郭元星，羅正益，張莉，李汝銳

·病例報(bào)道·

雙源CT診斷腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭元星，羅正益，張莉，李汝銳

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；靜脈硬化性結(jié)腸炎；診斷

病例資料患者，女，51歲，因腹痛、嘔吐伴停止排氣2周入院?；颊哂趦芍芮盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹陣發(fā)性疼痛，伴肩背脹痛感，惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)發(fā)熱。既往患者于1998年開(kāi)始自覺(jué)腹痛，后則為右下腹痛并出現(xiàn)便秘，此后自行配制中藥服用。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸呈“黑色糜爛”。自訴對(duì)脂肪乳過(guò)敏。體格檢查：貧血面容，腹部未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)375×109／L、血紅蛋白76 g／L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.23×1012／L、中性粒細(xì)胞百分比81.8%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.60×109／L。腸鏡檢查：全大腸黏膜廣泛充血、水腫，管腔擴(kuò)張、固定，部分腸腔紫藍(lán)色改變，伴散在糜爛，鏡下未見(jiàn)腸道蠕動(dòng)，回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、直腸見(jiàn)多發(fā)潰瘍形成，潰瘍形狀不規(guī)則，大小不一。印象：缺血壞死性腸炎伴潰瘍。回盲部活檢：回盲部大腸黏膜顯示急性炎癥，并見(jiàn)炎性滲出肉芽組織，符合多發(fā)潰瘍（圖1），腸黏膜下及其靜脈壁纖維化致靜脈壁增厚、管腔狹窄。腹部平片檢查：左中下腹沿腸系膜血管線性鈣化（圖2）。腹部CT掃描：采用Siemens Somatom Definition雙源CT，平掃見(jiàn)升結(jié)腸起始部至直腸的所有大腸壁不均勻環(huán)形增厚，相應(yīng)管腔可見(jiàn)擴(kuò)張積氣，邊緣見(jiàn)多發(fā)小龕影形成；腸系膜靜脈多發(fā)條狀、線狀、串珠狀高密度鈣化影，腸系膜間隙混濁（圖3）。肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈期冠狀面最大密度投影（MIP）重組圖像清晰顯示腸系膜上靜脈各分支鈣化的形態(tài)及范圍，腸系膜上動(dòng)靜脈主干顯示良好，未見(jiàn)明顯狹窄、阻塞和充盈缺損（圖4）。全腹增強(qiáng)掃描+腸系膜血管CTA檢查，提示升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸腸壁增厚，腸系膜靜脈血管壁鈣化，未見(jiàn)明顯充盈缺損等血栓形成征象（圖5）。

圖1 鏡下見(jiàn)回盲部大腸黏膜呈急性炎癥改變，并見(jiàn)炎性滲出肉芽組織，符合多發(fā)潰瘍。 圖2 腹部平片示左中下腹沿腸系膜血管多發(fā)條狀、線狀、串珠狀鈣化。圖3 雙源CT橫軸面平掃示升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸腸壁不均勻環(huán)形增厚，腸系膜靜脈多發(fā)條狀、線狀、串珠狀高密度鈣化影。 圖4 門(mén)靜脈期冠狀面MIP示腸系膜上靜脈各分支及腸壁靜脈鈣化。圖5 增強(qiáng)掃描橫軸面示腸系膜動(dòng)靜脈無(wú)明顯充盈缺損等血栓形成征象。

討論靜脈硬化性結(jié)腸炎又稱腸系膜靜脈硬化病或特發(fā)性腸系膜靜脈硬化?。╥diopathic mesenteric phlebosclerotic colitis，IMP），是以腸系膜上靜脈的分支及結(jié)腸壁靜脈管壁廣泛鈣化并結(jié)腸壁增厚為主要特征的一種罕見(jiàn)的缺血性結(jié)腸炎［1］，是缺血性結(jié)腸炎的罕見(jiàn)原因，臨床上以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐、糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性等非特異性癥狀。本病多見(jiàn)于老年人，女性患病率略高于男性，無(wú)家族遺傳史。全球報(bào)道僅百余例，大多來(lái)自日本。2003年日本學(xué)者首次提出腸系膜靜脈硬化性結(jié)腸炎的概念［2］，并陸續(xù)報(bào)道了7例IMP，其病理學(xué)改變?yōu)榻Y(jié)腸外觀呈褐色，結(jié)腸壁增厚，黏膜下層纖維化變性顯著，靜脈壁增厚、纖維變性和鈣化。IMP可基于影像上腸系膜線狀特征性鈣化和獨(dú)特的組織學(xué)上腸系膜靜脈壁鈣化確診。

