李 智，李思成

(1.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100051;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

施小墨辨證使用對(duì)藥治療冠心病經(jīng)驗(yàn)*

李 智1，李思成2

(1.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100051;2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

冠心病發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為胸痹病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，臟腑虧虛為本，血瘀、痰濁、氣滯、寒凝等邪氣侵襲心臟脈絡(luò)為標(biāo)。筆者跟隨施小墨教授臨證西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證，配伍用藥，善用藥對(duì)，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，祛除病因，調(diào)和氣血，從而解除病痛。

冠心病;辨證論治;病因病機(jī);對(duì)藥;經(jīng)驗(yàn);施小墨

施小墨教授是北京市第四批老中醫(yī)專(zhuān)家，從事中醫(yī)工作50余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其靈活使用對(duì)藥治療冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

張仲景在《金匱要略》中正式提出了“胸痹心痛”［1］之病名，并提出“陽(yáng)微陰弦”為胸痹病機(jī)?！瓣?yáng)”在中醫(yī)中代表功能，陽(yáng)微是指胸陽(yáng)不振，胸部血液循環(huán)功能阻滯。趙錫武［2］認(rèn)為，胸痹、心痛病又叫“缺血性心臟病”，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病范疇，是由于動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)斐晒跔顒?dòng)脈狹窄、閉塞，影響冠脈供血，引起心肌缺血缺氧的一種心臟病。此外，臨床中的肋間神經(jīng)痛、干性胸膜炎等胸痛也往往歸屬于胸痹。

胸痹主要病機(jī)是心脈痹阻，病位在心，往往同時(shí)涉及肝、脾、腎等，病理本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。本虛指心脾肝腎虧虛、心脈失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，也可相兼致病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀互結(jié)等。有些患者平時(shí)無(wú)明顯不適，但在感受寒邪、勞倦、七情所傷時(shí)常急性發(fā)病，導(dǎo)致猝然壓榨性心痛?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］認(rèn)為，本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體衰等因素有關(guān)。路志正［4］通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為，胸痹的發(fā)生與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。沈紹功［5］認(rèn)為冠心病的發(fā)生與痰濁關(guān)系十分密切。

施小墨認(rèn)為，本病主要是由于臟腑虛損，陰陽(yáng)氣血失調(diào)所致。多是由于氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等因素引起心臟脈絡(luò)狹窄、瘀血不通使然，治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，治本者宜補(bǔ)，治標(biāo)者宜通。

2 辨證標(biāo)本虛實(shí)

施小墨認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，辨證首先辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本。標(biāo)實(shí)者分為氣滯型、痰濁型、寒凝心脈型和血瘀型，氣滯型如胸痛憋氣、胸脅脹滿(mǎn)、善太息、口苦、苔薄白或薄黃，脈弦細(xì);痰濁型如胸部窒悶而痛，伴嘔吐痰涎、舌苔厚膩、脈弦滑，寒凝心脈型如胸痛遇寒發(fā)作、遇冷加劇、畏寒肢冷、舌淡、苔白脈細(xì);血瘀型如胸部刺痛固定不移且痛有定處，夜間多發(fā)、舌紫暗或有瘀斑、脈結(jié)代或澀。本虛者分為心氣不足型、心陽(yáng)不振型和氣陰兩虛型。心氣不足型如胸部隱痛、心慌氣短、神疲倦怠乏力，常因勞累而發(fā)作，舌淡胖且兩邊有齒痕、脈細(xì)或結(jié)代;心陽(yáng)不振型如心絞痛兼胸悶氣短、四肢厥冷、神倦自汗、脈沉細(xì);氣陰兩虛型如隱痛時(shí)而發(fā)作、時(shí)而終止、纏綿不休，動(dòng)則多發(fā)，倦怠懶言，乏力口干，舌淡苔少，脈沉細(xì)數(shù)。

3 病證結(jié)合，精于用藥

3.1 衷中參西，用藥不拘

施小墨在臨床中衷中參西，倡導(dǎo)辨病與辨證相結(jié)合，尊重西醫(yī)在辨病上的優(yōu)勢(shì)，充分利用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)、運(yùn)動(dòng)平板、冠脈造影等檢查，又結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，如丹參、三七、川芎等既能擴(kuò)冠、改善心肌缺血，又能擴(kuò)張外周血管，改善微循環(huán)，還有抗凝、抑制血小板聚集、抗血栓形成等作用;白芍鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、擴(kuò)血管，增強(qiáng)心肌營(yíng)養(yǎng)性血流量;當(dāng)歸抗血小板、血栓、抗心肌缺血和擴(kuò)張血管等，中醫(yī)診治四診合參、辨證施治、善用藥對(duì)。

