于智敏

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

【臨床基礎】

“謹守病機”與“守法守方”
——從喻嘉言一則醫(yī)案談起

于智敏

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

謹守病機與守法守方是提高臨床療效的重要舉措。通過分析喻嘉言一則醫(yī)案，展示喻氏高深的理論功底和精湛的診療技術(shù)。由此悟出深入病機、有維有守，體察物性、取象比類，守法守方、不失人情，學以致用、探微索隱的理論與實踐意義。

謹守病機;守法;守方

昔章太炎先生有言:“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著。”研讀古今醫(yī)案從中獲取營養(yǎng)、啟迪思維是提升理論和臨床水平的重要方法。喻嘉言《寓意草·治葉茂卿小男奇證效驗并詳誨門人》，清晰地展現(xiàn)了謹守病機與“守法守方”。

1 病情與診療經(jīng)過

1.1 初診

“葉茂卿乃郎，出痘未大成漿，其殼甚薄，兩月后尚有著肉不脫者。一夕腹痛，大叫而絕。余取梨汁入溫湯灌之，少蘇?！?/p>

1.2 復診

“頃復痛絕，灌之復蘇。遂以黃芩二兩煎湯，和梨汁與服，痛止。令制膏子藥頻服，不聽?！?/p>

1.3 三診

“其后忽肚大無倫，一夕痛叫，小腸突出臍外五寸，交紐各二寸半，如竹節(jié)壺頂狀;莖物絞折長八九寸，明亮如燈籠，外癥從來不經(jīng)聞見……以黃芩阿膠二味，日進十余劑。三日后始得小水，五日后水道清利，臍收腫縮而愈。”

2 辨證分析

2.1 痘不成漿，肺熱而津不行也

“夫人一身之氣，全關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。肺主皮毛，痘不成漿，肺熱而津不行也?！?/p>

2.2 殼著于肉，名曰甲錯

甲錯者多生肺癰，癰者壅也。豈非肺氣壅而然與?

2.3 腹痛叫絕者，壅之甚也

壅甚則并水道亦閉。

2.4 氣橫行于臍中，而小腸且為突出;外腎弛長，尤其剩事矣。

2.5 小結(jié)

肺主氣，司呼吸，人體一身之氣全在于肺主。肺清則氣行，肺濁則氣壅。肺主皮毛，水痘成而漿不飽滿，是肺熱熾盛、津液不行所致。水痘2個月豆殼還附著于肉，伴腹痛叫絕，系肺熱壅塞、氣機不暢、不能宣發(fā)肅降所致;“肺為水上之源”，肺氣郁閉，膀胱不利，甚則水道閉塞、少尿無尿而致水腫;人體一氣周流，倘氣機不暢，升降出入失常，其氣橫行逆亂，小腸突出而為疝氣。外腎弛長，睪丸下墜透亮，是久病及腎、病至極期、病情危重之征兆。

3 處方用藥思路

3.1 初診

“取梨汁入溫湯灌之，少蘇?！边@是針對“肺熱而津不行”核心病機施治。由于患兒“大叫而絕”，病情不明，亦含“以藥測證”之意。方證對應，故取得“少蘇”的療效。梨性涼、味甘微酸，入肺、胃二經(jīng)，生津潤燥，清熱化痰?！侗静萃ㄐ?“梨，生者清六腑之熱，熟者滋五臟之陰?！庇美嬷瓋稖厮喾?，滋陰潤燥，兼以清熱透表、鎮(zhèn)靜安神，可謂標本兼顧。但由于是救急兼“以藥測證”，藥力不足，所以病情出現(xiàn)反復。

3.2 復診

“以黃芩二兩煎湯，和梨汁與服，痛止。令制膏子藥頻服，不聽。”喻嘉言在明確診斷后謹守病機，守法守方加味。緣梨汁滋陰尚可，清熱力弱。此時病進，腹痛與昏厥反復發(fā)作，邪熱鴟張，熱毒亢盛，故加黃芩二兩煎湯，以清肺熱、解熱毒、開肺壅、宣肺氣。黃芩味苦性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，能清熱燥濕、瀉火解毒、止血?！睹t(yī)別錄》:“療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸，女子血閉，淋露下血，小兒腹痛?！秉S芩配伍梨汁，既針對“小腹絞痛、小兒腹痛”癥狀，又契合病機，標本同治，立竿見影。

最為獨到之處是“制膏子，頻服”。為何要熬膏服?《本草蒙詮》:“膏，取其如飴，力大滋補膠固。”為何要頻服?《醫(yī)經(jīng)原旨》:“虛勞之疾，百脈空虛，非黏膩之物填之，不能實也;精血枯涸，非滋潤之物濡之，不能潤也?！被純翰∏榉磸?，久病體虛，氣血未復，此時只宜緩圖，不求速效，故制膏頻服調(diào)理善后，可惜未被患者采納。

3.3 三診

“以黃芩阿膠二味，日進十余劑。三日后始得小水，五日后水道清利，臍收腫縮而愈?！币嘀斒夭C，守法守方的加減化裁。用阿膠也是“制膏子，頻服”思路的繼續(xù)。古時“膏”“膠”本為一物，“膏”是“膠”之始，“膠”是“膏”之終?！侗静菝稍彙?“膏者，膠也?！卑灸z先成膏而后成膠，用膠，溶膠成膏而后用，其質(zhì)為二，用則為一。

