武志敏 程五琴

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800)

鎖骨下靜脈穿刺置管應用研究

武志敏 程五琴

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800)

鎖骨下靜脈穿刺；置管；應用研究

鎖骨下靜脈置管是指經鎖骨下靜脈，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。鎖骨下靜脈置管時，患者痛苦小，安全，方便，留管時間長，故目前被廣泛應用于臨床。筆者對128例患者行鎖骨下深靜脈置管，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

選擇2013年11月—2015年12月晉中市第二人民醫(yī)院收治的128例患者，男性78例，女性50例；年齡33～87歲，平均55歲；其中胃腸道腫瘤98例，重癥胰腺炎25例，大面積燒傷5例；置管時間為6～26 d，平均13 d。材料：使用美國Health Line International公司生產的雙腔中心靜脈導管，5 mL注射器，安爾碘皮膚消毒液，肝素鹽水，2%利多卡因。

方法

穿刺部位：鎖骨下靜脈穿刺方法有2種，即經鎖骨上途徑和鎖骨下途徑進針。本研究采用鎖骨下途徑進針法。穿刺方法：患者頭胸部放平，兩肩胛間墊一毛巾使兩肩外展，頭轉向對側。常規(guī)消毒，鋪洞巾，戴無菌手套，5 mL注射器抽取2%利多卡因局部麻醉。針頭與皮膚成30°～35°角，針尖指胸骨上切跡處，緊貼鎖骨下緣，避開鎖骨后將注射器與針頭轉至與胸壁幾乎平行的角度，向注射器施以輕微負壓，進針3～4 cm，即有大量暗紅色靜脈血流入注射器，再繼續(xù)進針2 mm。左手固定穿刺針，右手插入J形金屬導絲，退出穿刺針，留下金屬導絲，擴張鞘管，沿導絲擴張皮膚及皮下組織。中心靜脈導管通過導絲以旋轉方式送入，深度12～15 cm。退出導絲，肝素鹽水封閉導管。固定器固定導管，紗布稍加壓覆蓋穿刺點。

結果

經以上方法穿刺置管，126例穿刺成功，2例右側鎖骨下靜脈穿刺失敗，改為左側鎖骨下靜脈穿刺成功。操作時間10～30 min，未出現(xiàn)氣胸、局部血腫、空氣栓塞等并發(fā)癥。

護理干預

1.置管前心理護理。大部分患者由于缺乏鎖骨下靜脈置管的相關知識，對導管的置入有恐懼心理。操作前要向患者及家屬詳細說明鎖骨下靜脈穿刺的目的，說明置管的必要性和重要性、置管過程、留置時間及穿刺時可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。充分評估患者對治療的心理承受能力和準備程度，進行必要的心理護理，消除患者的緊張情緒，積極配合置管，并簽署同意書。

2.置管后觀察要點。①滴速觀察：重力滴速可達80滴/min以上，如發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢，應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折移動。②液體外漏觀察：當導管老化、折斷或自靜脈內脫出時，可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏，一旦發(fā)現(xiàn)，要立即更換導管。③穿刺點觀察：觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物，一旦發(fā)現(xiàn)，立即更換透明敷貼，嚴格無菌操作。④觀察患側肢體、頸部、鎖骨皮膚：如有腫脹疼痛，發(fā)紺，皮溫降低，肩周不適，懷疑深靜脈血栓者，立即通知主管醫(yī)師，行血管B超，遵醫(yī)囑立即拔管，抬高患肢制動。⑤觀察患者有無呼吸困難，皮下氣腫，捻發(fā)音，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。

3.置管后預防感染護理干預。進行導管相關操作前，嚴格執(zhí)行無菌操作，六步洗手法洗手。置管后第一天常規(guī)用無菌小紗塊加壓后，再用無菌透明貼膜粘貼，注意觀察穿刺點有無滲血。置管后第二天，穿刺點無出血，更換無菌透明敷料，以后隔日1次，換藥時，由遠心端向近心端去除。安爾碘以穿刺點為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒范圍大于敷料。做好更換記錄，如穿刺點有血性液體滲出，敷料松脫、卷曲、污染時隨時更換。嚴密觀察穿刺點情況，及時更換敷料，如出現(xiàn)穿刺點感染，進行局部分泌物細菌培養(yǎng)，原則上給予拔管，同時應用抗生素。

4.置管后預防導管堵塞護理干預。嚴禁輸注有配伍禁忌的藥物。在輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、高刺激藥物及輸血前后，必須立即進行脈沖式沖管，以免造成導管損害或因部分藥物沉淀在管道壁上而引起導管堵塞。合理安排輸液順序，每6～8 h用生理鹽水沖管1次，以防導管阻塞，每次輸液前回抽見血后生理鹽水20 mL沖管，方可接上輸液。正確采用沖、封管技術，防止封管不當造成凝血堵管。沖、封管遵循SASH原則[2](即輸液前生理鹽水20 mL沖管，輸液完畢后先用生理鹽水10～20 mL沖洗管腔，再用0.9%生理鹽水250 mL+肝素鈉12 500 U，抽肝素鹽水5 mL正壓封管)。盡量減少可能導致胸內壓力增加的活動，如咳嗽。如發(fā)現(xiàn)導管阻塞，液體流速不暢時，首先檢查是否存在導管打折等機械性堵管的情況；可用注射器抽吸回血，不可用力推注液體；各種方法處理無效時應拔管。

5.預防導管滑脫護理干預。妥善、牢固固定導管，使用導管固定貼加強導管固定。防止導管扭曲、打折、滑脫，保持導管固定良好，嚴禁患者自行移動導管。囑患者穿開襟寬松的衣服，避免穿緊身或高領衣服。以透明敷料固定導管便于觀察，體外導管必須完全覆蓋于透明敷料下以保證導管固定牢固。更換敷料時，自下而上去除敷料，避免將導管帶出體外。置管后責任護士進行及時準確的評估，對有導管滑脫可能性的高危人群，加強巡視，必要時適當約束肢體，以防患者無意識拔出。

討論

鎖骨下靜脈置管途徑具有位置相對固定，休克狀態(tài)血管不易塌陷，藥物對血管無刺激性，患者活動不受限，不易發(fā)生靜脈血栓及置管時間長等優(yōu)點。并減輕了患者反復靜脈穿刺的痛苦，臨床使用方便、實用，深受患者和家屬的認可。但也有給患者造成并發(fā)癥的危險，所以在護理過程中，一定要有高度責任心，嚴格按無菌操作規(guī)程進行各項護理操作，盡量減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]趙玉沛，康維明.腸外與腸內營養(yǎng)支持現(xiàn)狀及展望[J].腹部外科，2004,17(4)：196-198.

[2]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

2016-12-08)