3.2 擅用藥對(duì)，提高療效

施小墨在治療胸痹時(shí)注重藥物配伍，特別是擅用對(duì)藥，這些對(duì)藥實(shí)用精簡(jiǎn)，對(duì)于臨床學(xué)習(xí)和治療實(shí)用快捷有效，現(xiàn)總結(jié)如下。一是栝樓配薤白，通陽(yáng)散結(jié)。薤白與栝樓配伍可見(jiàn)于栝樓薤白白酒湯，栝樓薤白半夏湯均為治療胸痹、喘息咳唾、胸背痛的常用方劑。其中薤白為蔥蒜屬植物，辛苦溫，入肺和大腸經(jīng)，通陽(yáng)散結(jié)，活血止痛。該屬植物有類(lèi)似芥子的作用，歐洲民間常用于減輕肺部炎癥引起的刺激癥狀;栝樓甘寒潤(rùn)以清降為要，既能清化熱痰又能寬胸散結(jié)，治痰濁痹阻、胸陽(yáng)不振之胸痹，治療冠心病單用或復(fù)方者均可有效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，栝樓可擴(kuò)冠、降血脂，對(duì)急性心肌缺血有明顯保護(hù)作用。兩藥配伍一散一收、一通一降，通陽(yáng)散氣，清肺化痰，散結(jié)止痛，潤(rùn)腸通便。二是丹參配三七。丹參味苦、微寒，歸心肝經(jīng)，活血化瘀，祛瘀生新，消腫止痛，養(yǎng)心安神?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，丹參能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，改善微循環(huán)，抗凝，促進(jìn)纖溶，抑制血小板凝聚和血栓形成，降血脂;三七味甘、微苦、溫，歸肝胃經(jīng)祛瘀止血、消腫止痛，含有三七素和三七皂苷等成分，既能止血又能抑制血小板聚集，促進(jìn)纖溶，使全血黏度下降;并能增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，促進(jìn)冠脈梗塞區(qū)側(cè)枝循環(huán)的形成，增加心輸出量并有抗心律失常作用。以上兩藥配伍相互促進(jìn)、一寒一溫，活血化瘀、強(qiáng)心通絡(luò)止痛力量增強(qiáng)。施小墨認(rèn)為若冠心病心絞痛初期，器質(zhì)性病變不明顯，可考慮先重用丹參佐以三七;若病程日久，實(shí)驗(yàn)室檢查器質(zhì)性損害較明顯者，則重用三七佐以丹參。三是白芍配桂枝。白芍酸收，善走陰分，養(yǎng)血斂陰不滯邪，柔肝和血，緩急止痛;桂枝通血脈入血分，和營(yíng)解肌而不傷陰，一散一收、一表一里，相互制約，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，和氣血。四是枳殼配郁金。枳殼入氣分、理氣消脹;郁金味辛苦、性微寒，入心、肺、肝、膽經(jīng)，既入氣分又走血分，以行氣解郁、涼血散瘀為要，兩藥配伍一氣一血、氣血并治，行氣活血、解郁止痛力量增強(qiáng)。五是白芍配柴胡，疏肝解表，升陽(yáng)斂陰，解郁止痛。白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝和血、緩急止痛、清解虛熱;柴胡疏肝解郁、和解退熱、升舉陽(yáng)氣。柴胡輕清辛散，疏調(diào)少陽(yáng)之氣，理肝脾、消痞滿(mǎn)，兩藥配伍一散一收、一柔一剛、一動(dòng)一靜，升陽(yáng)斂陰，調(diào)和表里，相互依賴(lài)促進(jìn)，互制其短而展其長(zhǎng)。白芍和柴胡均以醋炒入藥，以加強(qiáng)止痛為佳。六是蒲黃配伍五靈脂。五靈脂、蒲黃伍用名曰失笑散，出自《太平惠民和劑局方》。李時(shí)珍曰:“蒲黃五靈脂同用，能治心腹痛”。蒲黃味甘、性平，入肝、心包經(jīng)，其辛香行散，性涼而利，專(zhuān)入血分，功善涼血活血消瘀;五靈脂氣味俱厚如凝脂，受五行之靈氣專(zhuān)走血分，能通利血脈、散瘀止痛。以上兩藥配伍通利血脈，活血散瘀、消腫止痛力量增強(qiáng)。七是桃仁配杏仁:桃仁、杏仁伍用名曰雙仁丸，出自《圣濟(jì)總錄》。桃仁味苦甘、性平，入心肝大腸經(jīng)，偏行血分，重在活血，破血行瘀;杏仁味苦、辛、性溫，辛能散邪，苦可下氣，溫可宣滯，因入肺經(jīng)，偏走氣分，善于降氣。兩藥配伍一氣一血、行氣活血，消腫止痛，潤(rùn)腸通便。