以阿膠易梨汁，既可“去久病之用”，又具有“力大滋補膠固”之功。阿膠，《本草綱目》:“和血滋陰，除風潤燥，化痰清肺，利小便，調(diào)大腸，圣藥也?！薄鞍⒛z乃大腸之要藥，有熱毒留滯者，則能疏導;無熱毒留滯者，則能平安。數(shù)說足以發(fā)明阿膠之蘊矣”。用阿膠“是滋養(yǎng)無形，以行有形也”(《古今名醫(yī)方論·豬苓湯》)。

“日進十余劑”的“頻服”是取效的關(guān)鍵，少量頻服“則滋榮于上”。盡管此時病勢危重，又現(xiàn)臍帶突出、睪丸下墜、陰莖腫脹、小便不通等癥狀，喻嘉言“以黃芩、阿膠清肺之熱，潤肺之燥，治其源也。氣行而壅自通，源清斯流清矣!緣病已極中之極，惟單味多用可以下行取效，故立方甚平，而奏功甚捷耳”。正是由于謹守病機，守法守方，故“三日后始得小水，五日后水道清利，臍收腫縮而愈”。

4 啟迪與意義

4.1 深入病機，有維有守

臨床上有許多疾病被稱為“疑難怪病”，之所以認為“怪”實為外在表象所蒙蔽。倘能撥云見日，秦鑒燭物，深究病機，自能洞悉五臟六腑之癥結(jié)，見怪不怪，否則總有“總為浮云能蔽日，長安不見使人愁”之虞。究其本質(zhì)，全在病機的把握與探求?！夺t(yī)學源流論》:“深入病機，而天下無難治之癥矣”一語道破玄機。

本醫(yī)案可謂既難又重且怪。喻嘉言之所以能胸有成竹，心有定見，有膽有識，有維有守最終取得奇效，全在對病機的把握。謹守病機，守法守方而又適度變方，辨證論治、治病求本是其精髓所在。

4.2 體察物性，取象比類

為醫(yī)者當深諳醫(yī)理，體察物性，如此方可一隅三反，觸類旁通。本案患者“肚大無倫，一夕痛叫，小腸突出臍外五寸，交紐各二寸半，如竹節(jié)壺頂狀，莖物絞折長八九寸，明亮如燈籠”，腫脹痛具備，病情危急。喻嘉言體察物性，以格物致知之學分析道:“凡禽畜之類，有肺者有尿，無肺者無尿，故水道不利而成腫滿，以清肺為急，此義前人闡發(fā)不到。”從另一個角度闡發(fā)了中醫(yī)肺為水上之源，清肺熱、養(yǎng)肺陰、宣肺氣，提壺揭蓋治療水道不利所致而成腫滿的機理，也是本案治療取效的關(guān)鍵所在。用藥體現(xiàn)著“緣病已極中之極，惟單味多用，可以下行取效，故立方甚平，而奏功甚捷耳”的思想，對于危急重癥，針對核心病機“單味多用”，方雖平而取效速是對其“格物致知”的最好回報?！墩撜Z·雍也》有言:“能近取譬，可謂仁之方也已?！闭\哉斯言!

4.3 守法守方，不失人情

臨床常見因患者治病心切見不能速效，便要易方更醫(yī)者。倘若醫(yī)者胸無定見，不識病機，曲順人情，一有訕謗就改弦易轍，另辟蹊徑，如此取效也難。

從本案的診療過程可知，喻嘉言當時也曾面臨患者將信將疑的處境，表現(xiàn)為“令制膏子藥，頻服，不聽”，這為臨床診療增加了難度。

中醫(yī)有“病有六不治”“治病有五難”之說。該患者應屬于“驕恣不論于理、輕身重財”兩者之一，也是“自用意而不信臣”。對這類不遵醫(yī)囑的患者，醫(yī)生是完全有理由找借口推辭的。但喻嘉言考慮到“余以知之素審，仍為治之”，既體現(xiàn)了大醫(yī)的慈悲濟世救人情懷，側(cè)面反映出其成竹在胸，心有定見，對自己的醫(yī)術(shù)充滿信心。這是大醫(yī)精誠、德藝雙馨的境界。先賢李中梓嘗讀《內(nèi)經(jīng)》至《方盛衰論》，而殿之曰“不失人情”;近圣岳美中謂:“治急性病要有膽識，治慢性病要有方有守”，此之謂也。

4.4 學以致用，探微索隱

中醫(yī)學是致用之學，切不可將至效之學淪為空談之術(shù)。張仲景曰:“經(jīng)絡府俞，陰陽會通;玄冥幽微，變化難極。自非才高識妙，豈能探其理致哉”為舟楫寶筏;俞東扶《古今醫(yī)案按》:“讀書與治病，時合時離;古法與今方，有因有革。善讀書斯善治病，非讀死書之謂也;用古法須用今方，非執(zhí)板方之謂也”為金科玉律。

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1006-3250(2017)01-0085-02

2016-07-19

于智敏，男，研究員，醫(yī)學博士，首批著名中醫(yī)藥學家傳承博士后，博士研究生導師，從事中醫(yī)病因病機理論和著名中醫(yī)藥學家學術(shù)思想傳承研究。