源流犀燭》治肺特色[J].中醫(yī)藥研究,1987(6):18.

[7] 黃健.古代醫(yī)學名著中的氣功(十)——《雜病源流犀燭》中的“導引”與“運功”[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2012(3):13-14.

天津市科技計劃項目(13ZCZDSY02100)-支氣管哮喘中醫(yī)序貫治療方案優(yōu)化研究；天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(13086)-支氣管哮喘中醫(yī)辨證治療方案推廣示范研究；天津市高等學?？萍及l(fā)展基金計劃項目(20130207)-“清宣理肺、疏風解痙”法治療哮喘療效及炎癥調(diào)節(jié)機制研究

王盛隆(1988-)，男，山西陽泉人，在讀博士，從事中醫(yī)呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

△通訊作者：孫增濤，Tel：022-60335471，E-mail：szt20042@eyou.com。

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