趙建新 宋昱慧 通訊作者：田元祥

(1．北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029 2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所)

針?biāo)幉⒅卫字Z綜合征伴潰爛醫(yī)案1則

趙建新1宋昱慧1通訊作者：田元祥2

(1．北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029 2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所)

雷諾綜合征；針?biāo)幗Y(jié)合；潰爛；醫(yī)案

患者，女，73歲，2013年11月8日初診。主訴：手足冷涼1年余，加重1周。2012年5月患者無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)手足冷涼，接觸冷水或在戶(hù)外等低溫環(huán)境中時(shí)，手足皮膚蒼白或發(fā)紺，回到溫暖環(huán)境恢復(fù)正常。就診于北京某醫(yī)院，經(jīng)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、抗鏈“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA等基本正常，IgG升高，IgM下降，補(bǔ)體C3下降(具體數(shù)值不詳)，擬診為“雷諾綜合征”。經(jīng)治療(具體不詳)效果不明顯?？滔掳Y：手足冷涼、麻、脹，遇冷時(shí)發(fā)作，走路時(shí)膝以下沉重，晨起有痰，口干，易急躁，尿頻急，2次/夜，大便軟，每日1～2次。既往史：高血壓病史、冠心病病史。查體：手指、足趾皮溫低，雙手手指蒼白，左足1、3、5趾青紫，右足3、4、5趾青紫，其余足趾蒼白，皮膚較常人厚、硬，右足3趾趾腹?jié)€、紅腫，手足痛、觸覺(jué)均減弱。面色淡黃，舌暗有瘀斑，苔光，脈沉取無(wú)力。診斷：雷諾綜合征。辨證：氣虛血瘀，腎虛。

治療：①針灸取穴外關(guān)、足三里、陽(yáng)池、三陰交、八邪、八風(fēng)、中脘、關(guān)元、腎俞、命門(mén)等。外關(guān)、三陰交、腎俞、中脘行普通針刺，補(bǔ)法；八邪、八風(fēng)均斜刺10～20 mm，進(jìn)針后行瀉法，后用電針，連續(xù)波，5 Hz，每次30 min，每日1次；隔姜灸關(guān)元、命門(mén)，每次5 min，每日1次；艾條溫和灸足三里、陽(yáng)池，每次30 min，每日1次。②中藥處方：桑寄生15 g，杜仲10 g，川斷12 g，懷牛膝15 g，川牛膝15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桂枝10 g，炒白術(shù)15 g，炙黃芪15 g，黨參15 g，山藥30 g，金銀藤10 g，首烏藤15 g，絡(luò)石藤10 g，海風(fēng)藤10 g，雞血藤15 g，炙枇杷葉10 g，醋穿山甲15 g。7劑，每日1劑，水煎服，分2次口服。

二診(11月15日)：患者針灸后手足溫暖，雙手有汗出(以前無(wú)汗)。三診(11月18日)：患者訴口干明顯減輕，右足趾疼痛減輕，針后手足溫暖。四診(11月22日)：患者右足趾3趾趾腹結(jié)白皮并脫落，走路時(shí)不再疼痛。針灸處方如前。湯藥處方加浙貝母10 g，桑枝10 g，白酒30 g。7劑，水煎服。五診(11月27日)：患者手足涼的癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，手心開(kāi)始有汗，右足3趾趾腹?jié)円淹懫?，紅腫已退，恢復(fù)正常皮色，局部軟，疼痛消失。晨起痰明顯減少，口干基本消失。舌淡有瘀斑，苔少，脈沉取無(wú)力。針灸處方如前。中藥處方去醋穿山甲、白酒，加柴胡10 g，白芍30 g，枳殼10 g，炙甘草10 g，阿膠珠10 g。7劑，每日1劑，水煎服。后未再就診。

按語(yǔ)：雷諾綜合征是臨床難治病，屬中醫(yī)“四肢逆冷”“血痹”范疇。患者氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，氣虛衛(wèi)外不固，遇寒邪則易寒凝血瘀，故手足逆冷，麻木疼痛。又因患者年高腎虧，腎氣溫煦功能下降，不能溫養(yǎng)四肢，加重了手足逆冷的癥狀?！吨T病源候論》曰：“經(jīng)脈所行，皆起于手足。虛勞則血?dú)馑p，不能溫其四大，故四肢逆冷也。”

