程桂梅 呂朝霞 通訊作者：王慶華

(山東省萊蕪市鋼城區(qū)人民醫(yī)院，山東 萊蕪 271104)

網(wǎng)絡(luò)出版時間:2017-06-06 10∶41∶00

龍膽瀉肝湯加減治療皮膚病的體會

程桂梅 呂朝霞 通訊作者：王慶華

(山東省萊蕪市鋼城區(qū)人民醫(yī)院，山東 萊蕪 271104)

龍膽瀉肝湯；急性濕疹；帶狀皰疹；接觸性皮炎

龍膽瀉肝湯見于《醫(yī)方集解》，具有瀉肝膽實火、清下焦?jié)駸嶂?，用于治療肝膽實火證和肝經(jīng)濕熱證。筆者用本方加減治療多種皮膚病，多獲良效，現(xiàn)舉例如下。

急性濕疹

患者，女，34歲，2016年2月6日初診。患者5 d前無明顯誘因出現(xiàn)面部、軀干及雙上肢瘙癢，搔抓后皮膚潮紅、腫脹，起小水皰。曾口服撲爾敏、強的松，靜脈注射葡萄糖酸鈣等，效果不明顯?；颊咦园l(fā)病后心煩失眠，口渴思飲，小便黃赤，大便干結(jié)。體格檢查：患者軀干及雙上肢皮膚潮紅、腫脹，密集分布紅色丘疹、小水皰，部分丘疹、水皰融合成片，皮損表面有滲出、結(jié)痂。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。辨證為濕熱互結(jié)，發(fā)于肌膚。治宜清熱利濕，涼血解毒。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草9 g，梔子15 g，柴胡12 g，黃芩15 g，生地黃21 g，金銀花21 g，蒲公英21 g，車前草21 g，澤瀉21 g，白茅根30 g，白鮮皮21 g，地膚子21 g，甘草9 g，5劑。水煎服，每日1劑。外用龍膽草30 g,黃柏30 g,馬齒莧30 g,甘草15 g，5劑。水煎冷敷，每日3次。治療后患者皮損腫脹大消，滲出明顯減少，大部分皮損已干燥。原內(nèi)服方去車前草，加當歸12 g，繼服5劑，皮損消退，已無瘙癢，臨床痊愈。

按語：本例患者西醫(yī)診斷為急性濕疹。臨床癥狀有皮膚潮紅、腫脹，密布紅色丘疹、水皰，心煩失眠，口渴思飲，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃。中醫(yī)辨證為濕熱內(nèi)蘊，蘊濕化熱，熱重于濕。遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，以大劑量龍膽草、梔子、黃芩、生地黃治其標，以車前草、澤瀉、白茅根清熱利濕，佐以金銀花、蒲公英、白鮮皮、地膚子清熱解毒，祛濕止癢，以達到標本兼治之效。在外用方面，對熱重于濕、皮膚滲出糜爛者，多用馬齒莧、黃柏、龍膽草等藥煎水冷濕敷，敷后再用甘草油調(diào)藥粉外敷。這是治療一般急性皮膚病的外用藥規(guī)律[1]。

帶狀皰疹

患者，男，64歲，2016年4月7日初診。患者右腰腹部起水皰，伴針刺樣疼痛1周。曾給予阿昔洛韋、維生素B1及B12治療，疼痛未減，伴心煩，口苦，尿黃，便干。體格檢查：右側(cè)腰腹部可見簇集成帶狀分布的粟粒至綠豆大水皰、血皰，皰壁緊張，部分水皰中央稍塌陷，水皰基底部有紅斑浸潤。舌紅苔黃，脈弦滑。證屬濕熱內(nèi)蘊，氣血瘀滯，兼感毒邪。治宜清利濕熱，活血行氣，解毒止痛。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草9 g,梔子15 g,柴胡12 g,黃芩12 g,生地黃21 g,當歸12 g,澤瀉15 g,車前子15 g,金銀花21 g,蒲公英21 g,大青葉21 g,延胡索12 g,川楝子15 g,甘草9 g。水煎服，每日1劑。服5劑后患者疼痛減輕，大部分水皰已干涸，紅斑消退。原方去龍膽草，加赤芍15 g，牡丹皮15 g，繼服3劑，皮損干燥脫屑，癥狀消失而愈。

