劉 淼*

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 撫順 113008）

宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口憩室診治中的應(yīng)用

劉 淼*

（撫順礦務(wù)局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 撫順 113008）

目的 評價宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口憩室診治中的應(yīng)用價值，總結(jié)診治經(jīng)驗。方法 2011年2月至2014年12月，行B超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)8例、宮腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)23例，行切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 并發(fā)癥發(fā)生率0.00%，術(shù)中以及病理檢查明確診斷；住院時間10～15 d，術(shù)中出血50～100 mL，手術(shù)時間（103±10）min；獲得隨訪24例，1例患者成功妊娠，20例患者月經(jīng)均恢復(fù)正常，1例復(fù)發(fā)，2例癥狀無明顯改善，切口仍存在缺損。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡診治剖宮產(chǎn)切口憩室療效較好。

剖宮產(chǎn)切口憩室；腹腔鏡；宮腔鏡；B超聲

我國是剖宮產(chǎn)術(shù)執(zhí)行率最高的國家，平均執(zhí)行率為50%～60%，近年來因社會大眾對剖宮產(chǎn)認(rèn)知水平的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)率有下降趨勢，但仍遠(yuǎn)高于WHO推薦的15%合理水平。手術(shù)具有與生俱來的風(fēng)險，剖宮產(chǎn)術(shù)亦是如此，剖宮產(chǎn)切口憩室并發(fā)率較低，但鑒于我國剖宮產(chǎn)術(shù)女性例數(shù)十分龐大，該病亦不少見[1]。剖宮產(chǎn)切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層缺損、內(nèi)膜向肌層突出形成的后天性憩室，危害較大，病理變化與切口妊娠相類似，若未獲得及時、有效處置，可造成子宮破裂[2]。剖宮產(chǎn)切口憩室可致月經(jīng)期延長，其具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合檢查可全面了解宮腔、盆腔病變，可在雙鏡下完成各項操作，可診治各類宮腔及盆腔病變。2011年2月至2014年12月，醫(yī)院共以宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡診治剖宮產(chǎn)切口憩室31例，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組31例患者，年齡23～39歲、平均（29±4）歲。均為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)次1～2次，2次17例。7例曾試產(chǎn)，其余均因胎兒窘迫等病理性、產(chǎn)程原因行剖宮產(chǎn)。2例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱并接受輸血治療，其余患者均未見切口愈合不良等并發(fā)癥。發(fā)病據(jù)上次剖宮產(chǎn)術(shù)時間1～5年、平均（1.2±4.0）年。14例患者月經(jīng)干凈后陰道淋漓出血，持續(xù)時間3～20 d，7例表現(xiàn)為月經(jīng)期延長，9均繼發(fā)不孕癥中超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)切口憩室，其中1例月經(jīng)量減少，1例接觸性出血，查體見宮頸輕度糜爛，超聲檢查發(fā)現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②均行腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

1.2 方法：入院時，均進(jìn)行B超聲監(jiān)測子宮前壁切口處缺損或暗區(qū)。篩查適應(yīng)證、禁忌證，1例不孕癥還聯(lián)合子宮輸卵管碘油造影等檢查。月經(jīng)干凈后3～7 d，擇期手術(shù)，術(shù)前常規(guī)醫(yī)囑，對癥治療生殖道感染。術(shù)前3 h，陰道后穹隆置入一片米索前列醇（600 μg），全身氣管插管麻醉。行B超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)8例、宮腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)23例。宮腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)按照宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)步驟，分別置鏡，探查子宮及雙側(cè)附件，而后在腹腔鏡監(jiān)視下完成各項手術(shù)操作。將宮頸口擴(kuò)張至6號半，部分合并子宮粘連者擴(kuò)張到10～12號，生理鹽水膨脹子宮，壓力100～150 mm Hg，流速260～450 mL/min。檢查有無宮腔粘連、子宮縱隔、子宮內(nèi)膜息肉等病變，選擇宮腔粘連分解術(shù)、子宮縱隔切開術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、子宮內(nèi)膜異位清除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)等聯(lián)合術(shù)式。主要處理切口憩室，下推膀胱，暴露子宮下段切口，宮腔鏡監(jiān)視憩室，腹腔鏡下，術(shù)中聯(lián)合超聲，定位子宮切口及憩室位置，確定并標(biāo)記瘢痕組織、憩室位置。行切口憩室切除＋修補(bǔ)術(shù)，電刀切除瘢痕組織，間斷縫合肌層級膀胱折返腹膜，而后轉(zhuǎn)宮腔鏡，監(jiān)視下，評估切除、縫合效果，若不滿意，可重復(fù)操作。切除組織送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，以P＜0.05表示檢驗水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后未見發(fā)熱、感染等并發(fā)癥。病理檢查見平滑肌樣組織，增生纖維組織，脂肪以及血管。住院時間10～15 d，術(shù)中出血50～100 mL，手術(shù)時間84～120 min、平均（103±10）min。獲得隨訪24例，隨訪時間2～20個月，1例患者成功妊娠，20例患者月經(jīng)均恢復(fù)正常，但其中1例恢復(fù)正常后3～4個月再次出現(xiàn)淋漓出血，2例患者不規(guī)則出血較術(shù)前無明顯改善，B超聲檢查切口仍存在缺損，但缺損范圍有所減少。

