朱宏銳 呂曉凡 曾 慧 魯豐華 姬書瑤

(海南醫(yī)學院，海南 ?？?570102)

社區(qū)老年人營養(yǎng)不良風險篩查工具的研究進展

朱宏銳 呂曉凡1曾 慧1魯豐華1姬書瑤1

(海南醫(yī)學院，海南 ?？?570102)

社區(qū)老年人；營養(yǎng)不良風險；篩查工具

截至2012年底，中國60歲以上的老年人口已達1.94億，占人口總數(shù)的14.3%〔1〕，到2049年將達到31%〔2〕。目前社區(qū)老年人的營養(yǎng)狀況不容樂觀，營養(yǎng)不良發(fā)生率較高〔3～5〕。老年營養(yǎng)不良是指在老年人群中，由于機體需要與營養(yǎng)素攝入之間不平衡而引起的一系列癥狀，營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩兩方面〔6〕。采用合適的營養(yǎng)不良風險篩查工具可促進老年人健康水平的提高。本文對國內(nèi)外社區(qū)老年人營養(yǎng)不良風險篩查工具的相關(guān)文獻進行綜述。

1 微型營養(yǎng)評價量表(MNA)

1.1特征 MNA是20世紀90年代由 Guigoz等〔7〕提出的評價老年人營養(yǎng)狀況的專用量表，進一步完善老年人營養(yǎng)評價方法。該量表由4部分共18項指標組成包括：5項人體測量學指標；6項整體評估相關(guān)條目；6項飲食評估相關(guān)條目；1項主觀評估條目。總分30分，<17分表示營養(yǎng)不良；17≤MNA<24分表示存在營養(yǎng)不良的風險；≥24分表示營養(yǎng)狀況良好。該量表具有簡單、易操作，耗時短、花費少、無創(chuàng)性等優(yōu)點，但也存在一些不足，如蛋白質(zhì)及蔬菜水果攝入等飲食評估相關(guān)條目采用的是定性評定，不是定量測量，易產(chǎn)生誤差；主觀評估條目由于回答的不明確可能會使結(jié)果出現(xiàn)假陽性〔8〕。

1.2信效度 Bleda等〔9〕研究顯示MNA量表兩部分的Cronbach α分別為0.83和0.74,表明量表內(nèi)在一致性較好；MNA總體的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.89，而其相關(guān)的延續(xù)項目的相關(guān)系數(shù)則高于0.89，表明重測信度很好；同時應(yīng)用Kappa指數(shù)顯示MNA條目的密切度為0.78，18個條目中有12個條目完全相關(guān)、5個條目中度相關(guān)、1條目不相關(guān)，其中主觀評估、水的日攝入量、上臂圍的Kappa指數(shù)最低。Vellas等〔10〕研究顯示,MNA用于評估老年人營養(yǎng)狀況，相比傳統(tǒng)的營養(yǎng)評價方法靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值更高，分別為96%、98%、97%，能較早發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)不良人群。MNA具有很好的信效度，是篩查社區(qū)老年人營養(yǎng)不良風險很好的工具。

1.3應(yīng)用 該量表在國外已經(jīng)得到了廣泛運用，在國內(nèi)對住院老年人的營養(yǎng)評估中使用較多，近幾年逐漸運用于社區(qū)老年人。Cuervo等〔11〕運用MNA量表對西班牙22 007例社區(qū)老人進行營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn)近3個月飲食攝入量的減少情況及體重下降情況這兩個條目與MNA量表總分的相關(guān)性最強，同時研究顯示老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率隨年齡增長而增高，女性高于男性，北方(除了西北區(qū)域)高于南方。Han等〔12〕對武漢162例社區(qū)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良發(fā)生率低于其他地區(qū)，但存在營養(yǎng)不良風險的發(fā)生率較高，主要的影響因素是慢性病、年齡、功能狀態(tài)、婚姻狀況，此外也受其他一些人口學因素的影響。李纓等〔13〕對北京市3個城區(qū)及1個郊區(qū)共9 450例社區(qū)老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的發(fā)生率不高，由于該調(diào)查是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行的，一些病重臥床的高危人群未納入，一定程度降低了發(fā)生率，但存在營養(yǎng)不良風險的比例依舊較高，其影響因素有相關(guān)的人口學因素、慢性病、功能狀態(tài)、認知功能，精神抑郁等。

