張 磊，金 華，王 東，王億平

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230031)

王億平辨治慢性腎衰竭急性加重濕熱證臨證經(jīng)驗*

張 磊，金 華，王 東，王億平△

(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230031)

王億平教授認為慢性腎衰竭的基本病機為本虛標實、虛實兼證，多以脾腎虧虛為本、濕熱內(nèi)蘊為標。在慢性腎衰竭急性加重階段，濕熱證是其主要的中醫(yī)證候;臨床上根據(jù)濕熱之邪程度不同(濕重于熱、濕熱參半、熱重于濕)應分階段辨證論治。在組方施治中應攻補兼施、寓攻于補，同時在清熱利濕之中勿忘宣肺護陰，并將化瘀通腑貫穿始終。

慢性腎衰竭;急性加重;濕熱證;辨證論治

慢性腎臟病基礎上的急性腎衰竭(acute renal failure on chronic kidney disease，A/C)是指在原有慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)基礎上由各種原因所導致的短期內(nèi)腎小球濾過率迅速下降的1組臨床綜合征［1］，臨床常稱之為慢性腎衰竭急性加重階段。我國急性腎衰患者中 A/C的發(fā)生率為33.17%，其中A/C患者的病死率達11.59%。而74.88%的患者腎功能不能恢復至原來的水平，其中35.48%的患者最終只能接受永久的腎臟替代治療［2］。由此可見，積極有效地治療慢性腎衰竭基礎上的急性加重，對于延緩患者的疾病進展、減輕經(jīng)濟負擔具有重要意義。A/C常見因素包括勞累、飲食不節(jié)、感染、原發(fā)病控制不佳、血容量不足、梗阻等，臨床多以發(fā)熱、乏力、頭身困重、納差、惡心嘔吐為主要癥狀，屬于中醫(yī)學“濕熱證”范疇［3］。王億平教授長期致力于中醫(yī)藥防治慢性腎衰竭急性加重的研究，并取得了一定成果?，F(xiàn)將其辨治慢性腎衰竭急性加重濕熱證的臨證經(jīng)驗總結如下。

1 慢性腎衰竭急性加重階段的病因病機

1.1 脾腎虧虛為本

慢性腎衰竭主要是由于各種慢性腎臟疾病逐漸進展而致。在我國，慢性腎小球腎炎是導致患者進入終末期腎臟病的首位因素。慢性腎小球腎炎屬于中醫(yī)學“水腫”“尿血”“陰水”“腎水”“腎風”等范疇。王億平課題組前期研究證實，脾腎虧虛不僅是其主要病因，亦是其主要本虛之證［4］。腎為先天之本，《素問·六節(jié)臟象論》云:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”

腎藏精，精氣是構成人體的基本物質(zhì)，也是人體生長發(fā)育及各種功能活動的物質(zhì)基礎。同時《素問·逆調(diào)論》稱“腎者水臟，主津液?！惫誓I氣對于維持機體的正常生理功能有著重要作用。《素問·通評虛實論》云:“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”腎氣虛封藏失司，腎氣不固則導致精微下泄，可出現(xiàn)蛋白尿;腎主水，腎氣虛不能主水以致水濕泛濫而水腫。脾為后天之本，運化水谷精微，升清降濁、統(tǒng)血。正如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中所說:“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！薄端貑枴へ收摗?“脾主為胃行其津液者也?！鄙蚰磕稀督饏T要略注》說:“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼馓搫t飲食物中營養(yǎng)物質(zhì)無以運化，氣血化生無源;清陽無力以升，濁陰無源以降，津液輸布失常，無力統(tǒng)血，則見乏力、倦怠、水腫、尿血等。故《素問·至真要大論》有云:“諸濕腫滿，皆屬于脾。”李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中云:“百病皆由脾胃衰而生也?！币虼送鮾|平認為，慢性腎衰竭的發(fā)病是以脾腎虧虛為基礎，無論標實之邪的夾雜與否，治療都應注意固本之法，即健脾益腎為之根本。

1.2 濕熱內(nèi)蘊為標

但慢性腎衰竭患者尤其是急性加重階段患者臨床表現(xiàn)多以濕熱證為主。王億平基于《素問·生氣通天論》“病久則傳化”的理論，并結合多年臨床經(jīng)驗，分析慢性腎衰竭患者濕熱證是由于邪氣入里，患者素體本虛，正不勝邪，久病入里，化濕化熱，甚至化火化燥并夾有氣滯血瘀。正如《素問·皮部論》云:“邪中之則腠理開，開則入客于脈絡，留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于府。”《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“有所勞倦，行氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”

