陳大偉 翻譯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202105)

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腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)SAGES指南

陳大偉 翻譯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202105)

腹壁疝修補(bǔ)的目標(biāo)是解除病人的癥狀和(或)治愈疝本身。近年來,越來越多的醫(yī)生開展腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，但是選擇開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)治療腹壁疝仍有爭議。該指南旨在為外科醫(yī)生開展腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)時，在病人的選擇、手術(shù)技術(shù)以及術(shù)后處理方面提供幫助。

1 方法

用疝、腹壁、外科、腔鏡、英語、人類等主題詞，在Medline上進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。所有的文獻(xiàn)由美國胃腸道內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES)指南委員會指定的工作組成員閱讀審查。為便于讀者閱讀，指南分為以下4個方面：①與開放式修補(bǔ)的對比；②術(shù)前考慮；③手術(shù)技術(shù)；④術(shù)后管理。

2 與開放式腹壁疝修補(bǔ)術(shù)對比

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)治療腹壁疝安全可靠，其與開放腹壁疝修補(bǔ)術(shù)相比，術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著性差異，但腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)快、切口感染少，在近1年的隨訪中，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)病人術(shù)后疼痛明顯比開放式疝修補(bǔ)術(shù)要輕。

3 術(shù)前考慮

3.1 病人選擇

腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的目標(biāo)是解除疝的癥狀和(或)預(yù)防將來與疝有關(guān)的問題，如疼痛、急性嵌頓、疝增大。對于所有的腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前要確定手術(shù)目標(biāo)，并向病人說明。外科醫(yī)生要根據(jù)個人的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的條件來決定是否采用腹腔鏡技術(shù)完成腹壁疝手術(shù)。在手術(shù)之前要充分考慮到增加手術(shù)難度的因素，如疝缺損大小、嵌頓等。

術(shù)前先要明確疝缺損的大小，因?yàn)榇蟮娜睋p會增手術(shù)難度。關(guān)于腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)與疝大小的關(guān)系，目前有3種觀點(diǎn)：①>10 cm的缺損要慎用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)；②<3 cm的缺損沒有必要采用腹腔鏡手術(shù)，但Medline沒有任何證據(jù)支持這個提議；③不論缺損大小都可以使用腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)。

目前，腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的中轉(zhuǎn)率為0～14%[1～4]。中轉(zhuǎn)的原因?yàn)椋褐旅苷尺B、嵌頓疝不能回納以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生應(yīng)該先從一些簡單的病例開始。對180例腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)分析顯示：腹腔粘連、缺損大小、疝的部位如劍突下疝、恥骨上疝等會增加手術(shù)難度，伴有很高的中轉(zhuǎn)率，并由此帶來不理想的結(jié)果[5]。

3.2 特殊情況

3.2.1 腹腔容量的減少 巨大疝內(nèi)容物回納可引起腹腔內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome)。當(dāng)疝囊內(nèi)容物占腹腔的1/3時要高度警惕此并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 需要移除前次大補(bǔ)片 如果必須要移去前次手術(shù)放置的補(bǔ)片，手術(shù)切口就必須足夠大，建議采用開放疝修補(bǔ)術(shù)。

3.2.3 疝環(huán)小疝囊大 缺損小而疝囊大，特別是在疝內(nèi)容物和疝囊有粘連的情況下，將使腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)難度增大。由于缺損小，很難用腹腔鏡看到疝囊內(nèi)的內(nèi)容物，無法判斷疝內(nèi)容物與疝囊是否有粘連。在這種情況下，如果把疝內(nèi)容物往腹腔拉，很有可能造成內(nèi)臟損傷。因此，疝缺損小而疝囊大時，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性就很大。

3.2.4 嵌頓疝 嵌頓疝多見于疝環(huán)小疝囊大的腹壁疝。試著將急性或者慢性嵌頓內(nèi)臟拉回腹腔，容易產(chǎn)生意外內(nèi)臟損傷。在處理嵌頓疝時，盡可能使用腹腔鏡剪刀而不是電刀，剪開疝囊頸部使疝內(nèi)容物回納容易。此時腹壁外擠壓可幫助嵌頓疝回納，但要知道中轉(zhuǎn)的可能性很大，盡可能減少內(nèi)臟損傷。

