王鑫鑫

孕產(chǎn)婦健康管理之產(chǎn)后訪視

王鑫鑫

作者單位：110014 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市婦幼保健院

文章介紹孕產(chǎn)婦產(chǎn)后家庭訪視及保健指導(dǎo)的具體內(nèi)容。

產(chǎn)后；訪視；健康指導(dǎo)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7 d內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。訪視前電話(huà)預(yù)約，社區(qū)訪視人員應(yīng)統(tǒng)一著裝，佩戴上崗證。進(jìn)入產(chǎn)婦家，在接觸母嬰前，清潔雙手，按照先檢查新生兒后檢查產(chǎn)婦的順序進(jìn)行。訪視包應(yīng)包括：血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、75%酒精、酒精棉球、消毒棉簽、塑料布、一次性消毒手套、嬰兒秤、手電筒、鑷子、拆線(xiàn)剪、處方、新潔爾滅酊、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)資料、一次性鞋套等。

1 了解產(chǎn)婦一般情況

通過(guò)觀察、詢(xún)問(wèn)和檢查，了解產(chǎn)婦飲食、睡眠、二便等一般情況，為產(chǎn)婦測(cè)量體溫、脈搏、血壓。飲食應(yīng)富有營(yíng)養(yǎng)、足夠的熱量和水分。若哺乳，應(yīng)多進(jìn)食蛋白質(zhì)、熱量豐富的食物，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素和鐵劑，推薦補(bǔ)充鐵劑3個(gè)月。產(chǎn)后5 d尿量明顯增多，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早自行排尿。產(chǎn)婦產(chǎn)后因臥床休息、食物缺乏纖維素，加之腸蠕動(dòng)減弱，產(chǎn)褥早期腹肌、盆底肌張力降低，容易發(fā)生便秘，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦多吃蔬菜及早日下床活動(dòng)，若發(fā)生便秘，可口服緩瀉劑。

產(chǎn)婦產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍內(nèi)，產(chǎn)后3～4 d出現(xiàn)乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，伴37.8～39 ℃發(fā)熱，稱(chēng)為泌乳熱，一般持續(xù)4～16 h，體溫即下降，不屬于病態(tài)，但需排除其他原因尤其是感染引起的發(fā)熱。還應(yīng)預(yù)防產(chǎn)褥中暑，該病是因產(chǎn)褥期高溫環(huán)境使體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)，引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，表現(xiàn)為高熱、水電解質(zhì)紊亂、循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。常見(jiàn)原因是由于舊風(fēng)俗習(xí)慣怕產(chǎn)婦“受風(fēng)”而要求關(guān)門(mén)閉窗，包頭蓋被，使居室和身體小環(huán)境均處在高溫、高濕狀態(tài)，影響產(chǎn)婦出汗散熱，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭而出現(xiàn)高熱、意識(shí)喪失和呼吸循環(huán)功能衰竭等中暑表現(xiàn)。雖不多見(jiàn)，但起病急驟，發(fā)展迅速，處理不當(dāng)能遺留嚴(yán)重后遺癥，甚至死亡。應(yīng)注意與產(chǎn)后子癇、產(chǎn)褥感染、敗血癥等相鑒別。治療原則是立即改變高溫和不通風(fēng)環(huán)境，迅速降溫，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。其中迅速降低體溫是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，破除舊風(fēng)俗習(xí)慣，居室保持通風(fēng)，避免室溫過(guò)高，產(chǎn)婦衣著應(yīng)寬大透氣，以舒適為宜。產(chǎn)后脈搏在正常范圍內(nèi)，一般略慢，60～70次/min。產(chǎn)后呼吸深慢，一般14～16次/min，是由于產(chǎn)后腹壓降低，膈肌下降，由妊娠期的胸式呼吸變?yōu)樾馗故胶粑隆．a(chǎn)褥期血壓維持在正常水平，變化不大。

