王振加，趙 凱，高 晟

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193； 2. 天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

老年人接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后CIN發(fā)病率明顯高于其他人群，且老年人對比劑腎病往往容易發(fā)展成為慢性腎功能不全，甚至增加病死率。水化治療是西醫(yī)預(yù)防CIN比較公認(rèn)的方法，但西醫(yī)治療CIN往往乏術(shù)。臨床上中醫(yī)藥治療該病往往能收到較好的治療效果，現(xiàn)將中醫(yī)辨治體會(huì)總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)關(guān)于老年人對比劑腎病病機(jī)認(rèn)識

與其他人群相比，老年人腎臟發(fā)生腎小球硬化、系膜區(qū)擴(kuò)張、基底膜變厚、腎血流速度減慢概率明顯升高。腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變使老年人在接受造影劑檢查及應(yīng)急狀態(tài)下,腎臟代償、修復(fù)能力減弱。中醫(yī)認(rèn)為“腎主水液”[2]，即人體水液代謝有賴于腎氣的氣化功能。氣化功能正常則水道開闔有度，下焦能分清沁濁，進(jìn)而將體內(nèi)多余水分、代謝廢物及外來毒邪排出體外?！端貑栠z篇·刺法論》：曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”。老年人腎氣往往漸虛或已虛，因此導(dǎo)致腎臟主水及排泄廢物的能力減低，即抗邪能力減低。此時(shí)若造影劑侵犯腎臟，人體勢必?zé)o力抗擊外來邪氣。邪氣亢盛而不減，在體內(nèi)極易迅速壅聚而為毒邪，留滯而為血瘀。毒邪血瘀壅滯于三焦水道，在上焦引起頭暈，在中焦引起惡心嘔吐，在下焦引起水腫、小便少等臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，造影劑能引起腎血管持續(xù)性收縮，腎血流速度減慢，從而導(dǎo)致腎單位缺血缺氧，腎小球?yàn)V過功能降低，外來毒物不能被排出體外。壅聚的毒邪及腎臟缺血缺氧后產(chǎn)生的廢物對腎小管及集合管產(chǎn)生直接破壞力，從而導(dǎo)致腎單位濾過能力減低，造成人體水電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)少尿水腫等表現(xiàn)，最終發(fā)生急性腎損傷。外來及內(nèi)生“毒邪”耗傷正氣，極易導(dǎo)致老年人諸臟虛極，加之老年人腎氣往往虧虛，使老年患者預(yù)后更差。

該病病因雖然為外來毒物侵襲機(jī)體，但與老年人腎氣虧虛的生理特性密切相關(guān)。三焦壅滯使水液代謝紊亂，進(jìn)而產(chǎn)生水腫、少尿等表現(xiàn)。毒瘀耗損正氣造成諸臟虛極，使患者后期預(yù)后極差，因此治療過程中不容忽視補(bǔ)脾益腎的治則。

2 “泄實(shí)補(bǔ)虛”治療老年人對比劑腎病

CIN急性期治療應(yīng)以“泄實(shí)”為主，常用的中藥有大黃、澤瀉、茯苓等。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大黃能減輕腎小球損傷后代償性增大及糾正腎衰竭時(shí)的脂質(zhì)代謝紊亂，有保護(hù)腎功能的效能[3]。中醫(yī)認(rèn)為，大黃可使瘀血熱毒下行，導(dǎo)毒瘀從大便出，從而降低肌酐及機(jī)體毒物。 《本經(jīng)》言其能“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新?！睗蔀a、茯苓能夠清解熱毒、利尿，導(dǎo)邪從小便出。疾病后期由于老年人脾胃功能較差，極易出現(xiàn)納差、食少等癥狀，此時(shí)又應(yīng)注意顧護(hù)脾胃。治療方面常用冬蟲夏草、茯苓、砂仁、炒麥芽等藥味以補(bǔ)益脾腎、益氣和胃，達(dá)到脾腎共建的目的。冬蟲夏草能夠抑制過氧化酶的生成，起到還原、清除氧化物質(zhì)，維持抗氧化相關(guān)酶的活力，降低氧化應(yīng)激損傷[4]。若出現(xiàn)嘔吐、呃逆而舌苔厚膩較明顯者，可給予竹茹、生姜以降逆止嘔、舒利膽胃。經(jīng)“泄實(shí)”治療后患者出現(xiàn)小便清長、體倦乏力等癥狀，提示病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛則應(yīng)以補(bǔ)虛為主。外邪之所以能夠?qū)е吕夏耆薈IN的發(fā)生，其標(biāo)在毒瘀壅盛，其本在脾腎虧虛，治療應(yīng)遵循這一特點(diǎn)。

3 總結(jié)

隨著冠脈造影檢查在心臟科住院病人中的普及，發(fā)生急性腎功能損傷的患者越來越多，大多數(shù)患者呈一過性肌酐升高。但老年人發(fā)生CIN后往往容易發(fā)展為慢性腎功能不全，甚至增加死亡率[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于老年人對比劑腎病防治還存在局限性，此時(shí)利用中醫(yī)辨治該病往往能收到很好的療效。CIN發(fā)病早期以“毒瘀壅滯”證型為主，以大黃、澤瀉、茯苓等中藥導(dǎo)毒瘀從二便排出。治療后期，由于老年人正氣不耐攻伐，患者多出現(xiàn)納差、食少、小便清長、水腫等脾腎虧虛征象。此時(shí)治療應(yīng)以冬蟲夏草、茯苓、炒麥芽等藥味“固本”，起到補(bǔ)脾益腎的作用。國內(nèi)外很多研究證實(shí)， 冬蟲夏草對腎臟損傷有修復(fù)能力，我科室正進(jìn)一步研究冬蟲夏草在腎臟修復(fù)中的分子機(jī)理。以上為筆者總結(jié)的我科室治療老年人對比劑腎病的一些經(jīng)驗(yàn)，臨床中參照時(shí)應(yīng)當(dāng)拓寬思路，靈活變通。

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