影像特征：本病雖然罕見(jiàn)，但其影像表現(xiàn)有一定特征［2］，尤其是CT表現(xiàn)具有典型特征［3］。CT掃描可較全面準(zhǔn)確地反映特發(fā)性靜脈硬化性結(jié)腸炎的影像特征，顯示靜脈硬化的部位、增厚腸壁內(nèi)靜脈鈣化的分布范圍和形成的血管側(cè)支情況。IMP影像學(xué)主要表現(xiàn)為：①腹部平片顯示腹部沿結(jié)腸分別存在線性鈣化灶。②腹部CT平掃表現(xiàn)為腸壁增厚伴鈣化，亦可見(jiàn)周?chē)茆}化，尤其用強(qiáng)大的MIP后處理功能更能顯示腸系膜靜脈鈣化的范圍及程度，直觀而準(zhǔn)確。腹部CT增強(qiáng)掃描在各項(xiàng)檢查中最具特征性，更有助于IMP的診斷，表現(xiàn)為結(jié)腸腸壁增厚，腸壁周?chē)?jiàn)線狀鈣化灶，腸系膜動(dòng)脈末端直小血管聚集增多，并見(jiàn)鈣化。③腹部CT掃描前腸道準(zhǔn)備口服對(duì)比劑后病變結(jié)腸充盈觀察表現(xiàn)為結(jié)腸壁增厚，延展性減弱，結(jié)腸袋消失和結(jié)腸蠕動(dòng)功能下降，腸黏膜可見(jiàn)小龕影等潰瘍征象。④門(mén)靜脈CT一般無(wú)特異性變化，其價(jià)值在于可排除門(mén)靜脈高壓引起的繼發(fā)性腸系膜靜脈回流不暢導(dǎo)致的靜脈硬化性改變。⑤關(guān)于結(jié)腸受累范圍，筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道［1-3］，靜脈硬化主要發(fā)生在腸系膜上靜脈各分支，亦可發(fā)生在門(mén)靜脈主干及門(mén)靜脈屬支，或兩者均發(fā)生，腸系膜下靜脈亦可受累，主要累及的右側(cè)分支包括回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈，結(jié)腸壁靜脈鈣化以右半結(jié)腸最顯著，而本例發(fā)生于左半結(jié)腸，累及升結(jié)腸起始部、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸腸壁，范圍較廣泛，而門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈主干未見(jiàn)鈣化。

總之，筆者認(rèn)為，IMP臨床表現(xiàn)不典型，且發(fā)病率較低，易在日常臨床工作中漏診、誤診。但I(xiàn)MP有典型的內(nèi)鏡、影像學(xué)及病理改變，這些都可以協(xié)助診斷IMP。影像診斷醫(yī)師及臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)該疾病的診斷符合率，減少患者反復(fù)就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及病情延誤所導(dǎo)致的嚴(yán)重的并發(fā)癥。診斷需要綜合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理的檢查結(jié)果。CT在各項(xiàng)檢查中最具特征，即腸系膜上靜脈分支管壁的廣泛鈣化及結(jié)腸壁靜脈的廣泛鈣化，伴有結(jié)腸壁的廣泛增厚，其特異的CT表現(xiàn)值得學(xué)習(xí)和研究。

［1］ Wang KC，Huang XY.Phlebosclerotic colitis：a rare disease in the Asian population［J］.Chin Med J，2013，126（15）：2998.

［2］ 陳利軍，蘭延宏，許華，等.計(jì)算機(jī)斷層掃描診斷靜脈硬化性結(jié)腸炎一例［J］.中華消化雜志，2013，33（5）：353-354.

［3］ 陳利軍，陳士新，馬寧，等.二例靜脈硬化性結(jié)腸炎的CT特征［J］.中華放射學(xué)雜志，2014，48（8）：700-701.

R814.42；R574.62

D

1000-0313（2016）11-1110-02

10.13609／j.cnki.1000-0313.2016.11.021

2016-01-04）

510010 廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院放射線科

郭元星（1964-），男，甘肅天水市人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事腹部疾病的CT影像診斷。

郭元星，E-mail：guoyuanxing＠163.com