2 檢查乳房，了解哺乳情況

推薦母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒和母親健康均有益。對(duì)嬰兒：可提供營(yíng)養(yǎng)及促進(jìn)發(fā)育；提高免疫功能，抵御疾??；有利于牙齒的發(fā)育和保護(hù)；嬰兒與母親皮膚頻繁接觸，母嬰間情感聯(lián)系對(duì)嬰兒建立和諧、健康的心理有重要作用。對(duì)母親：有助于防止產(chǎn)后出血；哺乳期閉經(jīng)，母體內(nèi)的蛋白質(zhì)、鐵和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)產(chǎn)后閉經(jīng)得以?xún)?chǔ)存，有利于產(chǎn)后恢復(fù)及延長(zhǎng)生育間隔；降低母親患乳腺癌、卵巢癌的危險(xiǎn)性。鼓勵(lì)母嬰同室，指導(dǎo)正確的哺乳方法。哺乳的時(shí)間及頻率取決于新生兒的需要及乳母感到奶脹的情況。哺乳前，母親應(yīng)洗手并用溫開(kāi)水清潔乳房及乳頭。哺乳時(shí)，母親及新生兒均應(yīng)選擇最舒適的位置，全身要放松，母嬰緊密相貼，做到“三貼”，即胸貼胸、腹貼腹、新生兒下巴貼母親的乳房，頭與雙肩朝向乳房，嘴與乳頭在相同水平上。一手拇指放在乳房上方，余四指放在乳房下方，用乳頭去觸碰新生兒面頰或口唇周?chē)钠つw，引起覓食反射。當(dāng)新生兒張口時(shí)，迅速將乳頭和大部分乳暈放入嬰兒口中，用手扶托乳房，防止乳房堵住新生兒鼻孔。當(dāng)新生兒含接姿勢(shì)正確時(shí)，母親不會(huì)感到乳頭疼，新生兒的吸吮輕松愉快、緩慢有力，能聽(tīng)到吞咽聲。讓新生兒吸空一側(cè)乳房后，再吸吮另一側(cè)乳房。哺乳后佩戴合適棉質(zhì)乳罩。每次哺乳后應(yīng)將新生兒抱起輕拍背部1～2 min，排出胃內(nèi)空氣以防吐奶。對(duì)于陽(yáng)光照射有限的新生兒，美國(guó)兒科協(xié)會(huì)(2008年)推薦最初2個(gè)月每日補(bǔ)充維生素D 400 IU。哺乳期以1年為宜，可根據(jù)母親及嬰兒的意愿持續(xù)更久。乳汁確實(shí)不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充按比例稀釋的牛奶。如哺乳時(shí)遇下述情況，應(yīng)分別處理。

2.1 乳脹 多因乳房過(guò)度充盈及乳腺管阻塞所致。哺乳前濕熱敷3～5 min，并按摩、拍打抖動(dòng)乳房，頻繁哺乳、排空乳房。

2.2 乳汁不足 主要與喂哺次數(shù)過(guò)少、吸吮時(shí)間過(guò)短有關(guān)，鼓勵(lì)乳母樹(shù)立信心，指導(dǎo)哺乳方法，按需哺乳，應(yīng)盡量多喂、勤喂，掌握正確的姿勢(shì)和技巧。產(chǎn)婦注意合理的營(yíng)養(yǎng)和休息，保證心情愉快，適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，喝營(yíng)養(yǎng)豐富的肉湯。

2.3 退奶 產(chǎn)婦因病不能哺乳者，應(yīng)盡早退奶。最簡(jiǎn)單的退奶方法是停止哺乳，不排空乳房，少食湯汁，但有半數(shù)產(chǎn)婦會(huì)感到乳房脹痛，佩戴合適胸罩，口服鎮(zhèn)痛藥物2～3 d后疼痛減輕。目前，不推薦用雌激素或溴隱亭退奶。其他的退奶方法有：生麥芽60～90 g，水煎當(dāng)茶飲，1劑/d，連服3～5 d；芒硝250 g分裝兩紗布袋內(nèi)，敷于兩乳房并包扎，濕硬時(shí)更換。

2.4 乳頭皸裂 輕者可繼續(xù)哺乳。哺乳前濕熱敷3～5 min，擠出少許乳汁，使乳暈變軟，以利新生兒含吮乳頭和大部分乳暈。哺乳后擠少許乳汁涂在乳頭和乳暈上，短暫暴露和干燥，也可涂抗生素軟膏或10%復(fù)方苯甲酸酊。皸裂嚴(yán)重者應(yīng)停止哺乳，可擠出或用吸乳器將乳汁吸出后喂給新生兒。

2.5 嬰兒吐奶和溢奶 每次喂哺后都應(yīng)將嬰兒豎抱起來(lái)，靠在自己肩上，輕拍嬰兒背部，使之將胃中的氣體吐出，平臥時(shí)應(yīng)取右側(cè)臥位并將上半身墊高。

