薛偉可

（鞍山市長(zhǎng)大醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 鞍山 114001）

顱內(nèi)腫瘤開顱后再出血的原因及防治

薛偉可

（鞍山市長(zhǎng)大醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 鞍山 114001）

目的 探討顱內(nèi)腫瘤患者手術(shù)開顱后再出血的原因及防治對(duì)策。方法 選取2013年1月至2015年1月來(lái)我院就診的20例顱內(nèi)腫瘤開顱后再出血患者病例資料為研究樣本，分析其手術(shù)情況和出血情況，總結(jié)出血的原因以及防治對(duì)策。結(jié)果 在本次研究20例患者中，15例患者血腫位于手術(shù)區(qū)，5例患者血腫位于非手術(shù)區(qū)。所有患者發(fā)現(xiàn)血腫后都再次實(shí)施手術(shù)清除顱內(nèi)血腫。手術(shù)區(qū)血腫中，硬膜外血腫7例，硬膜內(nèi)血腫4例，腦內(nèi)血腫4例。非手術(shù)區(qū)血腫中，硬膜外血腫2例，硬膜內(nèi)血腫2例，腦內(nèi)血腫1例。結(jié)論 在顱內(nèi)腫瘤開顱手術(shù)中，顱內(nèi)壓的突然降低，止血不徹底，存在隱性出血癥狀，操作不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷等原因是顱內(nèi)腫瘤患者開顱手術(shù)后再出血的主要原因。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)采取更加完備的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)，提高手術(shù)監(jiān)護(hù)程度和早期診斷，爭(zhēng)取將再出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低，全力保障患者的生命安全和生活質(zhì)量。

顱內(nèi)腫瘤；開顱手術(shù)；顱內(nèi)出血

顱內(nèi)腫瘤是常見的腫瘤之一，其發(fā)病急，變化快，常規(guī)治療往往效果不佳，臨床上多采用手術(shù)切除等外科治療方式進(jìn)行腫瘤根治[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活節(jié)奏的加快，在精神壓力過(guò)大，飲食習(xí)慣較差，睡眠質(zhì)量不佳和環(huán)境污染嚴(yán)重等負(fù)面因素的影響下，顱內(nèi)腫瘤的發(fā)病率仍在逐年提升，發(fā)病患者年齡也有年輕化的趨勢(shì)[2]。由于顱內(nèi)腫瘤患者需要長(zhǎng)期的治療和康復(fù)過(guò)程，消耗了大量的人力物力等社會(huì)資源進(jìn)行看護(hù)，在帶給患者痛苦之外，也給患者家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。在醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的今天，人們對(duì)于顱內(nèi)腫瘤的治療進(jìn)行了大量的摸索和實(shí)踐，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，但是顱內(nèi)腫瘤切除后的并發(fā)癥仍然常常威脅患者的生存和預(yù)后。顱內(nèi)出血是常見的顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥之一，顱內(nèi)出血不僅會(huì)影響手術(shù)效果，降低對(duì)腫瘤的治療作用，還會(huì)引起嚴(yán)重的顱內(nèi)病變，嚴(yán)重威脅患者生命安全和生存質(zhì)量。本文就以患者資料橫斷面式回顧研究結(jié)合實(shí)際行醫(yī)經(jīng)歷，分析顱內(nèi)腫瘤術(shù)后再出血的手術(shù)情況和出血情況，總結(jié)出血的原因以及防治對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在本次研究中，選取2013年1月至2015年1月來(lái)我院就診的20例顱內(nèi)腫瘤開顱后再出血患者病例資料為研究樣本，收集整理其病例資料和就診記錄，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后顱內(nèi)出血情況，分析其手術(shù)情況和出血情況，總結(jié)出血的原因以及防治對(duì)策。在本次研究的患者群體中，年齡為47～69歲，平均年齡（61±4.9）歲。其中男性10例，女性10例?；颊叩钠渌尘百Y料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證，均無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)差別（P＞0.05）。參與研究的患者及其家屬均被提前告知且自愿參與。

