黃冉冉 楊巧菊

自我管理能力對老年2型糖尿病患者血糖水平影響的研究進(jìn)展

黃冉冉1楊巧菊2

目的 探討老年2型糖尿病患者自我管理能力對血糖水平的影響，為改善老年2型糖尿病患者的血糖控制提供科學(xué)依據(jù)。方法 通過計算機(jī)檢索多個中英文數(shù)據(jù)庫，包括Medline,PubMed,CNKI(中國知網(wǎng))、萬方數(shù)據(jù)庫等，對符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT實驗進(jìn)行系統(tǒng)綜述。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)提高老年2型糖尿病患者自我管理能力可以有效控制患者血糖水平，但目前老年2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀不佳，分析原因可能與糖尿病知識缺乏、經(jīng)濟(jì)原因、恐懼心理等因素有關(guān)。結(jié)論 通過對老年2型糖尿病患者進(jìn)行糖尿病自我管理相關(guān)知識教育、同伴支持教育、提供社會支持、運(yùn)用新技術(shù)等方式可以提高患者的自我管理能力、控制患者血糖水平。

自我管理 糖尿病 2型 血糖 老年

隨著人類社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活方式的迅速改變，糖尿病患者數(shù)量急劇增加[1]。繼腫瘤、心腦血管疾病之后，糖尿病已成為另一個嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病[2]。2013年的一項全球調(diào)查顯示，20～79歲糖尿病患者的患病率為8.3%[3]，其中85%～95%為2型糖尿病[4]。在中國，據(jù)報道糖尿病的估計流行率為11.6%，這意味著在2010年有1.139億中國成年人患有糖尿病[5]。

英國前瞻性糖尿病研究表明，強(qiáng)化血糖控制可以減少糖尿病患者長期并發(fā)癥的發(fā)生率，所以保持血糖水平穩(wěn)定，并使之盡可能接近正常是糖尿病治療的主要目標(biāo)[6]。糖尿病的治療除控制血糖外還需要制定綜合策略，對糖尿病患者進(jìn)行多重危險因素控制和持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)管理，其中患者自我管理的持續(xù)性教育和支持是預(yù)防急性并發(fā)癥和降低長期并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵方法[7]。隨著我國步入老齡化社會，老年糖尿病患者越來越受到人們的關(guān)注，老年糖尿病患者的自我管理行為也越來越受到重視。現(xiàn)就老年2型糖尿病患者自我管理能力對血糖水平的影響加以綜述，為進(jìn)一步研究提供科學(xué)依據(jù)。

1.老年2型糖尿病患者自我管理的內(nèi)容及現(xiàn)狀

1.1 自我管理內(nèi)容 自我管理模式是用于慢性疾病管理的有效方法之一，其核心理念是強(qiáng)調(diào)患者在慢性疾病管理中的作用，不斷提高患者自我管理疾病的能力[8]。糖尿病患者自我管理是在慢性病患者自我管理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，其管理內(nèi)容主要涉及生活方式的改變，包括飲食自我管理、運(yùn)動自我管理、遵醫(yī)囑用藥、自我監(jiān)測血糖、足部護(hù)理及吸煙情況[9]。糖尿病自我管理通過教會糖尿病患者自我健康管理內(nèi)容，提高2型糖尿病患者對糖尿病的認(rèn)識和對疾病并發(fā)癥的了解，從而保持良好的生活習(xí)慣，敏銳的疾病自我監(jiān)控能力，及時發(fā)現(xiàn)疾病病情變化并有能力給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