3 觀察子宮復(fù)舊及惡露

胎盤(pán)娩出后子宮逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的全過(guò)程，稱(chēng)為子宮復(fù)舊，一般為6周，其主要變化為宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜的再生，同時(shí)還有子宮血管變化、子宮下段和宮頸的復(fù)原等。產(chǎn)后第1天宮底略上升至臍平，以后每日下降1～2 cm，至產(chǎn)后10～14 d子宮降入骨盆腔內(nèi)。測(cè)量前應(yīng)囑產(chǎn)婦排尿。如果子宮不能如期復(fù)舊，則要注意子宮復(fù)舊不全。每日應(yīng)觀察惡露數(shù)量、顏色及氣味。惡露有血腥味，但無(wú)臭味，持續(xù)4～6周，總量為250～500 mL。根據(jù)顏色、內(nèi)容物及時(shí)間不同，分為三種。

3.1 血性惡露 含大量血液，色鮮紅，量多，有時(shí)有小血塊。血性惡露持續(xù)3～4 d，出血逐漸減少，漿液增加，轉(zhuǎn)變?yōu)闈{液惡露。

3.2 漿液惡露 多含漿液，色淡紅。鏡下見(jiàn)較多壞死蛻膜組織、宮腔滲出液、宮頸黏液，少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，且有細(xì)菌。持續(xù)10 d左右，漿液逐漸減少，白細(xì)胞增多，變?yōu)榘咨珢郝丁?/p>

3.3 白色惡露 含大量白細(xì)胞，色澤較白，質(zhì)黏稠。鏡下見(jiàn)大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組織、表皮細(xì)胞及細(xì)菌等，持續(xù)約3周干凈。若子宮復(fù)舊不全時(shí)，血性惡露增多且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)及早給予子宮收縮劑。若合并感染，惡露有腐臭味且有子宮壓痛，

應(yīng)給予廣譜抗生素控制感染。

4 觀察會(huì)陰切口、剖宮產(chǎn)腹部切口

觀察會(huì)陰恢復(fù)情況。會(huì)陰部有縫線(xiàn)者，應(yīng)每日檢查，如會(huì)陰切口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、痛、有膿性分泌物，說(shuō)明切口愈合不良。切口愈合不良者應(yīng)保持會(huì)陰清潔，可每天用潔爾陰溶液沖洗會(huì)陰兩次，有水腫者用95%酒精或50%硫酸鎂濕敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)；也可以用微波治療儀進(jìn)行理療。嚴(yán)密觀察惡露顏色、量、氣味及體溫變化。加強(qiáng)健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，促進(jìn)分泌物及惡露排出，大小便后清潔會(huì)陰部，勤換產(chǎn)墊，多采取健側(cè)坐位、臥位，減少惡露對(duì)傷口的污染。指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食，注意營(yíng)養(yǎng)攝入，給予高維生素C、高蛋白、高熱量及水分補(bǔ)充，促進(jìn)傷口愈合。觀察腹部切口恢復(fù)情況，有無(wú)切口愈合不良、脂肪液化等。

5 了解產(chǎn)婦心理狀況及情緒變化

產(chǎn)婦經(jīng)歷妊娠及分娩的激動(dòng)與緊張后，精神極度放松、對(duì)哺育新生兒的擔(dān)心、產(chǎn)褥期的不適等，均可造成產(chǎn)婦情緒不穩(wěn)定，尤其在產(chǎn)后3～10 d，可表現(xiàn)為輕度抑郁。應(yīng)幫助產(chǎn)婦減輕身體不適，并給予精神關(guān)懷、鼓勵(lì)、安慰，使其恢復(fù)自信。應(yīng)注意產(chǎn)婦是否患有產(chǎn)褥期抑郁癥，產(chǎn)褥期抑郁癥是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)和嚴(yán)重的情緒低落，以及一系列癥候，如動(dòng)力減低、失眠、悲觀，甚至影響對(duì)新生兒的照料能力。情緒改變：心情壓抑、沮喪、情緒淡漠，甚至焦慮、恐懼、易怒，夜間加重；有時(shí)表現(xiàn)為孤獨(dú)、不愿見(jiàn)人或傷心、流淚。自我評(píng)價(jià)降低：自暴自棄、自罪感，對(duì)身邊的人充滿(mǎn)敵意，與家人、丈夫關(guān)系不協(xié)調(diào)。創(chuàng)造性思維受損，主動(dòng)性降低。對(duì)生活缺乏信心，覺(jué)得生活無(wú)意義，出現(xiàn)厭食、睡眠障礙、易疲倦、性欲減退。嚴(yán)重者甚至有絕望、自殺或殺嬰傾向，有時(shí)陷于錯(cuò)亂或昏睡狀態(tài)。通常在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。治療手段有心理治療和藥物治療。心理治療包括心理支持、咨詢(xún)與社會(huì)干預(yù)等。通過(guò)心理咨詢(xún)，解除致病的心理因素(如婚姻關(guān)系緊張、想生男孩卻生女孩、既往有精神障礙史等)，為產(chǎn)婦提供更多的情感支持及社會(huì)支持，指導(dǎo)產(chǎn)婦對(duì)情緒和生活進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。對(duì)產(chǎn)褥期婦女多加關(guān)心和無(wú)微不至地照顧，盡量調(diào)整好家庭關(guān)系，指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。藥物治療適用于中重度抑郁癥及心理治療無(wú)效者，應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。