1.2 影像學(xué)診斷：通過(guò)電子計(jì)算機(jī)X線斷層成像技術(shù)（CT）對(duì)顱腔內(nèi)進(jìn)行診斷，診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板與腦部表層之間有雙凸起或弓形密度增高陰影，則可以懷疑為血腫區(qū)。少數(shù)也可呈現(xiàn)出高密度、等密度或混合密度陰影。其出現(xiàn)于顱腔內(nèi)凝血機(jī)制和腫瘤發(fā)展分期有關(guān)[3]。在腦腫瘤原發(fā)灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)，若探查到圓形或不規(guī)則高密度血腫影像，也應(yīng)當(dāng)懷疑為腦內(nèi)血腫。如CT檢查后發(fā)現(xiàn)腦室有擴(kuò)大跡象，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影像，也應(yīng)懷疑為腦室內(nèi)出血和血腫可能[4]。

1.3 臨床診斷：患者術(shù)后24～72 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙，可能是由于血腫引起腦疝導(dǎo)致。由于還會(huì)受到原發(fā)性腦損傷的影響，意識(shí)障礙會(huì)有以下幾種，若原發(fā)性腦損傷比較輕微，昏迷時(shí)間少于12 h，則患者可能有段時(shí)間的清醒，這段時(shí)間通常發(fā)生在原發(fā)性昏迷和腦疝昏迷之間[5]；若腦損傷較為嚴(yán)重，血腫形成迅速，臨床可見持續(xù)性加重的意識(shí)昏迷；在少數(shù)情況下，顱內(nèi)血腫的發(fā)生并未引起嚴(yán)重的早期意識(shí)障礙，患者意識(shí)較為清醒，直到顱內(nèi)血腫壓迫腦部神經(jīng)，導(dǎo)致腦疝時(shí)，患者才會(huì)突然昏迷，并出現(xiàn)尿失禁，吐白沫等臨床癥狀。

除了明顯的昏迷狀況外，顱內(nèi)出血患者可見瞳孔改變。因動(dòng)眼神經(jīng)受到牽扯而接收到異常神經(jīng)信號(hào)，患者瞳孔可能會(huì)出現(xiàn)異?？s小，導(dǎo)致患者本人對(duì)光反應(yīng)遲鈍。隨著病程發(fā)展，動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受到血腫壓迫，瞳孔又可能擴(kuò)大，出現(xiàn)眼瞼下垂，瞳孔散大等癥狀。

除此之外，顱內(nèi)出血患者的生命體征也表現(xiàn)出異常癥狀。通常情況下，血腫形成后，患者會(huì)發(fā)生進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高等癥狀。這可能是由于顳區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦疝，然后合并枕骨大孔疝所致[6]。一旦血腫破裂，顱腔內(nèi)大量出血，則隨時(shí)可能導(dǎo)致患者呼吸驟停，需要立刻搶救。

2 結(jié) 果

在本次研究20例患者中，15例患者血腫位于手術(shù)區(qū)，占比75%，5例患者血腫位于非手術(shù)區(qū)，占比25%。所有患者發(fā)現(xiàn)血腫后都再次實(shí)施手術(shù)清除顱內(nèi)血腫。手術(shù)區(qū)血腫中，硬膜外血腫7例，硬膜內(nèi)血腫4例，腦內(nèi)血腫4例。非手術(shù)區(qū)血腫中，硬膜外血腫2例，硬膜內(nèi)血腫2例，腦內(nèi)血腫1例。

3 討 論

顱內(nèi)腫瘤是常見的腫瘤之一，臨床上多采用手術(shù)切除等外科治療方式進(jìn)行治療。人們對(duì)于顱內(nèi)腫瘤的治療進(jìn)行了大量的摸索和實(shí)踐，積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，但是顱內(nèi)腫瘤切除后的并發(fā)癥仍然常常威脅患者的生存和預(yù)后。顱內(nèi)出血是常見的顱內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥之一，顱內(nèi)出血不僅會(huì)影響手術(shù)效果，降低對(duì)腫瘤的治療作用，還會(huì)引起嚴(yán)重的顱內(nèi)病變，急性大出血往往會(huì)導(dǎo)致患者昏厥，如不及時(shí)治療，則會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命安全。顱內(nèi)出血是指腦中的血管破裂引起出血，顱內(nèi)血管遭到破壞的同時(shí)，出血壓迫周圍的腦部神經(jīng)組織而引起神經(jīng)功能障礙。在臨床表現(xiàn)上回導(dǎo)致患者失去意識(shí)和生命跡象驟停，是十分危急的急性事件。

