劉金濤，方水林

(浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314000)

近代以來，我國疾病譜發(fā)生著快速變化，尤其是心血管疾病發(fā)病率突增，而上海作為近代最早的開埠城市，較早接觸西方的飲食等生活習(xí)慣，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病率日益升高，而海派中醫(yī)在此時期不斷形成、發(fā)展和興盛，醫(yī)家們對心血管疾病特別是對心悸病證的認(rèn)識日漸深入，并把諸多學(xué)術(shù)理論應(yīng)用于臨床，對診治心悸積累了豐富經(jīng)驗。本文從海派醫(yī)家對心悸認(rèn)識的病因病機(jī)、治則治法、方劑運用等探析海派中醫(yī)醫(yī)家診治心悸病證的學(xué)術(shù)思想。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，本病證的病因主要是火熱之邪，《傷寒雜病論》則認(rèn)為本病證可由驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等因素引發(fā)，《傷寒明理論》認(rèn)為心悸主要由氣虛和停飲所致，朱丹溪則認(rèn)為“血虛”“痰迷”“痰火”是驚悸的主要病因，《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為本證的發(fā)生還與肝膽有關(guān)，《醫(yī)林改錯》則認(rèn)為瘀血內(nèi)阻也可引起本證。海派醫(yī)家對心悸病因病機(jī)在繼承古人學(xué)術(shù)觀點的同時有了新的見解，認(rèn)為心悸的形成主要由體虛久病、心肝脾腎失養(yǎng)、血瘀致病、氣血失衡、感受外邪、損傷心脈所引起。

1.1 體虛久病，心肝脾腎失養(yǎng)

海派醫(yī)家認(rèn)為，心悸的形成主要由體虛久病導(dǎo)致心肝脾腎臟失養(yǎng)所引起。秦伯未[1]認(rèn)為，本病的發(fā)病主要關(guān)乎心肝腎三臟，對于驚悸恐，驚者，驚駭也；悸者，心動也；恐者，畏驚雖屬肝，然心有主持則不驚矣，心驚然后膽怯，乃一定之理”。陳蓮舫[2]認(rèn)為，心悸大致肝病為多，肝體陰而用陽，侮犯中焦，爍灼上沖，苦主火、酸主肝，其為肝火無疑，逼近宮城之處為心悸，心悸不能高枕。女科本以肝為先天，由悲傷起因，由肝而及心脾。總之，三陰皆虛，胃虛不受補，肝病拒補也，愈虛而愈不受補者，所以前能受補而今不能受也。張鏡人[3]認(rèn)為，本病與脾氣不振、胃氣虛弱有直接關(guān)系。脾胃乃氣血生化之源，水谷精微所化生的元氣具有注心灌脈之作用，為此調(diào)和脾胃既可補充心之氣血，又可使痰濁瘀阻得以消散。陸瘦燕[4]亦認(rèn)為，本病由心血不足而致者其數(shù)過半，脾胃虛弱、精氣失運、痰飲水濕、停阻心下、肝膽氣郁、化生火熱皆能導(dǎo)致心悸。

1.2 血瘀致病，氣血失衡

古代醫(yī)家對血瘀引發(fā)的心悸并不是十分重視。郭磊[5]對民國以前106首治療心悸的名方研究發(fā)現(xiàn)，從用藥上活血藥分量很少，并闡明活血化瘀法在古人治療心悸中并不常用。直至王清任明確指出血瘀可致心悸，海派醫(yī)家同樣意識到血瘀在心悸發(fā)病中的重要作用，對血瘀致心悸的病因病機(jī)進(jìn)行了比較深刻的闡述。顏德馨[6]明確指出，血瘀是導(dǎo)致心悸的基本病機(jī)，并倡導(dǎo)“氣血失衡”致心悸理論。若外感六淫、情志不和、生活失節(jié)均會導(dǎo)致瘀血內(nèi)停、血行不暢、擾動心神則發(fā)驚悸或怔忡。驚悸為輕，怔忡為重，顏德馨認(rèn)為從驚悸到怔忡病機(jī)就是由瘀致虛、由實轉(zhuǎn)虛的演變過程。早期氣滯血凝而致悸，中期心悸演變?yōu)樘叼鼋蛔栊?，后期形成心氣虛弱型心悸，進(jìn)而呈現(xiàn)為虛中夾瘀、虛實并見。黃文東[7]認(rèn)為心悸有虛有實伴脈結(jié)代者，則以胸陽痹阻、心陽不振、脈絡(luò)瘀滯為多，虛實兼有且多因虛致實，其中脈絡(luò)瘀阻是導(dǎo)致心動悸脈結(jié)代的關(guān)鍵。

