楊 程，王義軍

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

白塞氏病同病異治的臨床思考*

楊 程，王義軍△

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

通過三則白塞氏病的臨床驗案，闡述了在白塞氏病的治療過程中不必拘泥于張仲景甘草瀉心湯清熱祛濕解毒之常法，臨床中辨證當(dāng)靈活變通。濕熱郁滯、口瘡反復(fù)者不可一味清熱解毒，要重視疏肝和通腑的作用，通過通腑泄?jié)釙硽鈾C之法以祛肝脾濕熱，達到釜底抽薪的目的，并能防苦寒直折傷陰;兼見皮損紅斑者，以活血化瘀通絡(luò)之法貫穿治療始終，并根據(jù)血滯程度深淺，合理選用和血行血、活血散瘀以及破血逐瘀之藥;疾病后期陰傷或久服激素藥物者重滋養(yǎng)肝腎之陰，通過潛納妄動之相火以正本清源，異病同治，臨證貴在變通。

白塞氏病;通腑行氣;活血通絡(luò);滋陰;同病異治

白塞氏病屬于中醫(yī)“狐惑”范疇，首見于《金匱要略》:“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤乍黑乍白?！蔽麽t(yī)認為本病病理基礎(chǔ)為血管炎，臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎三聯(lián)征。其病因尚不明確，缺乏實驗室特異性診斷指標且臨床表現(xiàn)多樣，病程遷延，無有效根治辦法，中醫(yī)在此病的治療上優(yōu)勢明顯。諸多醫(yī)家認為，該病乃傷寒之后濕熱邪毒內(nèi)蘊、彌散三焦而致，常奉張仲景之甘草瀉心湯為圭臬，用辛開苦降甘調(diào)之法清熱祛濕解毒。此雖能獲良驗，但絕非盡然，亦不能刻板于此法此方。筆者在跟隨全國名老中醫(yī)胡蔭奇教授及導(dǎo)師王義軍教授臨證中，發(fā)現(xiàn)不乏白塞氏病患者，兩位老師常不拘泥于古法同病異治，取得滿意療效。故據(jù)此整理其辨證思路，并附幾則臨床驗案，以冀與同道共饗。

1 通腑泄?jié)釙硽鈾C

白塞氏病多從濕熱著手，乃因其人素體濕盛嗜食肥甘;或脾胃虛弱脾虛生濕，或情志不遂，肝木乘脾土，脾虛濕阻。此皆能困遏脾胃，使?jié)駨臒峄舳穑驴谏嗌?。若純用苦寒直折之黃芩、黃連易伐胃傷陰，而致脾胃更虛，濕邪稽留難以速去。另外，該病的發(fā)生與肝經(jīng)循行密切相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》指出:“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過陰器……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系……其支者……環(huán)唇內(nèi)”，即言明肝經(jīng)循行過陰器、連目系、環(huán)唇內(nèi)。濕熱內(nèi)蘊日久土壅木郁，循肝經(jīng)上犯，所行之處而見口舌生瘡、眼炎及陰部潰瘍，此皆足厥陰肝經(jīng)濕熱郁滯之象?？梢姲兹现疂駸岵浑x脾胃及肝膽，故在清熱燥濕基礎(chǔ)上，若兼能疏導(dǎo)肝氣、利肝膽濕熱之邪，則收效更著。

岳美中指出:“狐惑病是溫?zé)嵝圆。委煵坏梅?，邪毒無從發(fā)泄，自尋出路，轉(zhuǎn)為重癥?！彼?，治療濕熱蘊蒸而致口舌生瘡、外陰潰瘍及眼炎者，不能忽略通腑泄?jié)崂”恪⑹韪谓庥衾麣鈾C的“通”法。導(dǎo)熱下行乃釜底抽薪，以防它變。臨床上，舌紅苔黃膩見癥者，胡蔭奇常以酒大黃為君藥，不僅取其蕩滌濕熱之功，給熱毒以出路，同時性寒通降引心火下移，亦有防止口瘡復(fù)燃之功。茵陳善引脾胃肝膽濕熱從小便而解，并配合柴胡生發(fā)肝氣，一升一降，疏導(dǎo)氣機，兼防病傳?！爸螡癫焕”惴瞧渲我病?，可用竹葉、通草、茯苓降火除濕、甘淡利尿、性寒降火，使?jié)駨男”愣?。整體來看，治療本病不離一個“通”字，通腑泄?jié)釙硽鈾C、肝氣調(diào)、心火降，脾胃氣機復(fù)歸正化，則濕熱諸邪無以留存。

