張云霞 衛(wèi)小娜作者單位：043800 山西 運城，山西省聞喜縣人民醫(yī)院

肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)中行超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器肌間溝臂叢麻醉的效果觀察

張云霞 衛(wèi)小娜
作者單位：043800 山西 運城，山西省聞喜縣人民醫(yī)院

目的分析超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器肌間溝臂叢麻醉用于肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的臨床效果。方法選取2013年9月—2015年11月山西省聞喜縣人民醫(yī)院收治的62例肩關(guān)節(jié)周圍骨折患者，按數(shù)字表法分為對照組和觀察組各31人。對照組采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)肌間溝臂叢麻醉，觀察組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器肌間溝臂叢麻醉。對兩組患者的穿刺次數(shù)、麻醉操作以及并發(fā)癥進行對比分析。結(jié)果觀察組的穿刺次數(shù)為(1.6±0.5)次，低于對照組的(3.5±0.8)次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，并發(fā)癥和治療效果上觀察組也優(yōu)于對照組。結(jié)論超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器肌間溝臂叢麻醉在肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)中應(yīng)用，具有操作簡單、安全性高以及手術(shù)痛苦較小等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

肩關(guān)節(jié)；超聲；神經(jīng)刺激器；肌間溝臂叢；麻醉

肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)是骨科臨床治療中較為常見的手術(shù)。通常治療中都是采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)肌間溝臂叢麻醉。有研究顯示，利用超聲技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)刺激器肌間溝臂叢麻醉可有更好的效果[1]。故選取我院收治的62例肩關(guān)節(jié)周圍骨折患者作為研究對象，分別采用不同方式進行麻醉，觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器肌間溝臂叢麻醉的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年9月—2015年11月我院收治的62例肩關(guān)節(jié)周圍骨折患者，患者均通過診斷判定為肩關(guān)節(jié)周圍骨折。按照數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各31例。觀察組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器肌間溝臂叢麻醉，男17例、女14例；年齡17～63歲，平均(30.3±2.8) 歲；其中鎖骨骨折19例、肱骨外髁頸粉碎性骨折12例。對照組采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)肌間溝臂叢麻醉，男16例、女15例；年齡18～65歲，平均(30.5±3.1) 歲；其中鎖骨骨折21例、肱骨外髁頸粉碎性骨折10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準納入標準：所有患者均經(jīng)過相應(yīng)的診斷判定，確診為肩關(guān)節(jié)周圍骨折，且美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分均在Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：有局部麻醉過敏、神經(jīng)出現(xiàn)過損傷及凝血功能障礙者[2]。

1.3 方法兩組患者均在其健側(cè)上肢開放外周靜脈通路，給予常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度、血常規(guī)等指標。

對照組采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)肌間溝臂叢麻醉，將患者頭部偏向?qū)?cè)，觸及胸鎖乳突肌后緣，沿其后緣做標記線，在觸及到肌間溝時，同樣進行標記，將兩條線的相交部位作為穿刺點。首先對穿刺點周圍皮膚進行消毒，鋪好手術(shù)單，通過1 mL濃度為1%的利多卡因進行局部麻醉，采用神經(jīng)刺激針沿標記的穿刺點進行穿刺。在穿刺的過程中，要保障穿刺針與皮膚呈現(xiàn)40°角。而且穿刺要緩慢進行。在初始時將刺激強度保持在1 MA左右，當肩關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)肌顫現(xiàn)象后，將刺激強度減小至0.5 MA。若仍有較為明顯的肌顫，則可以確定穿刺位置最接近神經(jīng)，緩慢注射30 mL濃度0.5%的羅哌卡因。在注射完成后按壓并應(yīng)用無菌敷料對穿刺部位進行覆蓋。

觀察組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器肌間溝臂叢麻醉。首選將患者頭部偏向?qū)?cè)，在患者患病側(cè)環(huán)狀軟骨水平部位，通過超聲探頭于頸側(cè)方探其頸部的動靜脈后，探頭向外側(cè)進行滑動，相應(yīng)地探及前、中斜角肌肉及二者之間的臂叢神經(jīng)干。在上述步驟結(jié)束后，進行常規(guī)消毒，并鋪好手術(shù)單，以胸鎖乳突肌后緣作為穿刺部位，通過1 mL濃度為1%的利多卡因進行局部麻醉，采用神經(jīng)刺激針沿標記的穿刺點進行穿刺。在穿刺過程中操作及藥物應(yīng)用同對照組，該部分的麻醉處理方式與對照組較為相近，僅在超聲部位有所不同。

1.4 觀察指標注射完畢后，每隔5 min左右，通過對鎖骨上區(qū)、三角肌、肱二頭肌等部位針刺檢查痛覺消除情況。30 min后進行手術(shù)，如患者無感覺或有感覺無痛覺則為麻醉成功；患者有輕微疼痛，則需對其進行芬太尼注射，注射采用靜脈注射方式，注射量在10 μg左右；若疼痛較為嚴重，則終止手術(shù)，并對患者采取全身麻醉的方式；在穿刺過程中，患者的血管割破，則放棄臂叢麻醉方式，改為全身麻醉。對兩組患者的穿刺次數(shù)、穿刺損傷、麻醉效果、膈神經(jīng)阻滯以及喉返神經(jīng)阻滯等指標進行觀察分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對兩組患者的穿刺次數(shù)、穿刺損傷、麻醉效果、膈神經(jīng)阻滯以及喉返神經(jīng)阻滯的結(jié)果進行比較分析，對照組的穿刺次數(shù)為(3.5±0.8)次，高于觀察組的(1.6±0.5)次，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組出現(xiàn)喉返神經(jīng)阻滯3例、膈神經(jīng)阻滯3例、麻醉效果欠佳2例。上述現(xiàn)象均在積極治療后得到緩解，觀察組麻醉效果較好，無上述情況出現(xiàn)。詳見表1。

