季 丹，談 勇

(1. 常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003； 2. 南京中醫(yī)藥大學，南京 210029)

自1978年世界上首例經體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transplantation，IVF-ET)的嬰兒誕生以來，人類輔助生殖技術進入了飛速發(fā)展的階段，目前已經成為治療不孕癥的主要技術之一，但其總妊娠率仍在30%～40%左右，其中反復移植失敗(repeated implantation failure，RIF)是影響總妊娠率的關鍵問題。目前國內外對于RIF的定義尚不明確，大多數(shù)學者將RIF定義為：經歷≥3次優(yōu)質胚胎移植或多次胚胎移植數(shù)≥10枚仍未獲得臨床妊娠[1]。

中醫(yī)學無反復移植失敗的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“不孕”范疇。中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，其結合輔助生殖技術尚處于起步階段，而在胚胎反復移植失敗方面的研究更是少之又少。談勇教授師從夏桂成教授，結合自己的臨床經驗，將滋陰補陽方序貫運用到IVF-ET的輔助治療中，提高了胚胎種植率和臨床妊娠率，為廣大RIF患者帶來了福音。筆者有幸?guī)煆恼動陆淌趯W習受益頗豐，現(xiàn)將其治療RIF患者成功妊娠的經驗總結如下。

1 滋陰補陽方序貫

RIF患者建議先行3個周期以上的中藥序貫治療，調整月經周期節(jié)律，達到陰陽、氣血相協(xié)調。滋陰補陽方序貫是談勇在夏桂成補腎調周法的理論基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學對女性生殖周期內分泌激素調節(jié)的認識，遵循經后期補陰、經前期補陽的辨證原則，根據(jù)月經周期生理活動規(guī)律，簡化用藥分期而提出的治療大法，具有改善女性生殖內分泌環(huán)境、調經助孕的功效[2]。滋陰補陽方序貫于經后卵泡期給予滋陰方奠基湯，藥物組成為當歸、山茱萸、白芍、菟絲子、干地黃、紫河車，本方著重在于滋陰、養(yǎng)血、填精，促進卵泡發(fā)育。當優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)后(平均直徑≥14)，給予奠基湯加紅花、川芎、赤芍等滋陰活血，B超監(jiān)測優(yōu)勢卵泡排出后，給予補陽方助黃湯，藥物組成為巴戟天、續(xù)斷、補骨脂、淫羊藿、黨參、淮山藥，本方著重補腎、助陽、填精，促進胚胎著床、維持黃體功能。

2 分期論治

IVF-EF的不同時期有其各自的生理特點，進入IVF-ET周期后，結合不同時期的變化特點，將滋陰補陽方序貫與分期論治相結合。

2.1 預處理

在IVF周期，一般使用避孕藥預處理，避孕藥可以調整月經周期，有計劃地安排工作，減低卵泡囊腫的發(fā)生。預處理階段應使卵巢處于休眠狀態(tài)，常用補腎填精法。高反應者卵巢對促排卵藥物高度敏感，應益腎斂陰，方選二甲地黃湯加減，藥用炙龜板、炙鱉甲、當歸、生地黃、牡丹皮、山藥、山茱萸、茯苓、菟絲子等；低反應者卵巢對促性腺激素反應不良，應益腎養(yǎng)血，方選歸芍地黃湯加減，藥用當歸、炒白芍、生地黃、牡丹皮、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、菟絲子等；慢反應者益腎健脾，方選毓麟珠加減，藥用黨參、川斷、鹿角霜、杜仲、炒白術、炒白芍、茯苓、山藥、菟絲子等；正常反應者按照體質辨證論治。

2.2 降調節(jié)

降調節(jié)是IVF-ET長方案中的重要一環(huán)，此期根據(jù)陰精斂藏的特點，選用補腎固攝法，以滋陰為主，配合益陰保精、靜息鎮(zhèn)降、清降虛火之法，達到降調的目標。常選用二至丸、左歸丸、兩地湯、歸腎丸、歸芍地黃湯、養(yǎng)精種玉湯、二甲復脈湯加減。在此基礎上，常引申出寧心斂精、活血生精、清肝保精、健脾養(yǎng)精等變法。

2.2.1寧心斂精法 選用寧心安神、收斂陰精的藥物，治療由于心神失寧所致陰精耗損不孕癥，方選寧心斂精湯加減，藥用龜板、牡蠣、山藥、山萸肉、炒棗仁、蓮子心、五味子、干地黃、夜交藤等。

2.2.2活血生精法 選用活血化瘀與滋陰養(yǎng)血藥物治療，由于血滯或血瘀所致不孕癥，方選少腹逐瘀湯、調經種玉丸加減，藥用炒當歸、赤白芍、山藥、山萸肉、丹參、紅花、山楂等，其中紅花用量宜輕，必要時加炙水蛭、僵蠶少量。