案1:張某，男，40歲，2015年12月27日初診:口腔多發(fā)潰瘍，咽喉疼痛，自訴陰莖潰瘍痛劇，偶有腹痛，時有低熱，小便不暢，大便2～3 d一行黏滯不爽。半年前于外院診斷“白塞氏病”，口服沙利度胺50 mg qd，效果不顯，口腔及陰莖潰瘍反復(fù)。查體舌緣、面頰多發(fā)潰瘍，有黃色覆蓋物，邊有紅暈。舌紅苔膩，脈滑略數(shù)，CRP、ESR均未見異常。診斷白塞氏病，證屬濕熱內(nèi)蘊、肝失條達，治以通腑泄?jié)?、清熱利濕。處?酒大黃10 g，茵陳20 g，柴胡10 g，通草10 g，生薏苡仁30 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，雞血藤30 g，白及15 g，青黛(包煎)3 g，生甘草6 g，7劑每日1劑。2016年1月3日二診:患者訴口腔潰瘍、陰部潰瘍疼痛大減，仍下午低熱。癥見口腔潰瘍呈米粒大小、色淡、無黃色覆蓋物。上方加牡丹皮10 g，14劑每日1劑。2016年1月17日三診:口腔及陰部潰瘍已愈，無其他不適，效不更方，14劑每日1劑。

此患者口瘡見黃色覆蓋物，大便黏膩，時有低熱是濕熱郁阻三焦之象，其本乃濕熱內(nèi)蘊久稽不除，故當(dāng)給予邪氣以出路，泄熱除濕，腑氣通則濕熱去，三焦氣機自利。酒大黃取其苦寒通降之性通腑泄?jié)幔帜芤幕鹣滦袨榫?。濕熱久蘊，土壅木郁，循經(jīng)上擾，使肝膽蘊熱、肝失疏泄，所以配伍茵陳、柴胡疏導(dǎo)肝氣、清熱利濕。另外，此患者出現(xiàn)小便不利乃子病犯母，心火亢旺，而見心火下移小腸之象，方中導(dǎo)赤散和五苓散加減運用，可收清心利水、通利小便之功。

2 活血祛瘀通絡(luò)

白塞氏病人出現(xiàn)皮膚病損的并不少見，表現(xiàn)也多種多樣，常見的有環(huán)形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、毛囊炎樣皮疹等。結(jié)節(jié)性紅斑約占70%，具有特征性，不論初期濕熱外襲、內(nèi)外合邪、濕濁入絡(luò)、凝血成瘀，還是后期邪氣久稽未盡、氣滯血凝甚至素體氣虛、濕邪內(nèi)阻致瘀，皆因瘀熱夾濕阻于肌表，外不得宣散、內(nèi)不得利導(dǎo)而致。從瘀血內(nèi)阻角度考慮，用化瘀通絡(luò)之品通行氣血，往往取得滿意療效，使瘀去絡(luò)通，皮損自消。從現(xiàn)代藥理上看，徐剛等［1］通過對30例白塞氏病患者血液流變學(xué)檢測顯示，白塞氏病患者存在高血黏滯度和紅細胞聚集增多，且與病情嚴重程度有一定關(guān)系。白塞氏病主要是微小血管病變，血液循環(huán)障礙。臨床試驗也證實，活血化瘀藥物在改善血管通透性、改善細胞代謝方面有顯著作用［2］，同時尚能使血液黏滯度下降，改善血流瘀滯，增加血流速度，改善微循環(huán)，避免微血栓的形成，減少血管炎癥［3］。