3.2.5 活動期腸外瘺 活動期腸外瘺是腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的禁忌證。

3.3 診斷

外科醫(yī)生可以通過詢問病史和體檢，對大部分腹壁疝做出診斷。對一些懷疑有腹壁疝需要進(jìn)一步確診的病人，可進(jìn)行CT或B超檢查。CT檢查對診斷隱匿疝、腹壁膿腫、腹壁血腫有幫助，還能鑒別嵌頓疝和腹壁腫瘤。

術(shù)前CT檢查對不是在中線的腹壁疝診斷幫助很大，比如：位于季肋部、劍突下、恥骨上以及腹后壁的缺損。CT掃描能準(zhǔn)確評價疝的大小以及疝與周圍組織的關(guān)系，如疝與膀胱、恥骨聯(lián)合、髂前上棘、肋骨的關(guān)系。這些信息對醫(yī)生選擇trocar穿刺部位，以及補(bǔ)片固定位置非常重要。

3.4 腸道準(zhǔn)備

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)前要做腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備有以下優(yōu)點(diǎn)：萬一腸管損傷，可以減少腹腔污染；腸道減壓，減少腸管擴(kuò)張，增加鉗夾腸管時的安全性和粘連分離的安全性。在做腸道準(zhǔn)備時，只需要做機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，而不用抗生素。動物實(shí)驗(yàn)還顯示，腸道準(zhǔn)備后能增加腹腔鏡操作空間。

3.5 病人的體位

病人體位選擇對分離粘連和固定補(bǔ)片有幫助。當(dāng)疝位于腹中線，最常用的體位是仰臥位。當(dāng)疝位于季肋骨或后腹壁，需要側(cè)臥位。對于不是中線的疝，需要不斷調(diào)整手術(shù)床，以便獲得最好的被動牽拉。

3.6 導(dǎo)尿

術(shù)前是否置導(dǎo)尿管，主要是根據(jù)手術(shù)預(yù)期時間的長短及疝的部位來定。比如腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)需要分離恥骨聯(lián)合以及將補(bǔ)片固定在恥骨，這時留置導(dǎo)尿管則是必須的。為固定補(bǔ)片有時必須在腹膜外游離膀胱，排空膀胱能使手術(shù)操作空間增大，對大疝回納也有幫助。

3.7 預(yù)防性抗生素

一個劑量的第1代頭孢頭孢唑林，應(yīng)該在腹腔鏡腹壁疝手術(shù)前應(yīng)用，如果病人對頭孢過敏可選用萬可霉素或林可霉素。疝修補(bǔ)術(shù)后，切口感染最常見的細(xì)菌分別是：革蘭氏陰性菌、鏈球菌、葡萄球菌和腸球菌，偶有MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)[6～8]。

4 手術(shù)技術(shù)

4.1 trocar放置

第1個trocar的位置盡可能遠(yuǎn)離疝缺損和原切口，通常是在右上腹或左上腹。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)第1個trocar放置的方法有可視trocar直接置入和開放式trocar置入2種。開放式trocar置入或可視trocar置入都能安全地置入第1個trocar，繼而建立氣腹。第2個trocar應(yīng)該在腹腔鏡引導(dǎo)下，在缺損的外側(cè)置入。不論采用什么技術(shù)，左上腹都是醫(yī)生們最常用的穿刺部位。第2個trocar穿刺部位，也應(yīng)該盡可能遠(yuǎn)離腹壁缺損處，以便于分離粘連和固定補(bǔ)片。

關(guān)于trocar位置應(yīng)盡可能放在外側(cè)，便于暴露位于中線的疝，同時也便于放置大的補(bǔ)片。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)通常需要3～5個trocar，大的trocar(10～12 mm)用于放置補(bǔ)片用。通常是3個放在左邊，2個放在右邊。如果病人前次手術(shù)是在左側(cè)，如左半結(jié)腸切除和脾切除，3個在右邊，2個在左邊。

4.2 分離粘連

安全分離粘連是腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)最具有挑戰(zhàn)的一步。腸管、網(wǎng)膜和腹壁之間的粘連要完全分離，暴露整個缺損和上次手術(shù)切口。雖然缺損只占前次手術(shù)瘢痕的部分長度，也要完全分離上次手術(shù)瘢痕。粘連完全分離完畢后，就可以觀察疝以及周邊組織情況，同時能決定使用多大的補(bǔ)片以及確定固定的位置。

