趙啟昂 趙妍(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，沈陽 110022)

甲型肝炎

趙啟昂 趙妍
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科，沈陽 110022)

文章對甲型肝炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等內(nèi)容進(jìn)行介紹。

甲型肝炎；發(fā)病機(jī)制；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

甲型病毒性肝炎(viral hepatitis A，簡稱甲型肝炎)系由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性肝臟炎癥，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，好發(fā)于兒童及青少年，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐、乏力、肝大及肝功異常，病初常有發(fā)熱，臨床經(jīng)過常呈自限性，絕大多數(shù)患者在數(shù)周內(nèi)可恢復(fù)正常。

1 流行病學(xué)

1.1 傳染源甲型肝炎傳染源為急性期感染者和隱性感染者。甲型肝炎患者僅從糞便中排出病原體，患者在起病前2周和起病后1周從糞便中排出HAV的數(shù)量最多，此時傳染性最強(qiáng)，少數(shù)患者可延長至起病后30 d (有相關(guān)報道在起病前2～3周也可通過輸血傳播甲肝病毒)。

1.2 傳播途徑甲型肝炎主要以糞-口途徑傳播，受污染的食物、水源、物品等均可引起流行，日常生活接觸是散發(fā)性發(fā)病的主要傳播方式，水源或食物污染可引起暴發(fā)流行，如食用受糞便污染的未煮熟的毛蚶、蛤蜊等是我國甲肝流行的一種主要傳播方式。

1.3 易感人群抗HAV陰性者均為易感人群，在我國大多在幼兒、兒童、青少年時期獲得感染，以隱性感染為主，感染后可產(chǎn)生持久免疫。

2 發(fā)病機(jī)制

HAV經(jīng)口進(jìn)入人體后，由腸道進(jìn)入血流，引起短暫的病毒血癥，約1周后進(jìn)入人體的肝細(xì)胞中，并開始復(fù)制，約2周后經(jīng)由膽汁排出體外。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為感染早期HAV的大量復(fù)制引起肝細(xì)胞的輕度損傷，隨后HAV抗原激活特異性CD8。

3 臨床表現(xiàn)

潛伏期：2～6周，平均為30 d。

甲型肝炎為急性肝炎表現(xiàn)，一般不轉(zhuǎn)為慢性。甲型肝炎病初，病人會出現(xiàn)疲乏無力、食欲減退，小便顏色加深，有時伴有發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染。依據(jù)臨床特征可分為：急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。

3.1 急性黃疸型肝炎臨床經(jīng)過較為明顯，可分為三期。

3.1.1 黃疸前期 起病較急，約80%的患者可有發(fā)熱伴畏寒，體溫可在38～39℃之間，主要表現(xiàn)為周身乏力、食欲減退、惡心、厭油、嘔吐、腹脹、肝區(qū)不適、尿色加深等癥狀，少數(shù)患者以上呼吸道感染癥狀表現(xiàn)為主，尿色逐漸加深呈濃茶色。肝功改變主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，本期持續(xù)5～7 d。

3.1.2 黃疸期 本期患者多自覺癥狀較前好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)尿色加深，皮膚及鞏膜黃染。1～3周內(nèi)黃疸達(dá)到高峰，部分患者可有短期便色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)，肝大、質(zhì)軟、有壓痛及叩痛。肝功提示ALT和膽紅素升高，尿膽紅素陽性。本期持續(xù)2～6周。

3.1.3 恢復(fù)期 癥狀逐漸消失，黃疸消退，肝脾回縮，肝功逐漸恢復(fù)正常，本期持續(xù)1～2個月。

3.2 急性無黃疸型肝炎發(fā)病率遠(yuǎn)高于黃疸型，除無黃疸外其他臨床表現(xiàn)與黃疸型相似。通常起病較緩、癥狀較輕，主要表現(xiàn)為周身乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)不適，肝區(qū)可有壓痛及叩擊痛。肝功轉(zhuǎn)氨酶升高，恢復(fù)較快，一般在3個月以內(nèi)痊愈。

4 診斷依據(jù)

4.1 流行病史①發(fā)病前2～3周有不潔飲食史；②與甲肝患者有密切接觸史；③當(dāng)?shù)赜屑赘瘟餍?；④甲肝流行地區(qū)旅行史。

4.2 癥狀及體征參照臨床表現(xiàn)。

4.3 實驗室檢查①ALT明顯升高；②總膽紅素＞2倍正常值上限；③抗HAV-IgM陽性或抗HAV-IgG兩份血清4倍以上升高(確診依據(jù))。

4.4 鑒別診斷①其他病毒所致肝炎：巨細(xì)胞病毒感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，可根據(jù)原發(fā)病的臨床特點和病原學(xué)、特異性血清學(xué)(血清抗HAV-IgM)檢測進(jìn)行鑒別。②其他原因引起的肝炎：感染中毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎等均可出現(xiàn)肝脾腫大、皮膚及鞏膜黃染、肝功異常等，通過特異性血清學(xué)檢測可鑒別。