《素問·水熱穴論》曰:“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類。”薛生白《濕熱病》曰:“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！奔丛谄⒛I虧虛的基礎上，水濕內(nèi)停再感受外邪，內(nèi)外相引而致濕熱內(nèi)生。這里的內(nèi)傷主要指引起慢性腎衰竭的各種基礎疾病導致患者素體虛弱，外邪主要指各種因素誘發(fā)慢性腎衰竭急性加重的各種因素，主要包括感染、飲食不潔、勞累等。外邪入里，邪不勝正，如《濕熱病》云:“濕邪之邪，從表傷者十之一二，由口入鼻者十之八九。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病?！迸R床上患者以發(fā)熱、頭身困重、胸痞、腹脹、納差、惡心嘔吐、小便短少或無尿、口中穢臭或有尿味、舌紅苔黃厚膩等濕熱證表現(xiàn)為主，故見頭身困重、腹脹、納差等癥狀?！稘駸岵　吩?“陽明太陰濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，表里上下充斥肆逆。”而見惡心嘔吐、小便短少或無尿、口中穢臭?！皾癖吻尻杽t胸痞，濕熱交蒸則舌黃”。故王億平認為在脾腎虧虛的基礎上，病邪蘊結于內(nèi)，化濕化熱是慢性腎衰竭急性加重的主要病理因素，若濕熱蘊久不祛亦將成為慢性腎衰竭的加重因素。對于急性加重期患者當以祛邪為主，盡早祛除腎衰加重因素。

2 慢性腎衰竭急性加重期濕熱證辨證論治

《素問·標本病傳論》云:“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行?！蓖鮾|平結合《素問·調(diào)經(jīng)論》“先熱而后生中滿者治其標……先病而后生中滿者治其本……小大不利治其標”，辨證論治慢性腎衰竭急性加重濕熱證。

2.1 濕重于熱

肢體浮腫，按之凹陷，脘腹痞悶，口膩納呆，口淡不渴，便溏，頭身困重，小便短少，舌質(zhì)淡胖，苔白膩或白滑，脈沉緩或濡細。因素體虛弱，濕濁內(nèi)生，困阻中陽所致，治宜運脾行氣、利濕化濁，以胃苓湯加減。方中白術健脾運濕，桂枝通陽化氣，助膀胱氣化;豬苓、茯苓、澤瀉通利水道，使水濕下輸膀胱。再加蒼術苦溫辛燥，除濕健脾;厚樸苦溫行氣消脹，助蒼術以溫運脾陽;陳皮芳香化濁，理氣和胃;甘草調(diào)和諸藥，合而為溫通脾陽、利水消腫之劑。

2.2 濕熱參半

眼瞼或全身浮腫，退而復發(fā);脘腹痞嘔悶，納呆惡，大便溏瀉不爽，肢體困重，渴不多飲，身熱不揚，汗出不解，口苦，舌尖紅，舌質(zhì)白微黃膩。因久病體虛，正不勝邪，邪氣入里化熱，濕熱內(nèi)蘊脾胃所致，治宜清熱化濕，以黃連溫膽湯加減。生大黃解毒泄?jié)峄?黃連清熱燥濕除煩;半夏燥濕化痰，降逆和胃;竹茹清膽和胃，止嘔除煩;佐以枳實、橘皮理氣化痰，使氣順則痰自消;茯苓健脾利濕，脾濕去則痰不生。

2.3 熱重于濕

神昏譫語，煩燥不安，小便短少黃赤或無尿、惡心嘔吐，大便閉結或口有尿臭，面赤身熱，鼻衄、牙宣、紫斑、嘔血、便血等;舌質(zhì)紅、苔黃膩或燥，脈滑細數(shù);濕濁內(nèi)生，郁久化熱，上逆蒙蔽心竅，熱入血分，迫血妄行;熱結胃腸，傳導失司，治宜清心開竅、利濕通腑，以清營湯加減方。用犀角清營解毒，玄參、生地、麥冬甘寒清熱養(yǎng)陰，黃連、竹葉心、連翹、銀花清心解毒，丹參清熱涼血活血。若嘔吐甚加半夏、石菖蒲降逆通竅。

3 經(jīng)典病案

羅某，女，45歲，因雙下肢水腫2個月，惡心嘔吐1周入院。癥見胸脘痞悶、肢體困重、口有尿味、納差、大便干結、舌質(zhì)暗、苔黃膩等。既往有慢性腎小球腎炎病史10年，24 h尿蛋白1.40～2.20 g/24 h，3年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常，血肌酐167 μmol/L，后長期于我院門診辨證口服中藥治療，血肌酐波動在203～158 μmol/L之間。本次入院查血肌酐302 μmol/L，估算腎小球濾過率15.44 ml/min。西醫(yī)診斷慢性腎臟病4期，中醫(yī)診斷關格，辨證屬濕熱內(nèi)蘊，治以清熱化濕、健脾益腎，佐以化瘀泄?jié)嶂āＬ幏?黃柏10 g，知母10 g，梔子10 g，六月雪15 g，土茯苓15 g，厚樸10 g，菖蒲10 g，砂仁6 g(后下)，姜半夏10 g，茯苓10 g，白術10 g，薏苡仁30 g，大黃10 g(后下)，桃仁10 g，丹參20 g，當歸10 g，水煎服每日1劑。上方服用14 d后患者水腫消退，飲食改善，無惡心嘔吐，舌質(zhì)淡、苔白微膩。上方去梔子、六月雪、姜半夏，加山茱萸10 g、蒼術10 g、益母草10 g，繼服7 d后復查血肌酐253 μmol/L。