1.3 感受外邪，損傷心脈

感受溫?zé)嶂盎驎r行病毒，病邪內(nèi)傳擾心，心失所主而發(fā)為心悸。張伯臾針對由病毒性心肌炎引發(fā)的心悸，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因認(rèn)為，本病初起皆因外感時邪，由表入里，熱傷心肌，遷延不愈，熱邪耗氣傷陰，最終導(dǎo)致氣陰兩傷。

2 治則治法

2.1 辨病機(jī)虛實

張伯臾[8]論早搏一證，認(rèn)為在《傷寒論》中有用益氣養(yǎng)陰、補血復(fù)脈的炙甘草湯治心動悸、脈結(jié)代的記載且從虛施治。張伯臾認(rèn)為脈結(jié)代一癥病因復(fù)雜，辨虛實是關(guān)鍵。虛者或心陰不足，或心陽不振，或心氣虧虛，或血不養(yǎng)心，或氣陰兩虧；實者本虛而標(biāo)實也，或氣滯，或血瘀，或挾痰飲，或濕蒙心竅，治療時宜當(dāng)詳細(xì)審察而靈活掌握。

2.2 扶正不留邪，祛邪不傷正

張伯臾針對由病毒性心肌炎引發(fā)的心悸，治療以清熱解毒瀉火為主，同時又每顧及執(zhí)毒傷陰的一面，縱然無明顯傷陰的癥狀，也每于方中參入適量的滋陰養(yǎng)心之品，取“扶正不留邪，祛邪不傷正”之意。對于病毒性心肌炎遷延日久者熱毒已非主要，當(dāng)按心悸、怔忡辨證施治，此癥以氣陰兩傷者居多，熱毒傷陰耗氣故也，治療多用滋陰益氣養(yǎng)心法。

2.3 分清主次，首重治本

海派醫(yī)家在針灸治療疾病學(xué)術(shù)研究上不斷融合、創(chuàng)新，使得海派針灸學(xué)術(shù)流派異彩紛呈。海派名家陸瘦燕在診治心悸方面有其獨到見解，治療心悸之法首重治本，血虛者養(yǎng)血，精虧者益精，脾胃虛弱者健脾和胃，痰飲水濕停阻者利水逐飲，命門火衰者益腎溫陽，肝膽氣郁者疏肝利膽，傷寒首重祛邪，痹癥并須通絡(luò)。病本獲治，然后可以安神寧心，針刺或補或瀉，或先補后瀉，或先瀉后補，若治之中的，針灸之效當(dāng)不亞于湯藥。

2.4 驚可鎮(zhèn)靜，悸須滋補

秦伯未[9]認(rèn)為，《金匱要略》提出驚悸的定義“寸口脈動而弱，動即為驚，弱即為悸”。驚和悸分開來說，凡暫時受外來刺激而心跳的叫做驚，因內(nèi)臟衰弱，長期恐嚇心跳或微有聲響即心跳不寧的叫做悸。故驚可鎮(zhèn)靜，悸則必須滋補，這是中醫(yī)辨證細(xì)致的一面。