5 治療

多數(shù)急性甲型肝炎一般無需特殊治療，經(jīng)適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)及藥物輔助治療，病程大多可以自限。對于少數(shù)重型肝炎，應(yīng)采取綜合治療措施，加強(qiáng)支持療法，阻斷肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥。急性黃疸型肝炎建議住院隔離治療，至隔離期(起病后3周)滿，臨床癥狀消失，血清總膽紅素(TBIL)在17.1 μmol/L以下，ALT在正常值上限2倍以下時可以出院，但出院后仍應(yīng)休息1～3個月，恢復(fù)工作后應(yīng)定期復(fù)查0.5～1年。主要治療措施如下。

5.1 休息黃疸型肝炎急性期應(yīng)臥床休息，直至黃疸基本消退。重型肝炎應(yīng)絕對臥床休息?；謴?fù)期可適當(dāng)活動。

5.2 營養(yǎng)支持急性期應(yīng)清淡飲食、以低脂、富含維生素及易消化食物為宜。重型肝炎并發(fā)肝性腦病時，應(yīng)限制蛋白飲食，以減少腸道中氨的產(chǎn)生。

5.3 藥物治療目前尚無特效藥物，一般不推薦過多用藥，以避免增加肝臟負(fù)擔(dān)。對于肝功及膽紅素明顯異?；颊呖捎璺翘禺愋宰o(hù)肝藥和降酶藥。

非特異性護(hù)肝藥包括維生素類、還原型谷胱甘肽、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺、異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽等，注意部分患者停藥后可有ALT反跳現(xiàn)象，故顯效后應(yīng)逐漸減量至停藥為宜。

例1：復(fù)方二氯醋酸二異丙胺。①適應(yīng)證：用于脂肪肝肝內(nèi)膽汁淤積，一般肝功障礙；用于急慢性肝炎、肝腫大、早期肝硬化。②藥理：改善肝細(xì)胞的能量代謝；促進(jìn)受損肝細(xì)胞的功能修復(fù)，提高組織細(xì)胞呼吸功能及氧利用率；提高脂肪酸的代謝活性，加速脂肪酸的氧化，為肝臟功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。③用法：靜脈滴注，40～80 mg/次，1～2次/d，以適量注射用水溶解后，再用5%或10%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液稀釋至適量(50～100 mL)。④不良反應(yīng)：有頭痛、眩暈、腹痛、口渴、食欲不振、皮膚干燥、牙齦腫脹等，可自行消失。⑤禁忌證：對本品過敏者禁用。

例2：異甘草酸鎂。①適應(yīng)證：慢性病毒性肝炎，改善肝功能異常。②藥理：具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用?？勺柚寡遛D(zhuǎn)氨酶升高，減輕肝細(xì)胞變性、壞死及炎癥細(xì)胞浸潤，減輕肝組織損害。③用法：1次/d， 0.1 g/次，以10%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注。如病情需要可用至0.2 g。④不良反應(yīng)：長期使用，可出現(xiàn)乏力、肌力下降等表現(xiàn)的低鉀血癥，存在血壓上升，鈉、體液潴留、浮腫、體重增加等假性醛固酮癥的危險。少數(shù)可有心悸、眼瞼水腫、頭暈、皮疹、嘔吐等表現(xiàn)。⑤禁忌證：嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭、腎功能衰竭的患者禁用。

6 預(yù)后

甲型肝炎患者多數(shù)在3個月內(nèi)臨床恢復(fù)，預(yù)后良好，病死率約為0.01%，同時感染或重疊感染其他嗜肝病毒時，病情可加重甚至發(fā)生重型肝炎(肝衰竭)。重型肝炎占全部甲肝病例的0.2%～0.4%，病死率高。患過甲肝或隱性感染者，可獲得持久免疫力。

7 預(yù)防

7.1 控制感染源急性患者應(yīng)隔離治療至隔離期滿(發(fā)病日起21 d)。

7.2 切斷傳播途徑①搞好環(huán)境及個人衛(wèi)生，加強(qiáng)糞便、水源管理。②做好食品衛(wèi)生及餐具消毒工作。甲肝病毒在100℃條件下1 min才能完全滅活，所以注意杜絕生吃、半生吃等不良飲食習(xí)慣，尤其是食用螺螄、貝殼、毛蚶等易富集HAV病毒的海產(chǎn)品時更應(yīng)如此。

7.3 預(yù)防接種接種甲肝疫苗，可以提高人群免疫力，預(yù)防甲肝的發(fā)生和暴發(fā)流行。

R512.6

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10.3969/j.issn.1672-7185.2017.03.002

2017-01-06)