活血化瘀之法在白塞氏病的應(yīng)用，不僅僅局限于出現(xiàn)皮膚病損的患者，可根據(jù)疾病程度的不同，選用和血行血、活血散瘀以及破血逐瘀等作用強弱不一藥物貫穿疾病始終，即使瘀血癥狀尚不明顯，也有“疏其氣血，令其調(diào)達”之功，防患于未然。臨床胡蔭奇常靈活運用活血藥而收效，如應(yīng)用雞血藤、川牛膝、三七花等品。雞血藤行血補血，尚能疏通經(jīng)絡(luò)，苦而不燥，溫而不烈，不助長火邪亦不克伐正氣;川牛膝活血通經(jīng)，性善下行，對于口腔潰瘍之證，不論下引亢旺之實火，抑或引腎水不濟而致的虛火歸元用之皆驗，同時不傷肝腎之陰。對于出現(xiàn)環(huán)形紅斑并虛損不足者，應(yīng)用三七花效果甚佳。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所述“瘀血留于經(jīng)絡(luò)，證變虛勞者，宜三七”，三七花尚可補虛勞不足。同時活血不離通絡(luò)，絡(luò)是氣血津液輸布的樞紐，故活血之中加少量通絡(luò)之品，如蟬蛻、穿山龍、桑枝等，絡(luò)通則血行循經(jīng)，亦為治療白塞氏病的點睛之筆。

案2:安某，女，31歲，2015年3月2日初診:自訴口腔潰瘍1周，疼痛，眼部澀痛，面少華，納眠可、二便調(diào)。癥見口咽部多發(fā)暗紅色潰瘍，雙手可見環(huán)形紅斑，無觸痛瘙癢，舌暗紅、苔白、脈弦細。檢查示ESR 36 mm/L，余未見異常。診斷白塞氏病，證屬氣虛絡(luò)瘀，治以活血祛瘀、行氣通絡(luò)。處方:雞血藤15 g，三七花6 g，川牛膝15 g，穿山龍15 g，蟬蛻6 g，佛手10 g，金銀花10 g，虎杖10 g，土貝母10 g，生黃芪30 g，生白術(shù)10 g，生甘草10 g，7劑每日1劑。2015年3月9日二診:患者自訴口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，癥見口腔潰瘍明顯減少，雙手環(huán)形紅斑消失，舌暗、苔白、脈弦細。上方加白芍10 g減虎杖，繼服14劑。2015年3月23日復(fù)診:口腔潰瘍消失，大便偏稀，余無不適。上方加桂枝10 g、穿山龍改10 g，14劑每日1劑。2015年4月6日復(fù)診:口腔潰瘍已消失，無不適主訴，守方同上。追訪至今未復(fù)發(fā)。

該患者素體氣虛而見面色少華、苔白、脈細之象，正氣不足，營衛(wèi)不和，氣血凝滯，外發(fā)于皮膚而出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑。瘀血久稽、挾毒上壅而見口舌生瘡、眼部澀痛。故選雞血藤、三七花、川牛膝等甘平之品，一則謹防寒涼以遏瘀血，二則行血活血開暢久滯之瘀以治本。穿山龍、蟬蛻通絡(luò)，以助血藥行于肌表;金銀花、虎杖、生甘草防久瘀蘊毒火邪上攻，防微杜漸;黃芪補氣行血，氣行血行，顧護衛(wèi)氣，調(diào)和營衛(wèi)，后隨癥加減不離大法。

3 滋補肝腎之陰

本病熱毒久蘊灼傷陰津，或久病纏綿耗傷陰血，臨床常見口服糖皮質(zhì)激素及沙利度胺的患者，此類西藥有似中藥助陽之用，純陽攻伐，久服損傷腎陰，釀燥傷津，而見舌體光滑少苔，一派氣陰虧虛之象。此皆因肝腎陰虛，以致相火妄動不在本位，本源不正則口瘡反復(fù)久治不愈。李麗娟［4］認為“口瘡反復(fù)發(fā)作多因腎精虧損無以上濡，口腔失于濡養(yǎng)，加之陰虛火旺、虛火上炎熏灼于口，肌膜受傷而潰爛為病。素體虛弱，真陰不足，稍微勞碌易引起虛火上炎，故口瘡反復(fù)發(fā)作，或此愈彼起?！惫薯毞智鍢吮咎搶崳瑢τ诟文I不足而致虛火上擾者不應(yīng)一味清熱瀉火，當(dāng)正本清源、滋補肝腎之陰以治其本。