3 方劑運用

3.1 善用經(jīng)方 古方新用

海派醫(yī)家?guī)煿乓孕Х?，變今為傳承，診治心悸病證不囿于古法，革故鼎新，別具一格。裘沛然[10]治療本病主要用方有炙甘草湯及丹參飲，用炙甘草湯常全方悉備，只在劑量上根據(jù)證情而有所加減；針對心陽虛損為主，夾雜痰濁、瘀血之心悸，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯合桔梗薤白湯加減主之。黃文東[11]用炙甘草湯合甘麥大棗湯治療本病，依據(jù) “氣為血之帥”的原則，治療重點在于補心氣、通心陽配以活血化瘀則結(jié)代脈可以消失；其次，合用補養(yǎng)心血藥以充盈血脈則心悸亦自止；再者，用藥貴在靈活不宜呆滯。程門雪[12]治心悸常用炙甘草湯、甘麥大棗湯、薤白湯或黃芪桂枝五物湯化裁，用藥皆輕靈平穩(wěn) ，一般不用滋膩重濁之類。秦伯未[1]認(rèn)為心悸屬心氣熱者，朱砂安神丸主之；屬心氣虛者安神定志丸主之，虛證亦可用棗仁湯、加味安神丸和琥珀養(yǎng)心丸等[9]。董廷瑤[13]常應(yīng)用生脈散治療小兒怔忡悸煩之氣陰兩虛者；針對心陽不振、衛(wèi)弱營耗、心神浮越的心悸怔忡擅用桂枝龍牡湯加減[14]；對脈見間歇、脈呈細(xì)澀的心悸給予血府逐瘀湯化裁[15]。徐小圃、徐仲才父子[16]注重扶陽，臨證常用“溫陽九法”，此法宗于桂枝加龍骨牡蠣湯加減化裁，治心陽不振、浮陽欲脫者。夏仲方[17]對于心跳氣急、腰背酸痛、手足清冷者，用小建中湯治療佐以化痰行氣，諸藥合用溫陽通絡(luò)、寧心化痰。馬培之[18]指出因思慮過度、心脾受損，宜養(yǎng)心脾以和肝胃給予歸脾湯合半夏秫米湯，因操勞太過、心腎皆虧給予以歸脾丸等。

3.2 吐故納新，創(chuàng)新藥方

隨著經(jīng)驗的積累，在診治心悸病證上，海派醫(yī)家不斷汲取新的學(xué)術(shù)營養(yǎng)，逐漸形成自身流派特色。張伯臾[8]認(rèn)為脈結(jié)代其病因復(fù)雜，辨虛實是其關(guān)鍵，于臨床中形成了治療早搏的3張基本方：一是萬年青、當(dāng)歸、炙甘草，二是附子、當(dāng)歸、炙甘草，三是黨參、麥冬、五味子。其中1方為虛實通用之方，必要時可與2、3方合用。張鏡人[19-20]認(rèn)為，病毒性心肌炎引發(fā)的心律失常、氣陰兩虛的病理現(xiàn)象存在于大部分患者的全病程，提出了益氣養(yǎng)陰、清熱活血、寧心安神為主的治療原則，并自創(chuàng)四參飲，該方由丹參、孩兒參、南沙參、苦參等組成，組方嚴(yán)謹(jǐn)、用藥精巧，此乃集張氏半生經(jīng)驗之所成，臨床運用每獲良效。陳蓮舫[2]針對心悸自擬心悸發(fā)病方和調(diào)理方，發(fā)病方為西洋參、法半夏、玉蝴蝶、獺肝等，調(diào)理方為生白芍、抱茯神、炒歸身、佛手花等，進(jìn)退其間服無不效。

海派中醫(yī)是海派文化的重要組成部分，海派中醫(yī)從涓滴之水匯成浩瀚江河繼而奔向大海的懷抱，在歷經(jīng)百年滄桑之后，現(xiàn)又進(jìn)入了一個傳承和發(fā)展的新階段，海派中醫(yī)正期待更多的關(guān)注和記錄[21]。隨著時代變遷，疾病譜改變，收集、整理和刊發(fā)海派醫(yī)家診治心血管疾病的臨床經(jīng)驗顯得尤為迫切和必要。本文首先從心悸入手，探析海派中醫(yī)醫(yī)家診治心悸病證的學(xué)術(shù)思想，未來將繼續(xù)從其他病證入手，總結(jié)和歸納海派醫(yī)家經(jīng)驗，發(fā)揚踔厲，承先啟后。

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