典型病例：剖宮產(chǎn)次數(shù)2次，間隔時間3年，未避孕，未孕，表現(xiàn)為月經(jīng)后出現(xiàn)10 d，伴有陣發(fā)性下腹痛。B超聲監(jiān)測見子宮后位，前壁見1.45 cm×1.53 cm×0.75 cm缺損，距漿膜層0.12 cm。行宮腔鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)，內(nèi)膜呈淡紅色，距宮頸管左側(cè)可見憩室樣凹陷，并見陳舊性血跡流出。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)切口憩室按照憩室深度可分為輕、中、重三型，患者多以陰道不規(guī)則出現(xiàn)就診，本次研究也證實了這一點，患者再次妊娠極易并發(fā)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，故及早診治非常必要。剖宮產(chǎn)術(shù)切口憩室診斷主要依據(jù)臨床癥狀、相關(guān)輔助檢查，明確診斷并不困難，需與可致陰道出血等相關(guān)疾病相鑒別，B超聲監(jiān)測簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)是診斷憩室的可靠方法，典型的聲像特征為切口處見楔狀缺損，漿膜層完整肌層不連續(xù)，內(nèi)膜線中斷，內(nèi)部無回聲區(qū)。但需注意的是，單純的超聲監(jiān)測敏感度、特異度均不高，并不能完全排除宮腔占位性疾病，故常聯(lián)合宮腔鏡診斷，還可在術(shù)中聯(lián)合治療。典型病例患者，宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)正常、未見占位，內(nèi)膜無明顯異常，子宮下段切口局部缺損呈拱形穹隆研改變，本次研究中典型病例特征較明顯。宮腔鏡可采集憩室改變圖像，還可發(fā)現(xiàn)合并的宮腔內(nèi)占位性疾病、形態(tài)異常。此外，MRI也可作為補(bǔ)充檢查方法，但應(yīng)用較少，臨床常采用宮腔鏡聯(lián)合超聲監(jiān)測，彌補(bǔ)單一檢查之不足，對深度較小的憩室，還可同時治療。剖宮產(chǎn)術(shù)切口憩室治療方法尚無確切標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為若癥狀較輕、或無明顯癥狀，輕或中型憩室可保守治療，治療原則同子宮內(nèi)膜異位癥，但復(fù)發(fā)率較高。常用的手術(shù)主要包括B超聲引導(dǎo)宮腔鏡電切、陰式憩室切除修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡下聯(lián)合憩室切除修補(bǔ)術(shù)或開腹手術(shù)。

經(jīng)陰道憩室切除以修補(bǔ)術(shù)無瘢痕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，技術(shù)成熟，但對醫(yī)師熟練度有較高的要求，陰道空間狹窄，術(shù)野暴露不清晰，術(shù)后陰道出血時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。考慮到絕大多數(shù)醫(yī)師診治切口憩室經(jīng)驗嚴(yán)重不足，該術(shù)執(zhí)行率較低。對于子宮體積明顯增大者不建議行陰式手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)是治療切口憩室的首選方法，微創(chuàng)、直視，可恢復(fù)正常的宮腔解剖結(jié)構(gòu)，合并處理其他子宮病變，技術(shù)基本成熟[4-8]。本次研究中，患者未見1例并發(fā)癥，出血不足100 mL。宮腔鏡手術(shù)也有一定的局限性，需預(yù)防子宮穿孔、水中毒、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，不同醫(yī)院成功率差異較大?？紤]到切口憩室女性多伴有其他宮腔病變，故常聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，可充分發(fā)揮雙鏡聯(lián)合優(yōu)勢，全面了解宮腔以及盆腹腔情況，可同期多病診治、多病聯(lián)治效果。但雙鏡聯(lián)合對操作技術(shù)、設(shè)備以及機(jī)械要求較高，無法普及。本組患者采用B超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)8例、宮腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)23例，行切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)，并發(fā)癥，出血少，住院時間10～15 d，1例患者成功妊娠，多數(shù)會患者月經(jīng)恢復(fù)正常，2例患者缺損仍然存在癥狀無明顯改善。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡診治剖宮產(chǎn)切口憩室療效較好，切除以及修補(bǔ)術(shù)技術(shù)水平仍有待提高。

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1671-8194（2017）01-0148-02

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