2 微型營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)

2.1特征 有學者對MNA進一步簡化提出了MNA-SF,其內(nèi)容包括6項與營養(yǎng)不良相關(guān)性很強的條目：近3個月體重丟失、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、近3個月有無應(yīng)激或急性疾病、活動能力、精神疾病、近3個月有無食欲減退〔14,15〕。總分為14分，<11分提示營養(yǎng)不良，≥11分表示正常。2009年，進一步修訂了MNA-SF?，F(xiàn)今，MNA-SF有兩個版本，分別為體質(zhì)指數(shù)(BMI)-MNA-SF和小腿圍(CC)-MNA-SF。

2.2信效度 Kaiser等〔16〕對272例社區(qū)老年人進行營養(yǎng)不良風險評估，得出BMI-MNA-SF、CC-MNA-SF與MNA的一致性分別為90.8%和90.4%。學者〔17〕對301例中國臺灣社區(qū)老年人的研究顯示原始MNA-SF、依據(jù)臺灣老年人設(shè)定BMI界值的MNA-SF及臺灣版的CC-MNA-SF的kappa值分別為0.596、0.742和0.843，反映了修改后的MNA-SF評分信度更好，尤其CC-MAN-SF兩次試驗結(jié)果具有高度一致性。MNA-SF的敏感度，特異度分別為98.7%和100%〔18〕，表明該量表條目選擇較合理，信度很好。

2.3應(yīng)用 MNA-SF條目很少，可在5 min鐘內(nèi)完成，同時簡單易操作，不需要專業(yè)人員評定即可進行，適用于社區(qū)老年人營養(yǎng)不良風險的流行病學初篩調(diào)查〔19，20〕。目前MNA-SF在社區(qū)使用很廣泛，有學者建議可以將MNA-SF納入老年人健康管理電子系統(tǒng)中來管理老年人營養(yǎng)狀況〔21〕。應(yīng)用3個不同版本的MNA-SF對中國臺灣社區(qū)老年人進行營養(yǎng)不良評估，得出測量CC可以替換BMI推廣使用，尤其對于無法獲得體重的老年人群可采用CC-MNA-SF。同時根據(jù)地域文化及體格差異對原始MNA-SF進行修訂是很有必要的。綜合量表的有效性、可靠性、靈敏性、特異性及使用的廣泛性，MNA-SF是最適合用于社區(qū)老年人營養(yǎng)不良篩查的。但另一方面，MNA-SF對有營養(yǎng)不良風險的人群可能會漏診，所以必要時要結(jié)合MNA進行綜合評價。

3 老年人營養(yǎng)量表(NUFFE)

3.1特征 NUFFE是由瑞典學者 Soderhamn〔22〕針對社區(qū)老年人制訂的。包括飲食史(體質(zhì)量改變和飯量改變)、飲食評估(食欲、熟飯攝入、飯量大小、水果蔬菜、液體攝入)、營養(yǎng)相關(guān)健康問題(牙齒、胃腸道、進食幫助、健康狀況)、整體評估(食材獲取、進餐陪伴、活動、服藥數(shù)量)4個方面內(nèi)容，共15個條目，涵蓋了與老年人營養(yǎng)狀況相關(guān)的重要因素。總分為30分，每個條目得分為0～2分，總分<6分表示營養(yǎng)風險低，≥6分表示存在中度營養(yǎng)不良風險，>13分表示高度營養(yǎng)不良風險。NUFFE不需要測量相關(guān)的人體指標，操作更簡單方便，內(nèi)容簡短，可在5 min內(nèi)完成。

