兒童先天性肺動脈瓣狹窄臨床路徑

文章介紹兒童先天性非發(fā)紺型肺動脈瓣狹窄臨床路徑。

肺動脈瓣狹窄；先天性；非發(fā)紺型；兒童；臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為兒童先天性非發(fā)紺型肺動脈瓣狹窄(ICD-10：Q22.101)，行直視肺動脈瓣膜切開術(shù)和(或)右室流出道疏通術(shù)(ICD-9-CM-3：35.13，35.25，35.26，35.34，35.35，35.96)，年齡在1～18歲的患者。

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南·心血管外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)。①病史：輕度狹窄可無癥狀，中重度狹窄出現(xiàn)活動受限、氣促、易疲勞甚至猝死。②體征：肺動脈區(qū)聽診可聞及收縮期雜音。③輔助檢查：心電圖、胸部X線、超聲心動圖等。

（三）治療方案的選擇

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年)。直視肺動脈瓣膜切開術(shù)和(或)右心室流出道疏通術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

10～14 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷必須符合兒童先天性肺動脈瓣狹窄疾病編碼(ICD-10：Q22.101)。②有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。③無發(fā)紺，超聲心動圖顯示無心房水平右向左分流。④當(dāng)患兒同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)

術(shù)前準(zhǔn)備1～3 d。

必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；肝功能、腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)篩查；心電圖、胸部X線、超聲心電圖；血壓、經(jīng)皮血氧飽和度。

根據(jù)情況可選擇的檢查項目：如便常規(guī)、心肌酶、24 h動態(tài)心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機

抗菌藥物預(yù)防性使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？墒褂枚^孢類抗菌素，術(shù)前0.5～1 h靜脈注射。

（八）手術(shù)日

一般在入院3～6 d。

麻醉方式：全身麻醉。手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲等。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)

術(shù)后住院恢復(fù)≤9 d。

基本治療方案如下。①機械通氣(24 h內(nèi))。②24 h心電監(jiān)護(hù)。③止血(24 h內(nèi))。④改善心功能：米力農(nóng)，β受體阻滯劑。⑤抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？墒褂枚^孢類抗生素，如頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量60 mg/kg，嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3～4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率＞20 mL/min者，3次/d，0.75～1.5 g/次；肌酐清除率10～20 mL/min者，0.75 g/次，2次/d；肌酐清除率＜10 mL/min者，0.75 g/次，1次/d。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。⑥氧療(鼻導(dǎo)管或面罩)，霧化吸入。

必須復(fù)查的檢查項目：心電圖、胸部X線、超聲心動圖。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

①體溫正常，創(chuàng)口愈合良好。②發(fā)紺、氣促改善或消失，經(jīng)皮血氧飽和度90%以上，心臟雜音減輕。③胸部X線、超聲心動圖提示無胸腔、心包積液，跨瓣壓差、心房水平及三尖瓣反流程度明顯減輕，心電圖無心律失常。

（十一）變異及原因分析

①存在除肺動脈狹窄的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)。②患兒入院時已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需積極對癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用等。③其他患者方面的原因等。

R72

A

1672-7185（2017）11-0024-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.011

2017-10-10）