如果疝位于劍突下，則肝圓韌帶和鐮狀韌帶應(yīng)分離。如果疝在下腹部，則恥骨膀胱間隙也需要分離。粘連分離完成后，醫(yī)生應(yīng)該徹底仔細(xì)檢查被分離的腸管，排除任何可能的醫(yī)源性腸管損傷。

分離時應(yīng)小心地用銳性結(jié)合鈍性的方法分離粘連，盡可能避免用電刀或超聲刀分離或止血，以避免遲發(fā)性腸管損傷。粘連分離后要反復(fù)檢查腸管，防止遺漏損傷的腸管。在腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)中，腸管損傷的發(fā)生率為1%～6%，都是發(fā)生在粘連分離過程中。對位于腸管附件的出血，最好用縫扎、夾子或其他止血材料止血，而不是用電刀或超聲刀等處理。

4.3 關(guān)閉缺損

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)時關(guān)閉疝缺損，能減少手術(shù)后血清腫的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，改善腹壁功能以及腹壁的外觀。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)時，應(yīng)先縫合關(guān)閉疝的缺損，然后再植入補(bǔ)片。Palanivelu等[9]采用此方法治療721例位于中線的切口疝，術(shù)后隨訪4.2年，復(fù)發(fā)率為0.55%。

4.4 補(bǔ)片固定

根據(jù)疝的大小、形狀和位置來固定補(bǔ)片。位于恥骨附近的疝，需要將補(bǔ)片固定在骨盆的骨性組織或堅(jiān)韌的韌帶上。如果補(bǔ)片需要固定在腹直肌、側(cè)腹壁或后腹壁時，不要損傷腹壁血管、神經(jīng)、輸尿管以及腹膜后血管。需要在肋弓上方固定補(bǔ)片，要小心肺和心臟的損傷。補(bǔ)片應(yīng)超出疝的邊緣3～5 cm，特別是在疝缺損大的時候，如果<3 cm復(fù)發(fā)率將明顯增加。

目前，補(bǔ)片固定的方法主要有縫合和槍釘2種。另外，有報道用纖維蛋白膠固定補(bǔ)片。纖維蛋白膠固定補(bǔ)片，由于資料太少，無法評價。槍釘固定補(bǔ)片節(jié)省手術(shù)時間，皮膚切口小，美容效果好?？p合固定有省錢、補(bǔ)片和腹壁固定強(qiáng)度大等優(yōu)點(diǎn)。前瞻性隨機(jī)研究顯示縫合固定補(bǔ)片和槍釘固定補(bǔ)片，兩者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、生活質(zhì)量和病人滿意度是相同的。然而，縫合組有省錢、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)活動早等優(yōu)點(diǎn)[10～12]。

固定的位置同樣能決定補(bǔ)片固定的強(qiáng)度，如果將補(bǔ)片和恥骨聯(lián)合、Cooper韌帶、肋骨以髂骨脊固定，則比將補(bǔ)片和腹壁肌肉固定強(qiáng)度大。如果需要將補(bǔ)片和肌肉相固定，固定的位置應(yīng)選在腹直肌的外側(cè)緣，這樣可以減少腹壁血管的損傷。增加補(bǔ)片固定強(qiáng)度和數(shù)量，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

在肋弓上方固定補(bǔ)片，要小心不要損傷肺和心臟以及在肋骨下緣走行的血管神經(jīng)束。目前報道的急性心包膜填塞大多是用槍釘固定腹壁疝或食管裂孔疝引起的，也有少量是在心包膜周圍縫合引起的。一旦出現(xiàn)這種情況，將是災(zāi)難性的，會導(dǎo)致病人死亡。如果非要在心包膜附近固定，可以夾住膈肌，輕輕向下拉，使膈肌和心包分開，用針淺淺縫合。

恥骨聯(lián)合附近的缺損，應(yīng)將補(bǔ)片和恥骨、恥骨梳韌帶相固定，對位于恥骨聯(lián)合附近的缺損、肥胖病人、缺損較大的疝，應(yīng)固定牢靠。需要將補(bǔ)片固定在側(cè)腹壁和后腹壁時，小心周圍神經(jīng)、大血管和輸尿管。