1.2 老年2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀 目前我國老年2型糖尿病患者的自我管理能力處于中等或偏低的水平，并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)67.2%，嚴(yán)重影響了患者的治療效果和生活質(zhì)量[10]。國外有研究報道[11]，很多老年2型糖尿病患者沒有學(xué)習(xí)糖尿病自我控制方法的渠道，由于自我管理知識以及能力的差別，當(dāng)前老年2型糖尿病患者自我管理各個維度水平不一，這與孫勝男等[12]及嵇加佳[13]等研究結(jié)果一致。我國當(dāng)前老年2型糖尿病患者的自我管理行為得分較低，整體水平低于平均分，其中各維度得分由高到低的順序依次為藥物、飲食、運(yùn)動、吸煙、足部護(hù)理、血糖監(jiān)測，各維度得分中藥物、飲食維度得分較高，提示通過藥物、飲食兩方面控制血糖已得到多數(shù)患者的認(rèn)可；血糖監(jiān)測維度得分最低，提示老年2型糖尿病患者血糖自我監(jiān)測能力較低。根據(jù)流行病學(xué)顯示[11]，在老年2型糖尿病患者中，只有約20%的患者血糖控制水平達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，表明老年2型糖尿病患者血糖控制水平不佳。血糖監(jiān)測作為糖尿病治療的一個重要組成部分，監(jiān)測不及時可能導(dǎo)致不能及時、全面地反應(yīng)老年2型糖尿病患者的血糖控制情況，不能為指導(dǎo)患者合理飲食、運(yùn)動及調(diào)整用藥提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2.老年2型糖尿病患者血糖自我監(jiān)測不佳的原因分析

2.1 糖尿病知識缺乏 糖尿病知識和健康狀況感知是控制血糖最重要的相關(guān)因素[14]，大多數(shù)老年2型糖尿病患者文化程度不高，對糖尿病疾病相關(guān)知識了解較少，加上隨著年齡的增加，老年患者在認(rèn)知功能、記憶力等方面能力明顯減弱，對新知識的記憶能力、接受能力顯著下降，易出現(xiàn)糖尿病自我管理知識缺乏，不能正確認(rèn)識到血糖自我監(jiān)測對于糖尿病控制的重要性。陳敏芝等[15]研究發(fā)現(xiàn)，患者的文化程度會影響其掌握糖尿病相關(guān)知識，文化程度越低掌握糖尿病知識的滿意度越差。譚支佳等[16]對社區(qū)居民進(jìn)行糖尿病知識知曉率調(diào)查，研究結(jié)果為社區(qū)居民的年齡與糖尿病知識知曉率成負(fù)相關(guān)，即年齡越大糖尿病知識知曉率越低。由此可見，老年2型糖尿病患者的年齡及文化程度直接影響患者的糖尿病相關(guān)知識水平，從而影響了患者的糖尿病自我管理能力[17]，使患者不能正確認(rèn)識到血糖自我監(jiān)測的重要性，導(dǎo)致老年2型糖尿病患者血糖自我監(jiān)測不佳。

2.2 經(jīng)濟(jì)原因 Sarol JJ等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在多種治療方法的基礎(chǔ)上，堅持血糖自我監(jiān)測的糖尿病患者比不監(jiān)測患者糖化血紅蛋白(HbA1c)低0.39%，增加檢測頻度能使HbA1c下降1.30%,即老年2型糖尿病患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測可以改善患者的HbA1c，但國內(nèi)外多項研究結(jié)果表明[12,13,19～21]，當(dāng)前老年2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測行為低下，分析其原因都認(rèn)為與經(jīng)濟(jì)因素有一定關(guān)系?；颊哒J(rèn)為藥物及飲食治療已經(jīng)達(dá)到了控制血糖水平的目的，往往會忽略定時測試血糖的重要性，因此并非所有老年2型糖尿病患者都愿意自己購買血糖測量用具進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，加之長期、高頻血糖自我監(jiān)測費用較高、老年2型糖尿病患者沒有養(yǎng)成自我監(jiān)測血糖的習(xí)慣、自己不能正確讀取檢測結(jié)果等都妨礙了患者進(jìn)行血糖自我監(jiān)測。Yeaw J等[22]研究也表明，在進(jìn)行自我血糖檢測時，由于檢測設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜且會帶來痛苦，使患者不愿意堅持自我監(jiān)測血糖。

2.3 心理因素 在老年2型糖尿病患者的治療中，實現(xiàn)和保持正常的血糖水平是最主要的問題，特別是胰島素治療患者[23]，Korytkowski M等研究顯示[24]，由于長期接受胰島素治療，對低血糖的恐懼往往導(dǎo)致老年2型糖尿病患者忘記糖尿病長期并發(fā)癥帶來的嚴(yán)重后果，加上長期針刺監(jiān)測血糖給患者帶來的痛苦體驗，都會使患者對血糖自我監(jiān)測抱有恐懼心理，不能正確實行血糖自我測試管理。

