趙田 潘雪峰 楊敦鵬 劉冬 張輝 胡正群 李存江 張淼

雙側單孔胸腔鏡肺減容術治療彌漫性肺氣腫的遠期療效分析

趙田 潘雪峰 楊敦鵬 劉冬 張輝 胡正群 李存江 張淼

作者單位：221009 江蘇 徐州，東南大學附屬徐州市中心醫(yī)院胸外科

目的 探討雙側單孔胸腔鏡肺減容術治療彌漫性肺氣腫的遠期療效。方法 選取2013年1月—2016年1月東南大學附屬徐州市中心醫(yī)院收治的雙側彌漫性肺氣腫患者38例，所有患者均在全麻下行單孔胸腔鏡同期或分期雙側肺減容術治療，對該38例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 所有患者無圍手術期死亡；5例患者術后1個月肺功能未得到改善(排除隨訪)，另外33例患者術后隨訪期間6 min步行距離和呼吸困難評分均較術前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 雙側單孔胸腔鏡肺減容術治療彌漫性肺氣腫安全有效，療效可持續(xù)36個月左右。

肺氣腫；彌漫性；手術治療；肺減容術；單孔胸腔鏡

慢性阻塞性肺氣腫患者表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，嚴重影響患者的生活質量。重度肺氣腫的治療方法包括霧化吸入藥物、長期低流量氧療或簡易呼吸機輔助治療，以及氣管鏡下置入單向活瓣使過度膨脹的肺組織萎陷(內鏡肺減容術)，或手術切除過度通氣的肺氣腫或肺大皰組織(肺減容術)。然而，內鏡肺減容術不適用于相鄰肺葉間有側枝通氣(旁路通氣)的患者。終末期肺氣腫患者可選擇肺移植治療，但移植供體少、費用昂貴，臨床應用有限。研究證實，肺減容術治療非均質性肺氣腫安全有效；而對一部分經(jīng)嚴格篩選的均質性肺氣腫患者也有效，術后患者的肺功能和活動耐力可得到持續(xù)數(shù)年改善[1]。單孔胸腔鏡肺減容術符合胸外科微創(chuàng)、精準的治療理念，對于肺功能較差患者也可以有選擇地施行，已在臨床得到廣泛應用。因此，單孔胸腔鏡肺減容術可能是內科治療不滿意肺氣腫患者的合理選擇，可延長肺移植患者的等待供肺時間。本研究對我院行雙側單孔胸腔鏡肺減容術治療的38例雙側彌漫性肺氣腫患者的臨床資料進行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2016年1月在我院行肺減容術的雙側彌漫性肺氣腫患者38例，平均年齡67.7歲；平均體質量指數(shù)24.4 kg/m2；無吸煙史8例、吸煙≥20包年(1包/d，持續(xù)20年)15例、吸煙＜20包年15例；術前改良醫(yī)學研究會呼吸困難分級(mMRC)評分，平均(2.6±0.5)分；6 min步行距離平均(205.5±12.7)m；合并高血壓、糖尿病、矽肺、肺性腦病各1例，合并冠心病2例、肥胖3例。所有患者術前經(jīng)胸部X線或肺CT檢查診斷為肺氣腫，局部肺大皰壓迫引起肺不張；排除急性心梗、肺栓塞等急癥。本研究經(jīng)患者知情同意并通過徐州市中心醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 治療方法 所有患者術前進行6～8周肺康復訓練，調整血壓和血糖；行薄層CT、肺灌注或肺通氣成像檢查，明確切除肺組織區(qū)域。11例患者行序貫雙側肺減容術，間隔時間3個月；27例患者行同期雙側肺減容術。手術在全麻下進行，患者雙腔氣管插管。依據(jù)擬切除的肺組織區(qū)域，單孔胸腔鏡經(jīng)腋前線第4～6肋間進胸，手術切口長2.5～3.5 cm。過度通氣的肺組織以內鏡切割閉合器切除，切緣涂抹生物膠，注水鼓肺，確定無肺組織漏氣，再從手術切口置入26號胸腔引流管，管端分別在胸腔頂和肋膈角。術后指導患者調整生活方式。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、引流時間、住院時間、術后并發(fā)癥等。患者連續(xù)隨訪18～48個月，評價呼吸困難評分和6 min步行距離，記錄患者肺功能和活動耐力情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，6 min步行距離和呼吸困難評分的比較應用Student’s t檢驗(方差齊)或Mann-Whitney U檢驗(方差不齊)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 38例患者無圍手術期死亡病例，無中轉行多孔胸腔鏡或開胸手術者。平均手術時間(75.3±21.5)min，平均胸腔引流時間(9.4±3.5)d，平均重癥監(jiān)護室治療時間(1.7±1.1)d，平均術后住院時間(16.3±5.9)d。術后并發(fā)肺漏氣(＞7 d)16例、肺部感染9例。所有患者術后經(jīng)胸部X線檢查示肺組織復張，其中5例(13.2%)患者術后1個月肺功能未得到改善，排除隨訪研究。

2.2 肺功能相關指標 另外33例(86.8%)患者術后隨訪18～48個月。術后3個月肺功能和活動耐力得到改善，在隨訪期間，這33例患者肺功能指標在術后3個月以后呈逐漸下降的趨勢，6 min步行距離和呼吸困難評分均優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。術后42個月和48個月呼吸困難評分分別為(1.9±0.7)分和(2.2±0.5)分，與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(t值分別是2.345和2.095，P＞0.05)。