治療以補腎陰為主，“蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足，而后能生”，滋腎陰便可滋肝木，選六味地黃湯為基礎(chǔ)方滋陰補腎瀉火，且多配伍甘寒之品如女貞子、旱蓮草等，滋腎水同時又防苦寒直折更傷腎陰。腎中真陰之氣，需腎陽蒸運上通于各臟腑之陰，陽助陰升才能濡養(yǎng)肝木，由此血充氣暢。所以，可配伍少許辛溫之菟絲子升騰腎陽，有法腎氣丸“少火生氣”之意。養(yǎng)陰多滋膩，柔潤生津養(yǎng)肝腎有戀邪之慮，所以要重視氣血流通，用牡丹皮、車前子、砂仁活血利水行氣，疏導(dǎo)作用尤為重要，可防諸滋膩之品影響氣血通行并引虛火下行。所以，慢性潰瘍反復(fù)發(fā)作或者久服西藥效果不顯的白塞氏病患者，常以滋養(yǎng)肝腎之法收效甚佳。

案3:陳某，女，34歲，2015年4月8日初診:自訴口腔潰瘍1年來反復(fù)發(fā)作、灼痛，陰部有潰瘍、疼痛，口干口渴，眼干澀，脫發(fā)，大便偏干3 d一行，納眠可，小便調(diào)。癥見口腔潰瘍呈點狀邊有紅暈、舌嫩紅、苔白、脈弦細。檢查示:ANA1∶1000，SS-A(++ +)，SS-B(+)，IgG18.7，RF92，補體C3 0.9，補體C4正常。診斷白塞氏病、干燥綜合征，證屬肝腎陰虛，治以滋補肝腎、涼血養(yǎng)陰。處方:山茱萸20 g，熟地黃30 g，生地黃30 g，墨旱蓮10 g，炙鱉甲(先煎) 30 g，菟絲子6 g，車前子(包煎)10 g，丹皮10 g，土貝母10 g，土茯苓30 g，玄參30 g，知母15 g，麥冬10 g，砂仁6 g，天花粉10 g，14劑每日1劑。4月22日復(fù)診:自訴口腔潰瘍疼痛緩解，陰部不適亦減輕，口干眼干癥狀改善，舌紅苔白、脈弦細。上方加沙參15 g，女貞子15 g，桂枝10 g，減土茯苓，14劑每日1劑。2015年5月6日三診:口腔、陰部潰瘍已愈，口干、口渴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈細。上方去白蒺藜加葛根30 g，14劑每日1劑。

此患者是白塞氏病合并干燥綜合征的重疊綜合征患者。肝腎陰虛為本，相火亢旺，當(dāng)滋補肝腎之陰，使相火復(fù)歸本位。治療以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，熟地滋陰填精，山萸肉補腎收斂，生地黃、墨旱蓮、玄參取其甘涼之性防助長火邪，又增滋腎陰之功，車前子瀉腎火行水，丹皮活血流通，二藥能防熟地、山茱萸之滋膩。土茯苓、土貝母能調(diào)節(jié)免疫［5］，鱉甲在提高免疫功能同時有抑制血管周圍纖維化的功效［6］。針對其干燥綜合征的胃陰虧虛之證，給予麥冬、天花粉滋胃陰生津液。

此三則病例分別指出，在白塞氏病的治療上通腑祛邪、疏通氣血及后期滋陰的重要性，而并非僅以甘草瀉心湯之清熱解毒為常法，辨證施治尤為重要。本文旨在拓寬臨證思路，通過幾則同病異治的案例，強調(diào)臨床靈活用方的重要性，此張景岳“圓通執(zhí)持”之謂也。

［1］徐剛，劉美玲，況枝兵．白塞氏病血液流變性改變及其臨床意義［J］．中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2003，19(2):116．

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［3］張軍，張萍，王文．活血祛瘀藥方治療白塞氏病及血液流變學(xué)的影響［J］．陜西中醫(yī)，2005，26(12):1308-1309．

［4］李麗娟．知柏地黃丸治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍40例［J］．四川中醫(yī)，2001，19(9):63．

［5］顏正華．中藥學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:216-1089．

［6］李彬，郭力城．鱉甲的化學(xué)成分和藥理作用研究概況［J］．中醫(yī)藥信息，2009，26(1):25-27．

R256．39

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1006-3250(2017)01-0133-03

2016-06-20

中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM2014GD1011)-胡蔭奇學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗傳承研究

楊 程(1990-)，女，山東人，在讀碩士，從事風(fēng)濕免疫疾病的臨床與研究。

△通訊作者:王義軍(1963-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事風(fēng)濕免疫病的臨床與研究，Tel: 13621261063，E-mail:wangyijun6558@163．com。