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        加減新五拗湯治療小兒過敏性鼻炎經(jīng)驗

        2017-01-16 03:24:46孫桂連楊兵賓
        關(guān)鍵詞:宣肺變應(yīng)性鼻塞

        孫桂連,郭 凱,楊兵賓

        (中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102)

        過敏性鼻炎也稱為變態(tài)反應(yīng)性鼻炎,是患者接觸變應(yīng)原后由特異性或非特異性免疫球蛋白IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病,臨床以流清涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏為主要癥狀。本病是全球性疾病,發(fā)病率達(dá)10%~25%,且呈上升趨勢,兒童發(fā)病率較成人略高。我國幅員遼闊,各地氣侯、環(huán)境及生活習(xí)俗等不盡相同,兒童過敏性鼻炎發(fā)病率在5%~34%[1],是影響兒童日常生活的難治性疾病之一。西醫(yī)藥物治療主要是以激素、抗組胺藥、減充血劑以及白三烯受體拮抗劑等抗炎、抗過敏緩解癥狀。這些藥物治療的優(yōu)點是近期療效明顯,缺點是作用靶點單一,只能改善癥狀,并不能改變過敏體質(zhì),療程難料、停藥反復(fù)、遠(yuǎn)期療效不確定。

        中醫(yī)雖無“變應(yīng)性鼻炎”之病名,但《素問玄機原病式·六氣為病》的“鼽者,鼻出清涕也;嚏者,鼻中因癢而氣嚏作于聲也”,所論及的癥狀與變應(yīng)性鼻炎的癥狀基本相似,因此,變應(yīng)性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇。其病機有寒熱之別。主寒者如《諸病源候論》:“夫津液涕唾,得熱則干燥,得冷則流溢,不能自收。肺氣通于鼻,其藏有冷。冷隨氣入乘于鼻,故使津液不能自收?!薄蹲C治要訣》:“清涕者,腦冷肺寒所致”。主熱者如《素問玄機原病式》:“或言鼽為肺寒者誤也,彼但見鼽涕鼻塞,遇寒則甚,遂以為然,豈知寒傷皮毛則腠理致密,熱氣怫郁,而病愈甚也。” 明·張景岳《景岳全書·卷二十七·鼻鼽》:“鼻涕多者,多由于火。故曰肺熱甚則鼻涕出?!?/p>

        近些年對過敏性鼻炎的研究更加深入。韓新民認(rèn)為[2]風(fēng)邪是鼻鼽的主要病因,治療時重在祛除風(fēng)邪、宣暢肺氣。白建民等認(rèn)為[3]鼻鼽主要由于人體氣虛、衛(wèi)外防御無力,外邪乘襲,鼻竅失和,功能不健而起。干祖望認(rèn)為[4]本病的病因是元陽不固。綜合各家學(xué)說,鼻鼽的發(fā)病乃內(nèi)有不足、外有所感而致。

        1 病因病機

        筆者認(rèn)為,鼻鼽發(fā)病常驟然而起,以鼻癢為主要表現(xiàn),多反復(fù)發(fā)作亦可驟然而止,這些特征符合風(fēng)邪走竄不定、善行數(shù)變的特點。風(fēng)為陽邪,鼻為肺之竅,居于頭面,為風(fēng)邪易犯之處;風(fēng)為百病之長,常夾寒熱或異邪而至。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,肺脾腎常虛,心肝常有火;鼻鼽初起為小兒突然接觸異物異味,或氣候驟變感受風(fēng)寒之邪,肺竅不利所致。小兒亦為純陽之體,生機蓬勃,生長發(fā)育迅速;風(fēng)寒異邪束肺,肺竅不利易郁而化熱;郁熱日久,邪入營絡(luò),而成血熱之勢。肺失宣肅,水津不布而成濕,濕邪蘊郁而為痰。因此,小兒鼻鼽的發(fā)生是內(nèi)外諸邪合而為病,外有風(fēng)寒內(nèi)有郁熱,兼現(xiàn)痰濁血熱,可謂寒熱表里錯雜,而非在表或在里,或虛或?qū)?。癥常見鼻癢、噴嚏,遇寒或遇熱驟然加重,鼻塞、流清水樣鼻涕,鼻黏膜及下鼻甲蒼白水腫,咽紅不適,時有鼻衄,喉中有痰,張口呼吸,打鼾,夜臥不寧。治宜疏風(fēng)通竅、宣肺散寒、祛濕化痰、清熱涼血,筆者常用新五拗湯加減治療。

        2 方組源流

        五拗湯是由三拗湯演化而來。三拗湯源于《金匱要略》,因炮制加工方法同常規(guī)相拗,被《太平惠民和劑局方》收錄為名,方由麻黃、杏仁、甘草組成。麻黃宣肺解表,不去根節(jié)為發(fā)中有收;杏仁宣肺降氣、止咳化痰,以不去皮尖為散中有澀,使不過于宣;甘草不炙,取其清熱解毒,協(xié)同麻、杏利氣祛痰,三藥合用宣降結(jié)合,宣肺散寒,止咳平喘。