本次研究分析了20例顱內(nèi)腫瘤開顱后再出血患者的病例資料，在本次研究中，15例患者血腫位于手術(shù)區(qū)，占比75%。分析發(fā)現(xiàn)，出血部位位于手術(shù)區(qū)的為顱內(nèi)出血的主要部位，而硬膜外血腫又是出血的主要類型。顱內(nèi)血腫的形成機(jī)制與顱內(nèi)壓的突然降低，止血不徹底，存在隱性出血癥狀，操作不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷等原因有關(guān)。顱內(nèi)壓驟降多見于幕下腫瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫和腫瘤切除后。尤其在顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)中，脫水劑的使用失當(dāng)，過(guò)度換氣等原因?qū)е嘛B內(nèi)壓驟降，腦組織受壓迫而塌陷，硬膜下間隙擴(kuò)大，橋靜脈爆發(fā)式斷裂，形成血腫隱患。在切除術(shù)中若止血不徹底或形成隱性出血域，使得腦部微小動(dòng)脈痙攣，痙攣緩解后再通血造成局部血流不暢，從而形成二次血腫。醫(yī)源性腦部血腫多是由于顱內(nèi)腫瘤原發(fā)灶位置較深，切除時(shí)由于操作難度較大或操作不慎，導(dǎo)致手術(shù)中對(duì)于腦壓板牽拉和腦部血管壓迫太重，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致腦組織發(fā)生顯性或隱性的損傷和出血，形成腦部點(diǎn)片狀出血，出血灶漸漸融合導(dǎo)致腦部血腫的形成。

為此，對(duì)于供血較為豐富的顱內(nèi)腫瘤，術(shù)前檢查一定要仔細(xì)，為了了解腫瘤的供血主動(dòng)脈和引流靜脈分布情況，可以采取術(shù)前的栓塞治療。在圍手術(shù)期術(shù)前護(hù)理中，也應(yīng)當(dāng)注意患者B族維生素和維生素C的補(bǔ)充，以預(yù)防血液功能不暢等狀況的發(fā)生。對(duì)于顱內(nèi)壓太高的患者，可在術(shù)前術(shù)中進(jìn)行腦室外引流。此外，合理使用脫水劑，適度換氣，術(shù)后保持引流管通暢都是預(yù)防顱內(nèi)血腫形成的重要手段。

顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)后顱內(nèi)再出血是腫瘤切除手術(shù)的常見并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者預(yù)后，絕不能掉以輕心。對(duì)此，應(yīng)當(dāng)采取更加完備的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)，提高手術(shù)監(jiān)護(hù)程度和早期診斷，爭(zhēng)取將再出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低，全力保障患者的生命安全和生活質(zhì)量。

[1] 蘭松,馬建榮.顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后再出血的原因及其防治[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(2):281-282.

[2] 嚴(yán)琪,劉文春,龔會(huì)軍,等.顱內(nèi)腫瘤開顱術(shù)后再出血的原因及其防治[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(2):141-142.

[3] 溫良.開顱術(shù)后顱內(nèi)出血的臨床特征和術(shù)后早期頭顱CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的價(jià)值和策略研究[D].杭州:浙江大學(xué),2015.

[4] 麥麥提力·米吉提.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床流行病學(xué)特征分析及其出血后腦血管痙攣影響因素研究[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學(xué),2015.

[5] 王越.顱內(nèi)幕上大型腦膜瘤術(shù)后瘤腔置入水囊臨床效果觀察[D].石家莊:河北醫(yī)科大學(xué),2014.

[6] 石小峰.鎖孔與微創(chuàng)手術(shù)入路的解剖學(xué)和臨床研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2012.

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1671-8194（2017）26-0031-02