4 辨證體會

4.1 攻補兼施，寓攻于補

《素問·標本病傳論》云:“病發(fā)而有余，本而標之，先治其本，后治其標;病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本。謹察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚為獨行。”慢性腎衰竭急性加重期患者以脾腎虧虛為本，濕熱內(nèi)蘊為標?；颊咚伢w本虛，若一味清利攻伐易耗傷正氣。王億平基于李東垣“脾胃為血氣陰陽之根蒂”，認為元氣雖然稟受于先天，由先天之腎精所化生且遣藏于腎，但必須依賴后天脾胃精氣的不斷滋養(yǎng)。在組方施治中，于清熱利濕化瘀行氣之品中，常配以薏苡仁、白術、扁豆、茯苓等益氣健脾之藥。調(diào)理脾胃以后天滋先天，既可培土固本又可扶正祛邪，共達攻補兼施之效。王億平強調(diào)慢性腎衰竭患者之補益，外可攻邪內(nèi)可扶正，并能增加攻伐之效，寓攻于補。但其補益非一日之功，投藥切勿峻猛性烈而致傷陰耗血。應徐而圖之，易用生黃芪、太子參、枸杞子、生地等性平清淡之品。

4.2 清熱利濕勿忘宣肺護陰

慢性腎衰竭患者以濕熱為標，素體本虛，大量苦寒、苦燥之品極易傷陰伐胃，故清熱利濕之中常佐以知母、生地、當歸等甘寒養(yǎng)陰補血之品，使其清熱而不伐胃，利濕而不傷陰，滋陰而不礙濕。如《素問·至真要大論》言:“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦?！狈螢樗显矗瑲饣瘎t濕化，肺宣則水道暢，正如薛生白治濕四法中的“宣濕”之法。故常配以升麻、桔梗等升散之品。一是與清熱利濕方中苦寒沉降之藥相配，一升一降，調(diào)暢氣機，行氣化濕;二是取其清宣透熱之性，有“透熱轉氣”及“火郁發(fā)之”之意，可促使?jié)駸嶂巴膺_氣分而解，內(nèi)清外宣，祛邪而不戀邪，表里同治;三是濕熱內(nèi)蘊，津不上承，且肺失滋潤，升散之品可載液上行，既可解渴又可潤肺，防止?jié)駸峄飩?，有“培土生金”之意?/p>

4.3 化瘀通腑貫穿始終

慢性腎衰竭患者隨著腎功能的減退，尿量逐漸減少，腎臟排泄能力下降，使其利小便而泄熱之力下降，需從腸道增加毒素排泄。同時久病則瘀滯，氣虛則血停，故化瘀痛腑應始終貫穿于治療始終。一則取“以瀉代清”之意，二則取“以通為用”之法，一為通暢氣機，二為血脈通暢。王億平常以大黃配以桃仁、紅花、益母草，大黃瀉下攻積，清熱瀉火，化瘀通絡;益母草活經(jīng)調(diào)血，利水消腫。二藥相配使?jié)駸釓南陆苟?紅花辛、溫，增加活血化瘀之功，以制大黃苦寒之性，防止大寒傷陰;桃仁甘、平，破血行滯而潤燥且能降肺氣，與方中宣散之品相伍調(diào)暢氣機。

［1］李曉玫．慢性腎臟病基礎上急性腎衰竭的診斷與防治［J］．中華腎臟病雜志，2006，22(6):652-654．

［2］王琴，牟姍，嚴玉澄，等．院內(nèi)慢性腎臟病基礎上急性腎損傷207例臨床調(diào)查［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2012，32(11):874-877．

［3］李文娟．濕熱證與慢性腎衰竭病證關系淺析［J］．安徽中醫(yī)學院學報，2004，23(2):58-59．

［4］王億平，戴昭秋，王東，等．清腎顆粒對慢性腎衰竭濕熱證患者血清纖維連接蛋白和α-平滑肌肌動蛋白的影響［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(3):872-875．

R692．5

A

1006-3250(2017)01-0127-02

2016-07-17

安徽省科技攻關項目(12010402117)-基于免疫炎癥介導機制探討清熱化濕祛瘀法對慢性腎衰濕熱證患者的干預作用

張 磊(1990-)，男，安徽合肥人，住院醫(yī)師，從事中醫(yī)藥防治腎臟疾病的臨床與研究。

△通訊作者:王億平(1963-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，E-mail:wypwyp54@aliyun．com。