        明·王肯堂 《證治準(zhǔn)繩·幼科》在三拗湯中加荊芥(不去梗)、桔梗(蜜水拌炒)名五拗湯,功效宣肺發(fā)表,止咳化痰,主治外感風(fēng)濕或形寒飲冷,痰多咳逆連聲。方中荊芥[5]味辛微苦,性微溫,入肺、肝經(jīng),有祛風(fēng)解表、透疹止血之功,祛濕之力稍遜,故筆者以羌活代之,命名為新五拗湯;羌活[6]味辛苦,性平,歸脾經(jīng)入足太陽膀胱經(jīng)、腎經(jīng),散寒祛濕止痛;桔梗[6]味苦、辛、性平,歸肺經(jīng),宣肺利咽,祛痰排膿。三拗湯合羌活、桔梗加強散寒勝濕排痰通竅之力,但本方依然一派溫表宣散,功效單薄,對鼻鼽復(fù)雜病因機制兼顧不夠。筆者常加入黃芩[6]、連翹[6]、川芎三藥補其不足;黃芩、連翹性味苦寒,黃芩入心、肺、膽、大腸經(jīng),有清熱燥濕、瀉火解毒止血之功效;連翹入心、小腸經(jīng),清心解熱,善解胸膈膜里之熱,消腫散結(jié),尤適于咽喉腫痛者。二藥苦寒清解,又可兼制諸辛溫藥之溫燥,同時其苦寒之性得溫藥調(diào)和亦大大收斂,小兒稚陰稚陽三體免受其傷。黃芩燥濕、可助羌活之使力。川芎味辛,性溫,歸肝、膽經(jīng),功用行氣開郁、祛風(fēng)燥濕,活血止痛、尤善治頭面疾病,是血中氣藥,氣中血藥,與黃芩相伍于行走間清熱涼血通竅。上8味藥組成加減新五拗湯,寒熱溫涼并用,表里氣營兼顧,功效疏風(fēng)通竅,宣肺散寒,清熱涼血勝濕,作為過敏性鼻炎的基礎(chǔ)治療方,無論病程長短都有較好療效。

        3 典型病案

        患兒張某某,男,14歲,體質(zhì)量51 kg,2016年7月8日初診:噴嚏,鼻塞,鼻堵4年余,加重伴咳嗽2周。患兒4年前因秋季天氣變涼時出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕、咳嗽,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為感冒,服感冒藥后咳嗽減輕,余癥持續(xù)不減,后經(jīng)多家醫(yī)院診斷為過敏性鼻炎,給予氯雷他定口服,海鹽水沖洗鼻腔,布地奈德噴鼻劑噴鼻有所緩解。惟鼻堵明顯,眠時張口呼吸打鼾,曾服玉屏風(fēng)散等中藥亦無起色,常鼻堵難眠。2周前因貪涼吹空調(diào),鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕加重,咳嗽有痰,早晚明顯,鼻堵不通,整夜鼾聲雷動,咽痛口干,遂于山東到京求治。癥見鼻黏膜及下鼻甲蒼白、水腫,前鼻腔幾近完全堵塞,咽部及咽后壁充血,扁桃腺Ⅰ°大,舌質(zhì)紅,舌苔白,脈浮,食納可,二便調(diào),夜臥難安。

        該患兒西醫(yī)診斷過敏性鼻炎,中醫(yī)診斷鼻鼽,證屬風(fēng)寒閉竅、濕阻痰蘊、肺郁血熱,治宜疏風(fēng)散寒、祛濕化痰、清肺涼血。以加減新五拗湯為基礎(chǔ)組方:炙麻黃8 g,炒苦杏仁9 g,生甘草6 g,桔梗9 g,羌活10 g,黃芩10 g,連翹10 g,川芎8 g玄參10 g,黛蛤散10 g,紫草10 g,白芷10 g,野菊花10 g。14劑水煎服,每日1劑,配方顆粒開水沖服每日2次。

        2016年7月22日二診:患兒已不咳,噴嚏由每次7~8個減為2~3個。清水樣鼻涕明顯減少,側(cè)臥已無鼾聲,仰臥仍有,鼻堵減輕。咽部充血減輕,扁桃體稍大,鼻黏膜及下鼻甲水腫減輕,雙側(cè)鼻腔已開通一線縫隙,脈浮、舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白。效不更方,繼服14劑。

        2016年8月5日三診:患兒諸癥緩解無不適。鼻黏膜蒼白,下鼻甲稍腫大,咽不紅,扁桃腺不大。彼時正值立秋將至,是患兒每年病情加重之時,上方去黛蛤散,加防風(fēng)、白芍各10 g調(diào)和營衛(wèi),囑其服7 d,立秋過后無不適即停藥。

        患兒服藥1周無鼻鼽癥狀即停藥,近3個月時告知因氣候驟變受涼出現(xiàn)鼻塞、噴嚏癥狀,故囑其用初診方7劑,藥盡癥消。再6個月后復(fù)診無不適,鼻黏膜輕微蒼白,無水腫,鼻腔較通暢,咽不紅,扁桃腺不大。患兒過敏性鼻炎癥狀完全緩解,體征明顯減輕。

        4 結(jié)語

        過敏性鼻炎既有先天秉賦不足,也與后天生活、氣候環(huán)境等諸多因素有關(guān),其發(fā)病機制復(fù)雜,治療應(yīng)祛邪扶正同治。但小兒臟器清靈,生機蓬勃,筆者認(rèn)為治則首先以祛邪為第一要義,邪去正自安,扶正需謹(jǐn)慎,不必拘泥于正氣不足而施補益之品小兒常有嬌不受補之性,本方中無任何補益藥,邪去正得以自復(fù),過敏性鼻炎復(fù)發(fā)減少。其次,祛邪不局限于一法,可多法組合,全面調(diào)理,整體治療。

        [1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組.中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015 天津)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(ⅰ):1.

        [2] 潘晨.韓新民教授治療小兒過敏性鼻炎經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(4):554.

        [3] 白建民,時偉峰.自擬芪桂愈鼽湯治療鼻鼽70例[J].國醫(yī)論壇,2007,22(3):38.

        [4] 嚴(yán)道南,黃儉儀.干祖望對變應(yīng)性鼻炎的臨證思辨方法——干祖望驗案賞析之一[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40(10):1-3.

        [5] 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002.

        [6] 江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2002.

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