王億鵬 謝小超 王 燕 指導老師：謝旭善

(山東省青島市海慈醫(yī)療集團，山東 青島 266033)

內(nèi)外兼治治療妊娠期潰瘍性結腸炎1例

王億鵬 謝小超 王 燕 指導老師：謝旭善

(山東省青島市海慈醫(yī)療集團，山東 青島 266033)

妊娠期；潰瘍性結腸炎；中西醫(yī)結合；病例報道

一般資料

患者，女，38歲，2016年4月30日初診。主訴：排黏液膿血便6年，加重3個月?，F(xiàn)病史：患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)黏液膿血便，血色暗紅。因處于哺乳期未用藥治療，哺乳期結束后于青島市海慈醫(yī)療集團行結腸鏡檢查診斷為“潰瘍性結腸炎”，給予柳氮磺嘧啶和中草藥(具體不詳)等藥物治療及中藥灌腸(具體不詳)治療后，病情尚平穩(wěn)。3個月前因懷孕停藥后，上述癥狀再次發(fā)作，每日排2～3次黏液膿血便，自行應用美沙拉秦栓劑納肛后效果不佳。1個月前于外院就診后給予艾迪莎、丙氨酰谷氨酰胺以減輕炎癥反應及保護腸黏膜治療。同時給予美沙拉秦栓劑納肛、直腸給藥及營養(yǎng)支持治療后，患者癥狀未見緩解，并逐漸加重，后患者每日排血便10余次。入院后完善相關檢查。生化提示患者存在低蛋白血癥。血常規(guī)示中度貧血，白細胞、中性粒細胞百分比增高，血細胞沉降率為75 mm/h。大便常規(guī)：膿細胞(++++)，紅細胞(+++)。大便細菌培養(yǎng)陰性。輔助檢查提示電解質紊亂、重度貧血。經(jīng)多學科會診考慮患者反復血便，全身炎癥反應，應用相關藥物會影響胎兒發(fā)育，建議患者引產(chǎn)，患者及家屬拒絕，要求保胎并繼續(xù)治療?；颊咄鈶眉に刂委?，遂給予甲強龍60 mg靜脈滴注，每日1次。1周后血便次數(shù)減為每日3～6次，甲強龍減至40 mg靜脈滴注，每日1次。今為求進一步中西醫(yī)結合治療于我院就診。查體：一般情況可，瞼結膜欠紅潤，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，腸鳴音5次/min，雙下肢輕度浮腫。癥見：神色倦怠，面色黃，欠光澤，語聲低怯，氣息均勻，舌質淡，苔薄白，脈沉數(shù)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎(活動期)。中醫(yī)診斷：便血；辨證：脾虛不攝證。

治療方法

入院后西醫(yī)給予多糖鐵膠囊(青島國風高科技藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)，國藥準字H20030033,規(guī)格：0.15 g×10粒)口服，多種維生素靜滴以改善貧血、營養(yǎng)支持等治療。因患者拒絕應用人血白蛋白改善低蛋白血癥，故鼓勵患者加強營養(yǎng)攝入。糖皮質激素改為甲潑尼龍片(Pharmacia Italia S.p.A，進口藥品注冊證號：H20150245,規(guī)格：4 mg×30片)40 mg，每日1次；美沙拉嗪緩釋顆粒(法國愛的發(fā)制藥公司生產(chǎn)，進口藥品注冊證號：H20100063，規(guī)格：0.5 g×10袋)1.0 g，每日3次。中藥湯劑給予四君子湯加減，以健脾益氣，清腸止血。處方：黨參15 g，白術18 g，茯苓12 g，炙甘草6 g，炮姜9 g，焦山楂30 g，赤石脂30 g(沖煎各半)，石榴皮15 g，炒地榆30 g。每日1劑，水煎溫服，分早晚服。灌腸處方：白及30 g，白芍30 g，白芷18 g，桔梗18 g，甘草15 g，三七粉6 g，炒地榆30 g，白頭翁15 g，炮姜15 g，海螵蛸30 g。每日1劑，灌腸。治療2周后患者便血減輕，食欲增進，體力可，貧血改善，復查大便常規(guī)提示膿細胞、紅細胞均為陰性，激素減量為32 mg，每日1次。中藥守前方繼續(xù)使用。第四周激素減至28 mg，每日1次。中藥口服方去炒地榆、赤石脂，加白及12 g；灌腸方減白及為15 g，白芍為15 g，三七粉為3 g。

治療結果

治療4周后，患者總體癥狀改善，復查大便常規(guī)無異常，期間查婦科彩超顯示胎兒無異常，隨囑出院，婦產(chǎn)科?？凭驮\。隨訪于9月中旬行剖腹產(chǎn)，順利產(chǎn)下一女嬰。