6 產(chǎn)褥期常見(jiàn)并發(fā)癥

6.1 產(chǎn)褥感染 指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。發(fā)熱、疼痛、異常惡露為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。產(chǎn)褥早期發(fā)熱的最常見(jiàn)原因是脫水，但在2～3 d低熱后突然出現(xiàn)高熱，應(yīng)考慮感染的可能。由于感染部位、程度、擴(kuò)散范圍不同，其臨床表現(xiàn)也不同。依感染發(fā)生部位，分為會(huì)陰、陰道、宮頸、腹部切口、子宮切口局部感染，急性子宮內(nèi)膜炎、急性盆腔結(jié)締組織炎、腹膜炎、血栓靜脈炎、膿毒血癥及敗血癥等。產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期貧血、孕期衛(wèi)生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過(guò)多、多次宮頸檢查等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。治療首選廣譜高效抗生素，再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整種類(lèi)和劑量。

6.2 晚期產(chǎn)后出血 指分娩24 h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦有遲至產(chǎn)后2個(gè)月余發(fā)病者。陰道流血少量或中等量，持續(xù)或間斷；亦可表現(xiàn)為急驟大量流血，同時(shí)有血凝塊排出。產(chǎn)婦多伴有寒戰(zhàn)、低熱，且常因失血過(guò)多導(dǎo)致貧血或失血性休克。胎盤(pán)、胎膜殘留為陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生晚期產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，其他原因還有蛻膜殘留、子宮胎盤(pán)附著面復(fù)舊不全、感染、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開(kāi)等。臨床處理包括抗感染、促進(jìn)子宮收縮等；疑有胎盤(pán)、胎膜、蛻膜殘留或胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全者，在靜脈輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)的條件下刮宮；大量出血時(shí)需手術(shù)治療。

7 保健指導(dǎo)及健康教育

合理飲食，保持身體清潔，產(chǎn)婦出汗特別多，要注意皮膚的清潔、干燥，勤擦身，勤換衣服和被褥。每天兩次用溫開(kāi)水清潔會(huì)陰部，經(jīng)常更換衛(wèi)生巾，注意口腔衛(wèi)生，做到早晚刷牙，每次進(jìn)食后要漱口。經(jīng)常梳頭，勿進(jìn)行盆浴。居室應(yīng)清潔通風(fēng)，注意休息，至少3周以后才能進(jìn)行全部家務(wù)勞動(dòng)。適當(dāng)活動(dòng)及進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，有利于體力恢復(fù)，避免或減少靜脈栓塞的發(fā)生，能使盆底及腹肌張力恢復(fù)。產(chǎn)后健身操應(yīng)包括能增強(qiáng)腹肌張力的抬腿、仰臥起坐動(dòng)作，鍛煉骨盆底肌及筋膜的縮肛動(dòng)作，鍛煉腰肌的腰肌回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。產(chǎn)后2周時(shí)開(kāi)始作胸膝臥位，以預(yù)防或糾正子宮后傾。產(chǎn)后42 d內(nèi)禁性交，于產(chǎn)后42 d起若恢復(fù)性生活應(yīng)采取避孕措施，哺乳者以工具避孕為宜，不哺乳者可選用藥物避孕。

對(duì)康復(fù)正常及出現(xiàn)母乳喂養(yǎng)問(wèn)題、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會(huì)陰傷口等產(chǎn)婦，要進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)和相關(guān)問(wèn)題處理。發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者，以及產(chǎn)后抑郁等問(wèn)題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)治療。囑產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查。

R173

A

1672-7185(2017)11-0040-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.017

2017-09-27）