按語：帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的急性皰疹性皮膚病。與中醫(yī)文獻記載的“纏腰火丹”“蛇串瘡”“蜘蛛瘡”等相似[2]。本例患者急性發(fā)病，皮疹鮮紅，部分血皰，皰壁緊張，伴心煩口苦，尿黃便干，舌紅苔黃，脈弦滑。證屬肝膽濕熱，外受毒邪。治以龍膽草、梔子、黃芩、車前子清肝膽濕熱；金銀花、蒲公英、大青葉、板藍根、生地黃、甘草清熱解毒；當歸、延胡索、川楝子養(yǎng)血活血止痛。以上諸藥共奏清利濕熱、活血行氣、解毒止痛之效。二診時患者疼痛減輕，水皰干癟，紅斑消退。證屬氣滯血瘀，毒熱未盡。故加赤芍、牡丹皮加強活血通絡(luò)之力，遂得治愈。

接觸性皮炎

患者，女，29歲，2016年5月9日初診?；颊? d前換用衛(wèi)生巾后外陰出現(xiàn)瘙癢，局部起皮疹，瘙癢明顯。外用藥膏(藥名不詳)，皮損無緩解，伴心煩，口干口渴，大便干，小便黃。查體：患者外陰處大片紅腫滲液，界限清楚，其上可見密集水皰及輕度糜爛。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。辨證為濕熱內(nèi)蘊，外感毒邪。治宜清熱涼血，除濕解毒。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草9 g，梔子15 g，柴胡12 g，黃芩12 g，生地黃21 g，澤瀉15 g，車前草21 g，白茅根30 g，茵陳21 g，金銀花21 g，蒲公英21 g，甘草9 g。水煎服，每日1劑。外用龍膽草30 g，黃柏20 g，馬齒莧30 g，煎湯冷濕敷，每日3次。上方使用3劑后，皮膚紅腫顯著消退，水皰干涸。繼用3劑，皮損消退，有少量糠狀脫屑，臨床治愈。

按語：接觸性皮炎指皮膚黏膜接觸外來刺激性或變應(yīng)原性物質(zhì)后，在接觸部位所發(fā)生的急性或慢性炎癥。根據(jù)致病機制可分為原發(fā)性刺激和變態(tài)反應(yīng)[3]。本例患者即變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎。中醫(yī)認為本病是由人體稟性不耐，腠理不密，外受毒邪，毒熱蘊于肌膚而發(fā)病[2]。本例患者臨床表現(xiàn)為皮膚紅腫糜爛，境界清楚，大便干，小便黃，脈弦滑，舌質(zhì)紅苔黃，毒、濕、熱象顯著，故治以清熱解毒涼血，加以利水除濕。方中龍膽草、梔子、黃芩、金銀花、蒲公英清熱解毒；生地黃、白茅根清熱涼血；車前草、澤瀉利濕清熱。治療接觸性皮炎所致皮損，局部處理很重要，加用中藥洗劑，共用6劑，臨床痊愈。

體會

龍膽瀉肝湯主治肝膽實火上炎證、肝膽濕熱下注證。肝經(jīng)繞陰器，布脅肋，連目系，入顛頂。膽經(jīng)起于目內(nèi)眥，布耳前后，入耳中，一支入股中，繞陰部，另一支布脅肋。肝膽之火循經(jīng)上炎，則頭部、耳目作痛；旁及兩脅，則脅痛且口苦。濕熱循經(jīng)下注，則為陰癢、陰腫、筋痿、陰汗。舌紅苔黃、脈弦皆火盛及濕熱之象。治宜清瀉肝膽實火，清利肝經(jīng)濕熱。

龍膽瀉肝湯中，龍膽草大苦大寒，既能清利肝膽實火，又能清利肝經(jīng)濕熱，故為君藥；黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，共為臣藥；澤瀉、木通、車前子滲濕泄熱，導(dǎo)熱下行；當歸、生地黃養(yǎng)血滋陰，邪去而不傷陰血，共為佐藥；柴胡舒暢肝經(jīng)之氣，引諸藥歸肝經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥[4]。通過以上病例可以看出龍膽瀉肝湯加減對中醫(yī)辨證為熱盛型或熱盛有濕的皮膚疾病效果較好。臨床中對于帶狀皰疹、濕疹、接觸性皮炎、皮膚瘙癢等皮膚疾病表現(xiàn)為起水皰、紅、痛、癢等主要癥狀時即可應(yīng)用本方加減治療。

[1]北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：160.

[2]安家豐，張芃.張志禮皮膚病醫(yī)案選萃[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：203.

[3]朱學駿，范廉潔，沈麗玉.實用皮膚病性病治療學[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1992：186.

[4]鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：109.

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3555.R.20170606.1041.004.html

2016-11-11)