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中說(shuō)“宜針引陽(yáng)氣，令脈和緊則愈”。故以陽(yáng)經(jīng)取穴為主，宜針刺與艾灸結(jié)合治療。外關(guān)通陽(yáng)維，陽(yáng)維起于“諸陽(yáng)會(huì)”，為陽(yáng)氣較盛的穴位。陽(yáng)池為三焦經(jīng)原穴，原氣通過(guò)三焦運(yùn)行于臟腑，足三里為陽(yáng)明經(jīng)穴，艾灸足三里、陽(yáng)池，能夠溫通氣血?；颊呤肿憔邪Y狀，故上下肢局部取穴八邪、八風(fēng)，并持續(xù)電針刺激疏通經(jīng)絡(luò)?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》云：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”故針刺足三里、三陰交，可調(diào)和陰陽(yáng)兩氣。患者辨證為氣虛血瘀、腎虛，氣虛加關(guān)元、足三里、中脘，補(bǔ)中益氣溫陽(yáng)；腎虛加腎俞、命門(mén)、關(guān)元，隔姜灸關(guān)元、命門(mén)，溫腎助陽(yáng)，溫養(yǎng)全身氣血。

方藥中運(yùn)用絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤等多種藤類(lèi)藥物祛風(fēng)通絡(luò)，加以桂枝溫通經(jīng)脈。考慮患者虛瘀并見(jiàn)，并以寒證為主，故以白術(shù)、炙黃芪、黨參、山藥補(bǔ)氣，患者以氣虛為主，故重用山藥30 g；當(dāng)歸、首烏藤補(bǔ)血；杜仲、川斷補(bǔ)陽(yáng)；桃仁、紅花、川芎活血化瘀。方中所用藥物性味多為溫性?；颊弑孀C為腎虛，選用桑寄生、杜仲、川斷、牛膝等多兼有補(bǔ)肝腎作用?；颊哂懈哐獕翰〖肮谛牟〔∈?，故選用牛膝、桑寄生、桂枝，起到引血下行、降血壓、助心陽(yáng)、通血脈的作用。牛膝能引火下行，與首烏藤、枇杷葉同用，可治療患者性情急躁、晨痰較多、口干等癥狀。患者足趾潰爛紅腫，金銀藤能起到清熱解毒消腫的作用。

四診時(shí)患者晨痰仍未好轉(zhuǎn)，故加浙貝母清熱化痰；加桑枝、白酒增強(qiáng)利關(guān)節(jié)、溫通經(jīng)絡(luò)的作用?！侗静輦湟つ静俊分刑岬缴ＶΑ袄P(guān)節(jié)，養(yǎng)津液”，可抑制原方藥物性偏溫、易耗傷津液之弊。

五診時(shí)患者舌色由初診時(shí)的暗轉(zhuǎn)為淡，足趾潰瘍已平復(fù)，瘀滯大除，雖然舌象瘀斑仍在，但仍要考慮以扶正為主，故減去活血力較強(qiáng)的醋穿山甲、白酒。舌苔由光變少，說(shuō)明胃氣增加，故加適量阿膠增加補(bǔ)血滋陰功效，同時(shí)重用白芍養(yǎng)血斂陰。患者脈象仍沉取無(wú)力，故加柴胡、枳殼疏肝行氣，升舉陽(yáng)氣。枳殼與川芎、桂枝配伍，可增強(qiáng)行氣血、散寒凝之力；與黃芪、白術(shù)同用，能增強(qiáng)升陽(yáng)行氣之效。

雷諾綜合征的病因目前暫不確定，通過(guò)手腳冰涼麻木、皮膚或蒼白或青紫的臨床癥狀，以及舌脈的情況，可行中醫(yī)辨證治療。根據(jù)本案例中患者的情況，針灸以補(bǔ)氣溫陽(yáng)為主，中藥以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)為主，最終患者手足皮色變?yōu)檎＃弁聪?，發(fā)涼的癥狀明顯改善，取得較好的臨床療效。

2016-07-28)