2.2.3清肝保精法 選用清肝解郁、滋陰養(yǎng)血的藥物治療肝郁化火所致不孕癥，方選丹梔逍遙散、滋水清肝飲加減，藥用炒當歸、白芍、山藥、山萸肉、生地、炒柴胡、廣郁金、鉤藤、丹皮、炒山梔等。

2.2.4健脾養(yǎng)精法 選用健脾養(yǎng)陰的藥物治療由脾胃失和所致陰血不足不孕癥，方選異功散、香砂六君子丸加減，藥用芡實、山藥、丹參、禹余糧等。

2.3 胚胎移植期

子宮內膜的準備是胚胎移植期最重要的問題，補腎活血藥、理氣養(yǎng)血藥、健脾益氣藥都可改善子宮內膜血流[3]，使子宮內膜更有利于胚胎著床，故在滋陰方的基礎上可采用以下諸法。

一是滋陰養(yǎng)血法，藥用紫河車、山藥、海參、山茱萸、白芍；二是益氣養(yǎng)陰法，藥用太子參、黃精、玉竹、石斛、黑螞蟻、芡實；三是活血養(yǎng)陰法，藥用丹參、紅花、地龍、當歸、水蛭。

3 典型病案

史某，女，28歲，2013年12月28日初診，主訴未避孕未孕5年。結婚5年，性生活正常，未避孕未孕，外院自然周期監(jiān)測排卵正常。2012、2013年2次行IVF-ET未孕。平素月經規(guī)律，13歲初潮，7/35 d，經量少、色紅、質稠，時有腰膝酸軟。2013年12月25日末次月經，量色質同平素。癥見經周第4天舌質淡、苔薄白、脈細。

既往檢查經周第3天性激素E241ng/L，LH4.37mIU/ml；FSH：6.11mIU/ml。糖類抗原125∶19.5U/ml；生殖免疫全套、夫婦雙方染色體：未見異常。初診因值經期婦科檢查未做。陰道超聲子宮前位，大小62 ××43 mm××31 mm×，內膜4.9 mm×，左卵巢大小26 mm××20 mm×，內見6～7枚竇卵泡，右卵巢大小28 mm××19 mm×，內見9～10枚竇卵泡，提示子宮附件未見異常。

西醫(yī)診斷原發(fā)性不孕癥，反復胚胎種植失敗，右側輸卵管造口術后，盆腔黏連松解術后，中醫(yī)診斷不孕癥，證屬腎虛證。

治療以滋陰補陽方序貫治療：①炒白芍12 g，生地黃10 g，女貞子10 g，墨旱蓮12 g，菟絲子12 g，山藥15 g，茯苓10 g，炒當歸10 g，炙龜板15 g，山萸肉6 g，炒谷芽10 g，煨木香12 g，焦六曲12 g，炙甘草5 g，水煎服7劑；②川斷15 g，菟絲子12 g，炒白芍12 g，炒白術10 g，黨參15 g，山藥15 g，杜仲12 g，茯苓12 g，桑寄生10 g，仙靈脾10 g，熟地黃8 g，炙鱉甲10 g，炙龜板10 g，炒芡實12 g，炙甘草5 g，水煎服14劑，如此序貫治療3個周期。2014年3月行人工周期FET，并給予中藥滋陰養(yǎng)血、補腎助陽，移植后第14天查血提示生化妊娠。暫未再行FET，以中藥序貫調理多個周期，同時給予阿司匹林、生長激素等改善子宮內膜容受性。于2015年1月行子宮內膜輕搔刮術，術后人工周期移植1枚Ⅱ級、2枚Ⅲ級胚胎，移植前中藥治以滋陰活血、補腎健黃：太子參12 g，炒白芍12 g，山藥15 g，山萸肉10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，菟絲子10 g，丹參10 g，赤芍10 g，當歸10 g，川芎10 g，紅花6 g，茯苓10 g，生甘草5 g，水煎服10劑。移植后服用:黨參20 g，淮山藥15 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，炒白芍15 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，炙黃芪10 g，生甘草5 g，水煎服14劑，加減用至B超下見胚芽、胎心。孕45 d B超提示宮內三胎，遂行B超引導下減胎術。后隨訪知患者2015年9月26日足月剖宮產2女嬰，母女體健。

按：本患者移植前堅持使用中藥調理多個月經周期以改善卵巢功能，同時配合阿司匹林、生長激素、子宮內膜搔刮術等改善子宮內膜容受性，當生殖內分泌環(huán)境恢復正常時適時進行凍胚移植，進入FET周期后采用中藥滋陰補陽序貫治療，最終成功妊娠。這提示我們，反復胚胎移植失敗應當詳細分

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