3.2信效度 S?derhamn等〔22,23〕先后兩次對NUFFE進行內(nèi)部一致性測評，Cronbach α得分為0.72和0.70；同時MUFFE和MNA之間的協(xié)同效度較好(rs=0.74,P<0.001)，兩者高度相關(guān);其研究還表示6和13這兩個診斷臨界點的敏感度和特異度很好，分別為71%、86%和70%、98%〔24,25〕。應(yīng)用挪威版NUFFE及MNA-SF對挪威南部的6 033例社區(qū)老年人進行營養(yǎng)狀況測定，量表的Cronbach α為0.71〔26〕。高涵等〔27〕對NUFFE首次進行了翻譯并檢測了其信效度，得出Cronbach α為0.65，分半信度為0.67，重測信度為0.80(P<0.001)，NUFFE中文版(CHI)的穩(wěn)定性較好，信度尚可以接受。NUFFE-CHI的內(nèi)容效度(CVI)較好，為0.827，這與之前的研究結(jié)論一致〔27〕；各條目得分與總分呈正相關(guān)，但熟食攝入和進食幫助這兩條目相關(guān)系數(shù)得分較低，為0.200；通過因子分析對結(jié)構(gòu)效度進行評價，擬合度尚可，還需進一步調(diào)整〔28〕?？傮w而言，不同版本的NUFFE量表的信效度較好，但還需進行一定的修正再應(yīng)用于社區(qū)老年人群營養(yǎng)不良篩查。

3.3應(yīng)用 NUFFE量表原版為瑞典語，目前已被翻譯成英語、挪威語、意大利語、德語、匈牙利語、中文等，該量表在瑞典使用較為成熟，有學者〔29〕運用NUFFE對瑞典的1 461例75歲的社區(qū)老年人進行營養(yǎng)不良風險評估，結(jié)果顯示1%有高度營養(yǎng)不良風險、23.1%有中度營養(yǎng)不良風險、77.7%有輕度營養(yǎng)不良風險，中高度營養(yǎng)不良風險的影響因素主要是獨居、獲得的幫助、認知損害等，并且較低營養(yǎng)不良風險的老年人其身體指數(shù)也較低。但該量表在其他國家皆處于推廣完善階段。我國也還未見使用中文版NUFFE進行營養(yǎng)不良風險篩查，只是在社區(qū)老年人群中評定了該量表的信效度，在推廣運用之前還需要進行更全面的調(diào)查研究，檢查其特異度和敏感度，并與其他營養(yǎng)篩查工具進行比較分析，進一步完善。

4 社區(qū)老年人飲食營養(yǎng)評估量表(SCREEN)Ⅱ

4.1特征 SCREEN Ⅱ是在加拿大開發(fā)，在新西蘭改編和授權(quán)使用的。包括醫(yī)療史、體格測量、飲食攝入3個方面共14個條目?？偡譃?～64分，每個條目0～4分，<2分的單個條目提示該方面是導致營養(yǎng)不良風險的可能原因?？偡帧?4分提示沒有營養(yǎng)不良風險，50～53分提示有風險，≤49分提示有高風險〔30〕。

4.2信效度 Keller等〔31〕將社區(qū)老年人分為3組，評定量表的結(jié)構(gòu)效度、重測信度和評定者間信度，分別為0.82、0.90、0.83，此外，其敏感度、特異度為84%和62%，對陽性、陰性的預(yù)測值為85%和61%。Wham等〔32〕研究顯示其敏感度和特異度為90%和86%。該量表的信效度很好，可以用于社區(qū)老年人營養(yǎng)不良的篩查。

4.3應(yīng)用 SCREEN Ⅱ主要應(yīng)用于高齡老人，在國外近些年使用較多，在我國使用還較少。Teh等〔33〕研究顯示，被調(diào)查的高齡老人中67%有心臟病，SCREENⅡ篩查出52%有高度營養(yǎng)不良風險，通過兩者相關(guān)分析得出心臟病是老年人營養(yǎng)不良的危險因素。Wham等〔34〕使用SCREEN Ⅱ和社會學條目調(diào)查了51例80～85歲社區(qū)老年人營養(yǎng)風險的影響因素，結(jié)果顯示31%營養(yǎng)風險高，健康自評低、殘疾、非新西蘭出生、喪偶和孤獨是其主要影響因素。Wham等〔35〕也調(diào)查了新西蘭75～85歲的社區(qū)老年人，發(fā)現(xiàn)高營養(yǎng)不良風險率更高，為42%，SCREEN Ⅱ得分和老年人體力活動量表得分、握力及肌肉所占體重百分比呈正相關(guān)，高營養(yǎng)不良風險老人血紅蛋白、血清鋅數(shù)值低，獨居是其重要的危險因素。Lengyel等〔36〕應(yīng)用該量表對690例平均年齡為86.8歲的認知功能完好的社區(qū)老年人調(diào)查，發(fā)現(xiàn)44%有高度營養(yǎng)不良風險，23%中度風險，32%輕度風險。使用處方藥很多的老人，營養(yǎng)不良風險更高，并且風險高的老人，健康自評及成功老齡化較差。