討論

潰瘍性結腸炎(UC)是一種主要累及直腸、結腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血便等[1]。其病因及發(fā)病機制尚未明確，較難治愈，容易復發(fā)。UC屬于炎癥性腸病(IBD)的一種，IBD多見于生育年齡的女性患者，可對妊娠結局產(chǎn)生影響，如先天畸形、早產(chǎn)及低體重兒等，而妊娠又可使IBD復發(fā)、加重[2]，所以妊娠期合并潰瘍性結腸炎病情更加復雜，用藥棘手。Hanan[3]經(jīng)大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，51%的患者妊娠前疾病處于活動期，妊娠期間疾病處于中、重度活動狀態(tài)。Alstead[4]認為，對于疾病活動期受孕的患者，即使給予積極的治療，多數(shù)患者妊娠期間疾病仍將活動。之前治療中建議妊娠女性出現(xiàn)疾病活動加重時應當流產(chǎn)，但后來的研究并不支持此觀點，認為流產(chǎn)對疾病的恢復并沒有幫助，而應當按非孕患者治療[5]。該患者屬復發(fā)型、活動期、中度發(fā)病，強烈要求保胎治療，在安全的前提下安排婦產(chǎn)科、心血管科、消化內(nèi)科及風濕免疫科等多學科會診，在患者了解相關風險后，給予相應治療。

美國食品藥物管理局(FDA)將水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪歸為B級。實踐證明，常規(guī)劑量使用此類藥物比較安全。該類藥物在孕婦中耐受性良好，懷孕結局與健康人相似，超大劑量給藥可能會引發(fā)新生兒間質性腎炎，但不會增加胎兒畸形的風險[6]。美沙拉嗪是葉酸抑制劑，有強烈致突變、致畸作用，因此，所有妊娠期患者都需要應用葉酸制劑，在使用葉酸制劑后，此類事件發(fā)生率明顯下降[4]，故治療過程中囑患者自服葉酸。糖皮質激素(GC)在針對UC時，主要發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用。Khan等[7]發(fā)現(xiàn)，胎兒在子宮內(nèi)暴露于人工合成的GC會導致低體質量、頭圍及身長減少。GC治療妊娠合并IBD患者可能存在發(fā)生腭裂的風險，應避免在孕早期使用，并盡可能短時間、低劑量使用[3]。FDA將潑尼松、潑尼松龍定義為B級，甲強龍應用相對安全，本病例療效較好，使用劑量相對中等，藥物減量應循序漸進。

中醫(yī)根據(jù)其病因、病位和臨床表現(xiàn)，將該病歸屬于“泄瀉”“痢疾”“便血”“腸風”“滯下”“臟毒”“腸澼”等范疇。本病多因素體脾胃虛弱、感受外邪、飲食不節(jié)或憂思惱怒致使脾胃損傷，濕熱內(nèi)生，病邪滯留于腸腑，導致大腸氣血壅滯，傳導失司，通降不利而發(fā)病。其病位在大腸，與肝、脾、胃、腎等功能失調(diào)亦有關。急性發(fā)作期以清熱化濕為主，緩解期以健脾益氣為本。由于本病有病程長、纏綿難愈的特點，多屬本虛標實，并有寒熱錯雜之證，所以健脾與化濕、溫中與清熱、調(diào)氣與行血等法多相兼而用[8]。結合本患者當屬脾虛為本，濕濁邪氣不僅使病程遷延纏綿反復，而且損傷腸道脂膜血絡致使肉腐血敗，有別于一般濕邪，而屬“濕毒”為患。正如宋代朱肱所云：“濕毒氣盛，則下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也?！惫时静≈我私∑⒁鏆怵B(yǎng)血以扶正，祛邪調(diào)氣導滯以治標?？诜揭运木訙訙p升清止瀉，方中炮姜溫中健脾；焦山楂消食導滯；赤石脂、石榴皮、炒地榆涼血澀腸，止血生肌。灌腸方中白及、白芷生肌澀腸；白芍、甘草酸甘化陰，柔肝止痛；桔梗調(diào)節(jié)氣機升降；三七粉、炒地榆、白頭翁涼血活血解毒；海螵蛸止血除濕；炮姜溫中健脾止血。上方整體配伍，標本兼顧，配合西藥治療，效如桴鼓。

隨訪該患者目前病情平穩(wěn)，尚未復發(fā)，新生女嬰須定期檢查，尤其須觀察大腦發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，需進一步隨訪。但妊娠期合并潰瘍性結腸炎的治療相對棘手，仍需要進一步探討與研究。

[1]趙曼,高峰.潰瘍性結腸炎發(fā)病機制的研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2010,10(16)：3160-3165.

[2]朱玉霞,吳小翎.妊娠合并炎癥性腸病的治療進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(9)：1334-1337.

[3]Hanan I M，Kirsner J B.Inflammatory bowel disease in the pregnant woman[J].Clinicsin Perinatology,1993,19 (3)：91-95.

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[7]Khan A Ali，Rodriguez A，Kaakinen,et al.Does in utero exposure to synthetic glucocorticoids influence birth-weight,head circumference and birth-length? A systematic review of current evidence in humans[J].Paediatrc Perinatal Epidemiology,2011,25(1)：20-36.

[8]中華中醫(yī)藥學會.潰瘍性結腸炎診療指南[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2011,9(10):127.

2016-12-17)