臨 床 路 徑

晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型臨床路徑

文章介紹晚期血吸蟲(chóng)病巨脾型臨床路徑。

血吸蟲(chóng)??；巨脾型；晚期；臨床路徑

（一）適用對(duì)象

第一診斷必須符合巨脾型晚期血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10：B65.205)；行巨脾切除術(shù)和（或）斷流術(shù)(ICD-9-CM-3：41.501，38.876，42.911，54.72)。

（二）診斷依據(jù)

符合晚期血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS261-2006血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①長(zhǎng)期或反復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲(chóng)病治療史；②臨床有門(mén)靜脈高壓癥狀、體征，或有侏儒、結(jié)腸肉芽腫表現(xiàn)；③便檢查獲蟲(chóng)卵或毛蚴，直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵；④免疫學(xué)檢查陽(yáng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：疑似病例具備①②；確診病例具備①②③；臨床診斷病例具備①②④。有巨脾、脾功能亢進(jìn)癥狀、體征和(或)不同程度食管靜脈曲張。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《臨床血吸蟲(chóng)病學(xué)》(人民衛(wèi)生出版社，2009年)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》(人民衛(wèi)生出版社，2006年)《寄生蟲(chóng)病的外科治療》(人民衛(wèi)生出版社，2011年)《門(mén)靜脈高壓癥的最新進(jìn)展》(山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005年)《晚期血吸蟲(chóng)病人外科治療救助項(xiàng)目管理辦法》和《晚期血吸蟲(chóng)病人外科治療救助項(xiàng)目技術(shù)方案》(衛(wèi)辦疾控發(fā)[2005]29號(hào))。①單純脾切除；②脾切除加斷流術(shù)(賁門(mén)周圍血管離斷術(shù))和(或)大網(wǎng)膜包腎術(shù)。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日

14～18 d。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

①第一診斷符合巨脾型晚期血吸蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②脾腫大Ⅱ級(jí)及以上伴重度脾功能亢進(jìn)(白細(xì)胞＜2.0×109/L，血小板＜30×109/L)，無(wú)論有無(wú)食管胃底靜脈曲張者；③脾腫大Ⅱ級(jí)及以上伴中度脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張者；④肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Child-Pugh A或B級(jí)，無(wú)明顯心、肺、腎功能障礙或經(jīng)積極治療后可耐受麻醉和手術(shù)者；⑤原則上年齡＜65歲，年齡≥65歲者要全面評(píng)估慎重考慮。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備(1～3 d)

全面評(píng)估患者，包括：年齡、全身狀況、心、肝、肺、腎功能。重點(diǎn)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能、門(mén)靜脈高壓癥程度、出血風(fēng)險(xiǎn)，以及肝臟和門(mén)靜脈的血流動(dòng)力學(xué)狀況、心腦血管功能等。必須檢查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血，血吸蟲(chóng)免疫學(xué)檢查；血型、凝血功能、輸血前五項(xiàng)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨、甲胎蛋白(AFP)、乙肝病毒基因(HBVDNA)；心電圖、胸部X線、B超、胃鏡。選擇檢查的項(xiàng)目：內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)(EUS)；影像學(xué)檢查，如CT血管成像(CTA)和(或)磁共振門(mén)靜脈系血管成像(MRPVG)；心、肺功能；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

（七）藥物選擇

①圍手術(shù)期抗菌藥物選擇：按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))執(zhí)行。②根據(jù)病情選擇護(hù)肝及對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持藥物治療。

（八）手術(shù)治療

①手術(shù)日為入院第4～5天。②麻醉方式：全身麻醉。③手術(shù)術(shù)式選擇：?jiǎn)渭兤⑶谐g(shù)；脾切除加賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)和(或)大網(wǎng)膜包腎術(shù)。④術(shù)中輸血視情況而定。

（九）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

1～9 d。術(shù)后必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血功能、B超、胸部X線。術(shù)后可選擇復(fù)查的項(xiàng)目：EUS、CTA和MRPVG。術(shù)后主要處理：監(jiān)測(cè)生命體征；一般在術(shù)后3～4 d拔除腹腔引流管；維護(hù)肝功能，禁用一切對(duì)肝腎有損害的藥物；營(yíng)養(yǎng)支持治療；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；預(yù)防或治療腹水，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；監(jiān)測(cè)凝血功能和血小板數(shù)量，必要時(shí)應(yīng)行抗凝祛聚療法。手術(shù)并發(fā)癥的治療。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

①一般情況好，可進(jìn)半流食；②傷口愈合良好，無(wú)腹水或服利尿劑可控制；③血小板降至500×109/L及以下；④肝生化檢查基本正常；⑤沒(méi)有需住院處理的并發(fā)癥和(或)合并癥。

(十一)變異及原因分析

有影響手術(shù)實(shí)施的其他合并癥或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加者，及時(shí)退出路徑。

R53

A

1672-7185（2017）11-0022-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.009

2016-12-12）