3.提升老年2型糖尿病患者血糖自我監(jiān)測管理能力

糖尿病的治療護(hù)理中，有超過95%的糖尿病護(hù)理管理需要由患者執(zhí)行[25]，有研究表明[26]，堅持自我管理在糖尿病的整體管理中至關(guān)重要，那些執(zhí)行糖尿病自我管理的患者可以有效地達(dá)到短期甚至長期健康。因此，為了提升老年2型糖尿病患者血糖自我監(jiān)測管理能力，降低糖尿病并發(fā)癥和治療成本，教育患者是糖尿病自我管理的首要任務(wù)[27]。

3.1 糖尿病自我管理教育 美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association,ADA)2016年發(fā)布的糖尿病防治指南中指出，糖尿病患者自我管理教育是預(yù)防糖尿病急性并發(fā)癥和降低長期并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵[28]。Nicoll KG等[29]研究表明，早期的糖尿病自我管理健康教育干預(yù)措施可以幫助患者維持血糖水平低于7%，研究者對接受糖尿病自我管理教育的受試對象進(jìn)行了為期3年的跟蹤發(fā)現(xiàn)，接受教育之后，血糖水平小于7%的患者比例從接受教育之前的21%增長到了49%，且這種效果可持續(xù)長達(dá)2年。孫忠玲等[30]對老年2型糖尿病患者進(jìn)行糖尿病自我管理相關(guān)知識健康教育，并進(jìn)行為期6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的自我護(hù)理能力、血糖和糖化血紅蛋白控制情況都較教育前明顯提高。因此，對老年2型糖尿病患者進(jìn)行糖尿病自我管理知識教育，提高患者的糖尿病相關(guān)知識掌握能力，包括正確認(rèn)識胰島素治療引起的低血糖等，從而有助于患者不斷提高血糖自我監(jiān)測能力、有效控制血糖水平。

3.2 同伴支持教育 同伴支持(Peer Support,PS)是指通過多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的患者彼此之間提供生活實踐、社會和情感方面實質(zhì)性的幫助和支持。近年來，PS教育模式不斷在慢性病患者的自我管理中進(jìn)行應(yīng)用，且取得了較好的應(yīng)用效果[31]。謝菲等[32]對84例2型糖尿病患者采用RCT實驗研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過為期6個月的同伴支持教育，試驗組在干預(yù)后，除遵醫(yī)囑服藥外，飲食控制、規(guī)律運(yùn)動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、血糖異常處理等5方面得分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同伴支持教育還可以幫助老年2型糖尿病患者克服對長期針刺的恐懼，使患者在心理上逐漸接受血糖自我監(jiān)測，并在行為上與同伴進(jìn)行相互督促與幫助，從而有效提高患者的血糖自我監(jiān)測能力。

3.3 社會支持 社會支持是一種社會心理資源，包括結(jié)構(gòu)(例如網(wǎng)絡(luò)規(guī)模)和功能(例如情感，有形和信息資源)組件[33],簡單來說，可以包括社會公共支持、家庭成員支持、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備支持等。Nicklett等[34]研究認(rèn)為，與間接或一般的社會支持相比，疾病相關(guān)的糖尿病社會支持可能與健康行為和疾病結(jié)局關(guān)系更為強(qiáng)烈，即有效的信念、家庭支持等都可能對老年2型糖尿病患者的血糖自我監(jiān)測管理產(chǎn)生影響。Keogh等[35]針對控制不佳的2型糖尿病患者進(jìn)行家庭心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，患者在心理社會指標(biāo)提升的同時，血糖自我監(jiān)測管理行為和血糖水平都得到了顯著的改善。

