王繼恒，張靜宜，蘇惠，盛劍秋

（陸軍總醫(yī)院 消化內(nèi)科，北京 100700）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）目前已成為消化道黏膜早癌/癌前病變以及部分黏膜下腫物的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，并在國(guó)內(nèi)的醫(yī)院得到了廣泛開展。目前開展治療的患者中，80歲及以上患者比例很小，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)少。隨著人口老齡化的進(jìn)展和腫瘤發(fā)病年齡的特點(diǎn)，高齡ESD患者必將越來越多。但是，高齡患者內(nèi)鏡治療的風(fēng)險(xiǎn)和目前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，導(dǎo)致高齡患者ESD數(shù)目在所有的醫(yī)院均占很小比例。即使在ESD技術(shù)的發(fā)明國(guó)日本，80歲以上患者胃早癌ESD比例僅為20.0%左右[1]，遠(yuǎn)低于惡性腫瘤患者的發(fā)病年齡比例特點(diǎn)[2-3]。本文就此類患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心從2010年9月-2017年1月行ESD治療的患者資料，對(duì)其中80歲以上患者進(jìn)行分析。共41例患者，年齡80～91歲，男29例，女12例。行47次ESD術(shù)。其中，食管病變3例（6.4%），胃病變21例（44.7%），結(jié)腸病變10例（21.3%），直腸病變13例（27.7%）。

1.2 方法

上消化道ESD患者均插管全麻，下消化道患者均鎮(zhèn)靜麻醉。術(shù)后常規(guī)給予抑制胃酸、抗炎和補(bǔ)液等對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)各種并發(fā)癥并進(jìn)行針對(duì)性的治療。監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥主要為出血、穿孔、發(fā)熱和其他4類。穿孔后或術(shù)后出血導(dǎo)致的發(fā)熱不統(tǒng)計(jì)到發(fā)熱組。出血定義為術(shù)后延遲出血，術(shù)中出血不做統(tǒng)計(jì)。其他并發(fā)癥如皮下氣腫、術(shù)后消化道狹窄、腹痛及譫妄等。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

47次ESD均順利完成，術(shù)后病理提示早癌及癌前病變34處（72.3%），間質(zhì)瘤2處（4.3%），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1處（2.1%），其他病理類型10處（包括炎性息肉、梭形細(xì)胞腫瘤、乳頭狀瘤、單純性炎癥、脂肪瘤、低危腺瘤、囊腫和異位胰腺等）（21.3%）。1例賁門早癌患者追加腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)，采用納米碳示蹤技術(shù)，所有淋巴結(jié)均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

2.2 并發(fā)癥和術(shù)后轉(zhuǎn)歸

術(shù)后并發(fā)癥7例，發(fā)生率為14.9%，4例為術(shù)后延遲出血（8.5%），2例為術(shù)后譫妄（4.3%），1例為肺部感染導(dǎo)致的發(fā)熱（2.1%），無穿孔發(fā)生。出血患者均采用內(nèi)鏡下止血成功，術(shù)后譫妄均自行恢復(fù)，發(fā)熱患者抗炎治療后恢復(fù)，所有患者均順利出院。

3 討論

惡性腫瘤的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐步增加。理論上，隨著年齡增加，消化道早癌或癌前病變的ESD比例應(yīng)該逐步增加，但事實(shí)并非如此。筆者所在醫(yī)院所有的ESD手術(shù)中，80歲以上患者僅占3.1%。原因如下：①高齡患者胃腸鏡檢查比例低于普通人群，導(dǎo)致早癌發(fā)現(xiàn)比例降低；②醫(yī)患雙方均對(duì)高齡患者ESD術(shù)后的并發(fā)癥比較忌憚。本研究的高齡患者具有如下特點(diǎn)：①基礎(chǔ)疾病多，絕大多數(shù)患者合并至少一種以上的老年性疾?。虎诤喜⒂盟幎?，尤其是使用抗凝或抗血小板藥物的患者比例高；③高齡患者多為家屬陪同看病，多數(shù)患者對(duì)自己的疾病不知情，加之對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)的不了解，很多患者及家屬均把ESD治療等同于內(nèi)鏡檢查，對(duì)并發(fā)癥的心理承受力低，對(duì)治療效果的期望值偏高，最終造成高齡患者ESD比例低。

本研究的患者中，結(jié)腸ESD比例為49.0%，與老年患者結(jié)直腸病變發(fā)病率高相吻合。所有ESD標(biāo)本中，早癌和癌前病變占72.3%，間質(zhì)瘤2例患者中有1例為中度危險(xiǎn)度，惡性及惡性傾向病理占比達(dá)到75.0%，沒有1例平滑肌瘤，均提示高齡患者ESD適應(yīng)證的重要性。對(duì)于黏膜病變，需要內(nèi)鏡醫(yī)生認(rèn)真評(píng)估，盡可能得到陽性的病理結(jié)果。對(duì)于黏膜下病變，需要超聲內(nèi)鏡評(píng)估，完全沒有惡變傾向的黏膜下病變（主要是平滑肌瘤）無需ESD治療，判斷不清的病變慎重ESD治療。

高齡患者ESD術(shù)后最為關(guān)注的并發(fā)癥為出血、肺炎、穿孔和譫妄。在國(guó)內(nèi)，譫妄系麻醉科認(rèn)定的全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙。本研究中術(shù)后并發(fā)癥的比例為14.9%，其中出血率為8.5%，為最大比例并發(fā)癥，可能與高齡患者術(shù)前口服抗凝或抗血小板藥物比例高有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板藥物、抗凝藥物對(duì)術(shù)后出血均有影響，是遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。高齡ESD患者術(shù)后肺炎往往發(fā)生于結(jié)直腸ESD，可能與長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位、未氣管插管麻醉狀態(tài)下容易導(dǎo)致誤吸有關(guān)。老年患者由于多合并基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫功能低下，全身麻醉后易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙與手術(shù)操作、麻醉方式、麻醉相關(guān)藥物和麻醉時(shí)間等因素所引起的機(jī)體應(yīng)激和炎性反應(yīng)有關(guān)[6]。本研究2例術(shù)后譫妄均自行緩解，未影響患者的恢復(fù)。

近期有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）是影響ESD患者術(shù)后存活時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。PNI越低，存活時(shí)間越短，而且患者死亡與ESD相關(guān)疾病無關(guān)。也就是說，PNI可以用來評(píng)估高齡患者是否應(yīng)該進(jìn)行ESD術(shù)。此外，由于高齡患者合并基礎(chǔ)疾病，更增加術(shù)后危險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，基礎(chǔ)疾病的類型和嚴(yán)重程度與高齡患者ESD預(yù)后密切相關(guān)[8]。

綜上所述，高齡是任何侵入性診斷和治療手段的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此類患者行ESD一定要慎重選擇。不能只把病變切除作為治療的考核指標(biāo)，還應(yīng)該考慮到患者的術(shù)后實(shí)際存活情況，慎重選擇ESD術(shù)。

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