5 術(shù)后管理

5.1 疼痛

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后如果出現(xiàn)持續(xù)性疼痛應(yīng)給予止痛劑、抗炎藥物、類固醇藥物以及疼痛點(diǎn)注射和神經(jīng)封閉。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛發(fā)生的情況差異很大。術(shù)后急性疼痛能在術(shù)后4～6周緩解，長期疼痛發(fā)生率為1.6%～28%。非類固醇抗炎藥物對治療腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)手后的疼痛效果非常好。局部注射麻醉藥或類固醇藥物能解除術(shù)后慢性疼痛，拆除槍釘或縫線在一些特殊情況下也能解決病人術(shù)后疼痛。

5.2 血清腫

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后，血清腫的產(chǎn)生是常見的。無癥狀的血清腫應(yīng)該觀察；持續(xù)有癥狀的血清腫應(yīng)該在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行抽吸。抽吸后反復(fù)出現(xiàn)有癥狀的血清腫，要考慮手術(shù)引流。

術(shù)后早期在臨床上能查到的血清腫占35%。B超和CT檢查可檢測到95%～100%患者有血清腫,90 d以后只有0%～20%病人可查到血清腫[13～15]。大部分病人的血清腫可自行緩解，只有3%～4%血清腫病人需要進(jìn)一步治療。經(jīng)抽吸后，部分血清腫可再出現(xiàn)，對于那些長期不愈的血清腫，經(jīng)過抽吸引流效果不佳的病人，只能移除補(bǔ)片。

5.3 術(shù)后腸梗阻

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后腸梗阻發(fā)生率一般比較低，常常是非手術(shù)治療，如給予補(bǔ)液，必要時腸胃減壓。目前，關(guān)于腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后腸梗阻，一般認(rèn)為到手術(shù)后第5天，病人腸功能還沒有恢復(fù)，可以認(rèn)為有腸梗阻。腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后，腸功能恢復(fù)時間平均1.8 d(0～8 d)，大約3%的病人術(shù)后腸功能恢復(fù)延遲，這些腸梗阻病人最終好轉(zhuǎn)沒有任何不良后果。廣泛的粘連分解，應(yīng)用大補(bǔ)片以及術(shù)后阿片樣止痛藥的應(yīng)用，均能影響術(shù)后腸功能恢復(fù)。精細(xì)手術(shù)操作能減少術(shù)后腸功能障礙的發(fā)生率。

5.4 腸管破裂

5.4.1 術(shù)中識別腸管破裂 腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)分離粘連造成的腸管破裂、腸管破裂發(fā)生率近8%。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管破裂，處理方法有以下2種：①同時修補(bǔ)腸管破裂和疝缺損；②先修補(bǔ)破裂的腸管，二期修補(bǔ)疝缺損。在臨床上，通常采用分期修補(bǔ)方法。雖然有文獻(xiàn)報道一期修復(fù)損傷腸管和同時放置補(bǔ)片疝缺損，但要特別小心。

5.4.2 遲發(fā)性的腸管破裂 腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后遲發(fā)性腸管損傷一旦確定，應(yīng)立即再次手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)、腸管切除或消化道改道。再次手術(shù)時，應(yīng)該移去補(bǔ)片。遲發(fā)性腸管破裂的原因：①術(shù)中已發(fā)生腸管破裂，當(dāng)時沒有被發(fā)現(xiàn)；②手術(shù)造成部分腸壁損傷，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性腸穿孔；③電刀或超聲刀等引起的熱損傷；④固定補(bǔ)片引起的腸管損傷。

5.5 蜂窩織炎

2%～4%的腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后的病人會發(fā)生蜂窩組炎。引起覆蓋補(bǔ)片組織的蜂窩組炎，是細(xì)菌感染所致，也可能是機(jī)體對補(bǔ)片的炎性反應(yīng)。一旦出現(xiàn)蜂窩織炎，應(yīng)用抗生素治療。所以在腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)要預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防切口和補(bǔ)片感染。術(shù)前單次劑量的抗生素和連續(xù)7 d使用抗生素補(bǔ)片感染發(fā)生相同。

5.6 補(bǔ)片感染

腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染發(fā)生率1%。在確診有補(bǔ)片感染同時病人有敗血癥應(yīng)立即除去補(bǔ)片。如果病人沒有敗血癥，可用抗生素治療，同時引流處理。如果抗生素和引流治療失敗，考慮移除補(bǔ)片。

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