5 營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)

5.1特征 MUST由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的。由3部分組成：BMI、過去半年體重減輕情況、疾病對進食狀態(tài)的影響?？偡譃?分者為“低”營養(yǎng)風險狀態(tài)，需定期進行重復篩查；總分為1分者為“中等”營養(yǎng)風險狀態(tài)，需記錄3 d膳食攝入狀況，并重復篩查；總分為2分或以上者為“高”營養(yǎng)風險狀態(tài)，需接受營養(yǎng)干預(yù)。最高分為6分，分數(shù)越高，營養(yǎng)不良風險越大。

5.2信效度 MUST具有很高的評分者一致性，Kappa值為0.80～1.00〔37〕，Cawood等〔38〕研究顯示其重測信度為0.94，因此該量表具有較好的一致性和穩(wěn)定性，信效度很好，適于在社區(qū)使用。

5.3應(yīng)用 歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會推薦MUST為住院患者營養(yǎng)風險篩查首選工具。而作為社區(qū)人群進行營養(yǎng)篩查的工具，其主要評定因功能受損而導致的營養(yǎng)不良。Kvamme等〔39〕使用健康生活量表和MUST探索了挪威特羅姆瑟市社區(qū)老年人生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀況兩者間的關(guān)系，結(jié)果顯示有營養(yǎng)不良風險的老人生活質(zhì)量下降明顯，男性更為顯著，適度超重老人健康生活質(zhì)量得分最高。有研究表明MUST量表中的BMI可以用CC替代〔40〕。該量表在國內(nèi)還未用于社區(qū)老人營養(yǎng)篩查。其進一步在社區(qū)中推廣使用，需要考慮人口及種族的特異性。

6 其 他

20世紀90年代，由美國膳食協(xié)會編制的用于社區(qū)老年人的半定量問卷式營養(yǎng)篩查表(NSI)，具有簡易、實用、快速等優(yōu)點。包括了10個關(guān)于老年人營養(yǎng)健康的條目。劉志榮〔41〕用該量表對對合肥市633例社區(qū)老年人進行了調(diào)查，顯示了NSI與主觀營養(yǎng)狀況自評法具有很好的一致性。包括15個條目的社區(qū)老年人飲食營養(yǎng)評估量表(SCREEN)Ⅰ，其重測信度為0.68，敏感度和特異度為0.81～0.94和0.32～0.55〔42〕，該量表的使用較少。簡化的營養(yǎng)食欲調(diào)查問卷(SNAQ)是社區(qū)人群長期營養(yǎng)照護策略委員會在食欲量表(CNAQ)基礎(chǔ)上派生出來的，只包括了4個條目，主要用于評定社區(qū)人群體重減輕的風險，其Cronbachα系數(shù)是0.72〔43〕，信度尚可、效度還有待檢測。此外，還有地域性未推廣使用的量表，如南非測量工具包括10個條目，敏感度和特異度分別為0.821、0.723〔44〕。馬來西亞測量工具，包括影響飲食攝入的因素、獲取食物途徑、有無疾病、社會因素4個方面共11個條目，敏感度和特異性分別為0.58、0.80〔45〕。綜上，近些年社區(qū)老年人營養(yǎng)不良風險篩查工具相對增多。在這些篩查工具中，MNA-SF、MNA、SCREEN Ⅱ、MUST的信效度、實用性很好，NUFFE、NSI、SCREEN Ⅰ、SNAQ則次之，馬來西亞及南非等地域性測量工具最差。此外，由于有些工具的開發(fā)依托的樣本量較小，缺乏可以做參照的黃金標準工具，同時帶有一定地域、種族、文化特征，因此需要根據(jù)區(qū)域的文化、種族特征進行修改，并在更大樣本量的社區(qū)老年人群中試用驗證后再進一步推廣使用。同時，具有我國本土特色的營養(yǎng)不良風險篩查工具值得進一步研究和開發(fā)。

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〔2016-07-15修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

曾 慧(1966-)，女，碩士生導師，教授，主要從事老年人認知及護理研究。

朱宏銳(1990-)，女，碩士，助教，主要從事老年人認知及護理研究。

R153.3

A

1005-9202(2017)17-4416-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.120

1 中南大學護理學院