表1 33例患者在術前和術后不同時間點6 min步行距離和呼吸困難評分檢測結果

3 討論

研究顯示，肺減容術對肺氣腫患者的肺功能、活動耐力的改善作用大約可持續(xù)5年[2-3]。本研究結果顯示，雙側彌漫性肺氣腫患者行分期或同期雙側單孔胸腔鏡肺減容術后，患者6 min步行距離和呼吸困難評分均較術前有所改善，其療效可持續(xù)36個月左右。

肺減容術后肺功能改善的主要機制是殘留肺組織的復張。目前，關于單孔胸腔鏡肺減容術的適應證和禁忌證仍尚不明確。單孔胸腔鏡肺減容術最常見的并發(fā)癥是肺漏氣(持續(xù)＞7 d)、肺不張和肺部感染。術前肺康復訓練可在一定程度上提高患者手術耐受性，有助于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本研究5例患者合并彌漫性肺間質纖維化或矽肺，術后1個月肺功能較術前無改善，因此，肺減容術可能不適用于合并肺間質纖維化或矽肺的患者。

胸腔鏡肺減容術包括單側、序貫雙側和同期雙側手術3種。單側肺減容術后，行對側肺減容術可進一步改善患者的生活質量，甚至延長生存期[5]。因此，有手術指征的肺氣腫患者可首選雙側肺減容術，而有并發(fā)癥、不能耐受雙側手術的患者可僅行單側肺減容術。本研究結果提示，單側肺減容術后3個月行對側肺減容術，患者的肺功能、活動耐力等并不能得到進一步提升；如行單側肺減容術后肺功能并沒有得到顯著改善，應避免再行對側肺減容術，避免過度治療影響患者的心肺功能，使之心肺功能進一步降低。此外，采用單孔胸腔鏡手術，更符合微創(chuàng)、快速康復的外科手術治療理念[6-7]。

綜上所述，雙側單孔胸腔鏡肺減容術治療彌漫性肺氣腫安全、有效，但可能不適用于伴有肺間質纖維化或矽肺的患者。但由于本研究收集的病例數(shù)量偏少，偏倚不可避免，結果尚有待行進一步深入研究。

[1] WEDER W, TUTIC M, LARDINOIS D, et al. Persistent benefit from lung volume reduction surgery in patients with homogeneous emphysema[J]. Ann Thorac Surg,2009, 87(1): 229-237.

[2] GINSBURG ME, THOMASHOW BM, BULMAN WA,et al. The safety, efficacy, and durability of lung-volume reduction surgery: A 10-year experience[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 151(3): 717-724.

[3] De WOLF J, BONNETTE P, SAGE ?, et al. What place for lung volume reduction surgery for emphysema?[J].Rev Mal Respir, 2017, 34(2): 147-154.

[4] SPRUIT MA, PITTA F, McAULEY E, et al. Pulmonary Rehabilitation and Physical Activity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 192(8): 924-933.

[5] POMPEO E, MINEO TC. Two-year improvement in multidimensional body mass index, airflow obstruction,dyspnea, and exercise capacity index after nonresectional lung volume reduction surgery in awake patients[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 84(6): 1862-1869.

[6] ROCCO G, MARTUCCI N, La MANNA C, et al. Tenyear experience on 644 patients undergoing singleport(uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery[J].Ann Thorac Surg, 2013, 96(2): 434-438.

[7] HE J, MA D, LI S. Uniportal video-assisted thoracoscopic right upper lobectomy and systemic mediastinal lymph nodes dissection[J]. J Thorac Dis, 2017, 9(6): 1644-1647.

The Long-term Efficacy of Lung Volume Reduction Surgery Using Single Keyhole Bilateral Thoracoscope for Patients with Diffuse Emphysema

ZHAO Tian, PAN Xuefeng, YANG Dunpeng, LIU Dong, ZHANG Hui, HU Zhengqun, LI Cunjiang, ZHANG Miao(Department of Thoracic Surgery, Affiliated Xuzhou Central Hospital of Southeast University, Xuzhou 221009,Jiangsu Province, China)

ObjectiveTo investigate the long-term efficacy of lung volume reduction surgery using single keyhole thoracoscope for patients with diffuse emphysema.MethodsA retrospective analysis was conducted on 38 patients with diffuse emphysema, which were collected from the aff i liated Xuzhou Central Hospital of Southeast University between January 2013 and January 2016. All patients were treated with bilateral lung volume reduction surgery adopting single keyhole thoracoscope in one stage or by stages under general anesthesia, and all clinical information was reviewed.ResultsAll patients survived at perioperation period. Five cases have no improvement at lung function after one month (exclude follow-up). Compared with pre-operation, the remaining 33 patients have signif i cantly improved in 6-minute-walk distance and dyspnea scores (P＜0.05).ConclusionLung volume reduction surgery using single keyhole thoracoscope is safe and effective in the treatment of patients with diffuse emphysema.

Emphysema; Diffuse; Surgery Therapy; Lung Volume Reduction; Single Keyhole Thoracoscope

R655

A

1672-7185(2017)11-0072-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.030

張淼。Email：zhangmiaodr@163.com

徐州市科技計劃項目(KC16SH102)

2017-09-03）