3.4 信息技術(shù) 美國糖尿病學(xué)會2016年發(fā)布的糖尿病指南提出有發(fā)展2型糖尿病風(fēng)險的人應(yīng)考慮使用新技術(shù)，如基于互聯(lián)網(wǎng)的社交網(wǎng)絡(luò)，遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)和移動應(yīng)用程序，有效地修改行為以預(yù)防糖尿病[28]。只有不斷地將新的知識、新的技術(shù)納入糖尿病管理的綜合框架中，才能有效提高糖尿病相關(guān)治療的質(zhì)量和效果。個人數(shù)字助理(personal digital assistant,PDA)是一種掌上筆輸入式微型計算機(jī)，在嵌入式操作系統(tǒng)和嵌入式應(yīng)用軟件之上進(jìn)行運(yùn)行，由于其小巧、輕便、易攜帶的特點，因此在醫(yī)療、工業(yè)生產(chǎn)、餐飲、公安等領(lǐng)域的信息查詢和信息采集等方面都有廣泛的應(yīng)用[36]。目前用于糖尿病管理的PDA軟件已有很多種，且軟件開發(fā)已相對成熟。如Diabetes Pilot software可以記錄患者自身的血糖值、胰島素劑量及其他藥物劑量，并且對時間、用餐、運(yùn)動、測試結(jié)果及其他記錄結(jié)果進(jìn)行管理。它有一個完整的食物數(shù)據(jù)庫，包含幾千種食物的信息，可計算患者消耗食物中的糖類、熱量、蛋白質(zhì)、脂肪及纖維含量，采用多種報告形式，按照時間或其他方式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，反映血糖水平的變化趨勢。除此之外，該軟件還增加了對血糖、胰島素及口服藥物的記錄分析，能夠更好地反饋飲食、藥物等對血糖共同的影響。Forjuoh等[37,38]將PDA運(yùn)用在糖尿病患者的自我管理中發(fā)現(xiàn)，其效果與傳統(tǒng)的糖尿病自我管理效果相比，患者的HbA1c比基線下降了1.7%，且效果與PDA使用的規(guī)律性和頻率有關(guān)，使用頻率高的患者(≥3天/7天)HbA1c下降幅度比使用頻率低(<3天/7天)的大。因此，引入糖尿病PDA軟件并教會患者正確的使用方法，可以2型糖尿病患者進(jìn)行有效的生活方式監(jiān)測與指導(dǎo)，同時也有助于提高患者的血糖自我監(jiān)測管理能力。

4.反思與局限

本次研究只檢索了中、英文兩種語種，未納入其他語種的文獻(xiàn)，使納入研究的結(jié)果存在一定程度的局限性。對所納入的文獻(xiàn)沒有進(jìn)行質(zhì)量評價，因此對此次分析結(jié)果應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，在今后的研究中可以做相應(yīng)的meta分析，并期待更多大樣本、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗的開展。當(dāng)前文獻(xiàn)大多是針對自我管理能力與老年2型糖尿病患者血糖水平的關(guān)系進(jìn)行驗證，少有研究對患者的自我管理能力進(jìn)行整體教育，今后的研究可以針對老年2型糖尿病患者自我護(hù)理模型的整體構(gòu)建進(jìn)行研究。對于新技術(shù)的運(yùn)用，考慮到老年2型糖尿病患者對新知識的接受與運(yùn)用能力，可以聯(lián)合家庭支持方法進(jìn)行研究，探討其共同作用下老年2型糖尿病患者的血糖水平變化趨勢。

綜上所述，老年2型糖尿病患者自我管理能力能夠有效控制血糖水平，但目前我國老年2型糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀不容樂觀，有隊列研究[39]表明：糖尿病患者通過加強(qiáng)自我行為管理可提高10%的遵醫(yī)囑行為，從而使患者的HbAlc水平平均降低0.1%，充分證實了良好的行為是糖尿病有效控制血糖的基礎(chǔ)。老年2型糖尿病患者作為糖尿病管理的主體，其糖尿病自我管理能力決定了自身糖尿病的進(jìn)程，通過糖尿病自我管理知識教育、同伴支持教育、提供疾病相關(guān)社會支持、運(yùn)用新技術(shù)等方式可以提高老年2型糖尿病患者的自我管理能力，從而達(dá)到控制血糖水平，預(yù)防并發(fā)癥，提升老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量的目的。

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黃冉冉(1993-),女，漢族，河南商丘人，河南中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生。楊巧菊(1967-)，女，漢族，河南鄭州人，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任護(hù)師，碩士學(xué)位，主要從事護(hù)理教育及中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理研究。

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，2015級碩士研究生 450000 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 450000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.035

2017-2-22