表1 兩組麻醉操作、并發(fā)癥及麻醉效果比較（例）

3 討論

神經(jīng)刺激器引導(dǎo)肌間溝臂叢麻醉方法雖然能夠?qū)崿F(xiàn)麻醉效果，滿足相應(yīng)的手術(shù)需求，但是屬于盲探操作，容易對患者的神經(jīng)血管造成損傷。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器對肌間溝進行麻醉的優(yōu)點在于將整個操作過程置于可視條件下進行，可通過超聲清楚觀察患者的神經(jīng)組織并分辨確定穿刺針與目標神經(jīng)的關(guān)系，提高穿刺準確性，進一步提升麻醉效果。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器對肌間溝進行麻醉時要保證進針過程中朝向外側(cè)，并要躲避頸部的血管、肺尖、椎間孔等重要結(jié)構(gòu)。在麻醉過程中，通過神經(jīng)刺激器的引導(dǎo)作用，能快速找到臂叢神經(jīng)[3]。這種麻醉方法操作簡單，對于初學(xué)者也易于掌握并運用于臨床之中。

肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)麻醉的關(guān)鍵在于要針對患者的機體差異情況，來制定進針方案，進針的方向可在前后及內(nèi)部進行調(diào)整。如刺激強度為0.5 MA的情況下，不能引導(dǎo)神經(jīng)區(qū)的肌肉顫搐，則麻醉的效果存在問題。在本次研究中，對照組共有2例麻醉效果欠佳的情況，且這兩名患者均與相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)肌肉顫搐不顯著相關(guān)。另外對照組有3例患者出現(xiàn)了膈神經(jīng)阻滯的情況，該并發(fā)癥主要由于患者機體自身呼吸不暢，出現(xiàn)“氣短”情況；出現(xiàn)3例喉返神經(jīng)阻滯的情況，該并發(fā)癥主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，可能與進針偏向前方或內(nèi)側(cè)部位有關(guān)[4]。觀察組能夠明確地辨別血管、肌間溝、神經(jīng)及周圍的結(jié)構(gòu)，為穿刺和麻醉提供依據(jù)[5]。因此能明確穿刺針需要接近的神經(jīng)部位，同時還可有效避開周邊血管、肺尖以及椎間孔等主要結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)刺激器來進行引導(dǎo)，使肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)麻醉變得簡單、便捷[6]。通過本研究結(jié)果可知，觀察組在穿刺次數(shù)和穿刺損傷等方面均優(yōu)于對照組。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)肌間溝臂叢麻醉用于肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)麻醉，具有操作簡單、安全、麻醉效果確切等特點，因此具有較高的臨床應(yīng)用價值。

[1] 吳川，仝燁峰，劉朋，等．超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器肌間溝臂叢麻醉用于肩關(guān)節(jié)周圍手術(shù)的效果[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32(15)：2498-2500．

[2] 劉峰，時文珠，袁維秀．超聲輔助下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)的應(yīng)用[J]．北京醫(yī)學(xué)，2014，36(4)：278-281．

[3] 康志宇，王庚，朱豐，等．不同劑量地塞米松用于超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果的觀察[J]．中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報，2015，12(5)：81-85．

[4] 楊綱華，盧增婷，馬均陽，等．神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于高齡患者的臨床觀察[J]．中國醫(yī)師進修雜志，2014，37(6)：34-36．

[5] 梁志鵬，蔣勁，熊東林，等．超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯行肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)的療效觀察[J]．中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(12)：913-915．

[6] 張大志，王庚，王曉琳，等．神經(jīng)刺激器提高超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯成功率[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(2)：160-162．

Observation of the Effect of Interscalene Brachial Plexus Anesthesia with Ultrasound Combined with Nerve Stimulator in Surgery around Shoulder Joint

ZHANG Yunxia, WEI Xiaona (Wenxi County Hospital of People of Shanxi Province, Yuncheng 043800, Shanxi Province, China)

ObjectiveTo analyze the effect of interscalene brachial plexus anesthesia with ultrasound combined with nerve stimulator in surgery around shoulder joint.MethodsSixty-two patients with shoulder joint fracture were selected in Wenxi County Hospital of People of Shanxi Province from September, 2013 to November, 2015 and divided into the control group and the observation group according to the number table method with 31 patients in each group. The control group was given nerve stimulator guided interscalene brachial plexus anesthesia, while the observation group was given interscalene brachial plexus anesthesia with ultrasound combined with nerve stimulator. The numbers of puncture, anesthesia procedures and complications of two groups were analyzed.ResultsThe number of puncture in the observation group was (1.6±0.5) times and less than that of the control group which was (3.5±0.8) times, and the difference was statistically signif i cant (P ＜ 0.05). Complications and treatment effect of the observation group were better than those of the control group.ConclusionThere are advantages of the application of interscalene brachial plexus anesthesia with ultrasound combined with nerve stimulator to around shoulder joint surgery, such as simple operation, high safety and small operation pain. The method of treatment is worthy of clinical application and promotion.

Shoulder Joint, Ultrasound, Nerve Stimulator, Interscalene Brachial Plexus, Anesthesia

R 684

A

1672-7185（2017）03-0066-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.03.026

2016-12-09)