4 典型病案

患者，女，50歲，2015年8月5日初診:患者胸悶痛多年，屢經(jīng)醫(yī)治時(shí)輕時(shí)重，近3個(gè)月來(lái)經(jīng)常胸痛心慌。癥見(jiàn)胸悶痛、頭暈氣短、倦怠乏力、五心煩熱、盜汗、口干、食欲差、睡眠差，入睡困難，大便干，偶有喘咳、舌質(zhì)紅、舌尖有瘀斑、苔少脈細(xì)澀。臨床診斷冠心病，辨證屬心陰不足、氣虛血瘀，治宜補(bǔ)氣滋陰、理氣止痛。處方:丹參15 g，三七10 g，醋柴胡3 g，杭白芍10 g，枳殼5 g，郁金10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，麥冬10 g，炙甘草3 g，14劑水煎服。2015年8月19日二診:自覺(jué)胸痛減輕，燥熱口渴緩解，但仍失眠心煩、舌尖瘀點(diǎn)、苔薄白、脈細(xì)澀。處方:丹參10 g，柴胡3 g，杭白芍10 g，龍眼肉6 g，酸棗仁10 g，柏子仁10 g，炒遠(yuǎn)志6 g，茯神12 g，炙甘草3 g，30劑水煎服。另琥珀、三七各2 g研末，分2次隨湯劑送服。2015年9月19日三診:諸癥均減輕，偶感乏力困倦出汗，酌加黨參15 g，炒白術(shù)15 g，五味子10 g，龍眼肉20 g，水煎服30劑。諸藥合用胸悶氣短、倦怠乏力、五心煩熱等癥狀明顯緩解。

5 討論

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，病機(jī)為心脈痹阻，多由氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等因素引起心臟脈絡(luò)狹窄、瘀血不通導(dǎo)致，治療上標(biāo)本兼治。治本者宜補(bǔ)，治標(biāo)者宜通。心絞痛發(fā)作頻繁時(shí)宜“急則治標(biāo)”，多用通絡(luò)止痛;當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)“緩則治其本”，多用扶正培本，即氣虛者補(bǔ)氣，陰虛者滋陰，陽(yáng)虛者溫陽(yáng)，其中又以健脾補(bǔ)腎為主。初病及年輕體壯者宜散宜通，久病年老體虛者宜補(bǔ)宜和。

病案中，患者辨證屬心陰不足、氣虛血瘀，治以補(bǔ)氣滋陰、理氣止痛。方中丹參配三七活血化瘀，強(qiáng)心通絡(luò)止痛;桃仁配杏仁活血化瘀、潤(rùn)腸通便、止咳喘。此患者平時(shí)大便秘結(jié)，用力排便，易心率加快，心臟負(fù)荷急劇增加，引起心絞痛發(fā)作甚至心肌梗塞;白芍配伍柴胡疏肝解表、升陽(yáng)斂陰、解郁止痛;枳殼配郁金行氣活血、解郁止痛。二診時(shí)患者自覺(jué)胸痛減輕，燥熱口渴緩解，但仍失眠心煩，故加酸棗仁、龍眼肉、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯神養(yǎng)心安神除煩。三診諸癥均減輕，偶感乏力困倦出汗，酌加黨參、炒白術(shù)、五味子、龍眼肉補(bǔ)氣固表、滋陰斂汗。

本文對(duì)施小墨教授的臨床治療冠心病常用藥對(duì)作一系統(tǒng)總結(jié)分析，在繼承名老中醫(yī)寶貴經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，使更多的臨床醫(yī)師和中醫(yī)愛(ài)好者能夠從中得到啟迪。

［1］唐榮川．血證論·臟腑病機(jī)論［M］．上海:上海人民出版社，1977:8．

［2］中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院．趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1980:12-13．

［3］張伯臾．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985: 108．

［4］路志正．調(diào)理脾胃法在胸痹治療中的運(yùn)用［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，1999，8(5):198．

［5］韓學(xué)杰．沈紹功教授從痰論治冠心病經(jīng)驗(yàn)［J］．中國(guó)中醫(yī)急癥，2004，13(1):31-32

Differentiation Experience Introduction of Shi Xiaomo Use Herb Couples to Treat Coronary Heart Disease

LI Zhi1，LI Si-cheng2
(1．Beijing Tongrentang Chinese Medicine of Beijing TCM Hospital，Beijing 100051，China; 2．Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

The incidence of coronary heart disease increased year by year and it also affecting the quality of life of life of older persons seriously．The basic pathogenesis of“xiong bi”is“Yang wei yin xian”in TCM．Its pathogenesis is involved with the deficiency and excess．The major cause refers to deficiency of“Zang and Fu”，the secondary cause refers to stagnation of cold，qi and blood，and phlegm obstructing heart vessel．Professor Shi xiaomo combine TCM and modern medicine，is good at using herb couples treating both major pathogeny and secondary pathogeny，expel the cause of the disease，regulate qi and blood，dredge the blood vessel and restore the normal function of zang-fu organs to relieve the pain．

Coronary heart disease;Experience;Treatment based on syndrome differentiation;Etiology and pathogenesis;Herb couples;Shi xiaomo

R541．4

A

1006-3250(2017)02-0129-02

2016-07-24

北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程(京中醫(yī)科字【2015】74號(hào));施今墨名家研究室(2009—SZ—A—21)

李 智(1977-)，女，北京人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，北京市第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，施小墨學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床、教學(xué)與研究。