易燦輝 來(lái)要水

中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100091

來(lái)要水運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療卒中后抑郁驗(yàn)案舉隅

易燦輝 來(lái)要水△

中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100091

柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》，原方具有疏肝利膽、調(diào)和氣血、化痰解郁、鎮(zhèn)靜安神的功效。來(lái)要水醫(yī)師認(rèn)為，卒中后抑郁的發(fā)生、發(fā)展，與肝膽疏泄、氣血失衡均有密切關(guān)系，也是此病治療的關(guān)鍵。其運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯在治療卒中后抑郁收效頗佳，為卒中后抑郁的治療提供新思路。

來(lái)要水；卒中；抑郁； 柴胡加龍骨牡蠣湯

腦卒中后抑郁是由卒中導(dǎo)致的，以抑郁為特征或伴有抑郁樣發(fā)作的心境障礙，以情緒低落、興趣減退為主要病癥，嚴(yán)重者可有自殺傾向[1]。目前西醫(yī)采用抗抑郁治療的藥物多存在椎體外系和消化道的副作用，且療效尚不理想[2-3]。此病可歸屬于中醫(yī)“郁證”范疇，病位主要在肝，肝疏泄功能失調(diào)，進(jìn)而引起臟腑氣血失衡，或累及脾胃、脾失健運(yùn)，或傷及心血、心失所養(yǎng)而發(fā)病，治療以疏肝解郁、安神定驚為主。來(lái)要水醫(yī)生擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療雜病，常擬柴胡加龍骨牡蠣湯治療卒中后抑郁，效果明顯?，F(xiàn)介紹3則驗(yàn)案。

1 病案舉例

1.1 肝郁腎虛失眠 王某，女，56歲。2016年3月初診。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利5月余，伴情緒低落，寐差1月。病史：患者2015年11月上旬始右側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語(yǔ)欠流利，MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，1個(gè)月后開始出現(xiàn)情緒低落，興趣減退，心煩失眠，每天僅睡2～3h，入睡困難，易驚醒，夢(mèng)多，晚間手足心熱，腰膝酸軟，頭暈，記憶力下降，兩目干澀，大便干結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。既往有高血壓病史。西醫(yī)診斷：腦卒中后抑郁。中醫(yī)診斷：1.中風(fēng)；2.郁證。辨證：陰虛火旺。治以滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎。處方柴胡加龍骨牡蠣湯合黃蓮阿膠湯：柴胡10g,龍骨(先煎)30g，石決明(先煎)20g，黃芩10g，生姜10g，黨參10g，桂枝10g，茯苓10g，清半夏10g，大黃(后下)，6g牡蠣(先煎)30g，大棗5g，黃連6g，麥冬10g，生地黃 20g，枸杞子 10g，阿膠(烊化)10g。4周后，患者肢體活動(dòng)不利較前稍有好轉(zhuǎn)，每晚可睡5～6h，入睡較前容易，仍夢(mèng)多，手心發(fā)熱癥狀減輕，大便改善。8周后患者可從事一些力所能及的家務(wù)，可安然入睡，腰膝酸軟明顯好轉(zhuǎn)，二便可。

按：本例為本虛標(biāo)實(shí)之證，中風(fēng)后氣機(jī)逆亂，情志不舒，致肝失疏泄，久郁及腎，精血精氣不足，則陰虛火旺，腦神虧虛，故見情緒低落，興趣減退，當(dāng)滋陰清熱，滋補(bǔ)肝腎。方中龍骨、牡蠣既可鎮(zhèn)心安神，又可清虛熱，黃連清心火，茯苓健脾寧神，柴胡、黃芩善清肝膽郁熱，生地滋陰養(yǎng)血補(bǔ)益肝腎，麥冬、阿膠、枸杞養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)養(yǎng)肝腎之陰，大黃通腑泄熱，又可制約桂枝、半夏之辛熱。

1.2 肝郁化火心煩 樊某，男，58歲。2016年6月初診。主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不利1年，伴情緒不穩(wěn)、興趣減退2個(gè)月。病史：患者2015年6月出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，當(dāng)時(shí)予活血化瘀等治療2周后出院，2月前出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，心煩多疑易怒，興趣減退，不愿意參加社交活動(dòng)，經(jīng)常閉門不出，有時(shí)感心煩胸悶，頭痛頭脹，周身竄痛，口苦目赤，每天睡4～5h，大便3日1行，質(zhì)干，小便黃，舌暗紅，苔微黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：1.腦梗塞；2.抑郁癥。中醫(yī)診斷：1.中風(fēng)；2.郁證。辨證： 肝郁化火。治擬平肝潛陽(yáng)、清熱瀉火，予柴胡加龍骨牡蠣湯合龍膽瀉肝湯加減。處方： 柴胡10g,龍骨(先煎)30g，石決明(先煎)20g，黃芩10g，生姜5g，桂枝10g，茯苓10g，清半夏10g，大黃(后下)6g，牡蠣(先煎)30g，白芍20g，當(dāng)歸20g，生地20g，合歡皮30g，遠(yuǎn)志10g，山梔子20g，龍膽草6g，夏枯草10g，車前子(包煎)15g。2016年8月某日該患者帶領(lǐng)他人前來(lái)就診，自訴：服上藥后，前1個(gè)月心煩易怒有好轉(zhuǎn)，但仍不愿意與人交流，興趣減退無(wú)好轉(zhuǎn)，后1個(gè)月精神情緒較前明顯減輕，左側(cè)肢體活動(dòng)不利明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛頭脹，一夜睡6～8h，已恢復(fù)正常生活。

按：中風(fēng)后氣機(jī)逆亂，情志不舒，致肝失疏泄，久郁化火，心肝蘊(yùn)熱，心血不寧，以致腦神失養(yǎng)，神失所藏，則心煩易怒，情緒不穩(wěn)，失眠多夢(mèng)，本例以柴胡加龍骨牡蠣湯合龍膽瀉肝湯加減，和解少陽(yáng)，清熱瀉火，重鎮(zhèn)安神，效果尚可。

1.3 肝郁脾虛悲觀 宋某，女，62歲。2016年9月初診。主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利10個(gè)月，伴悲觀，無(wú)價(jià)值感4個(gè)月。病史：患者2015年11月右側(cè)肢體活動(dòng)不利，講話欠流利，當(dāng)時(shí)診斷左側(cè)大腦半球腦梗塞。4個(gè)月前開始出現(xiàn)情緒低落，孤獨(dú)感，時(shí)有絕望感，經(jīng)常自責(zé)，甚至有自殺的念頭，入睡困難，對(duì)以前喜歡做的事情不感興趣，倦怠乏力，納差，消瘦，腹脹且餐后明顯，便溏。舌淡胖有齒痕苔白，左關(guān)脈弦，右關(guān)脈濡。西醫(yī)診斷：卒中后抑郁。中醫(yī)診斷：1.中風(fēng);2.郁證;3.腹脹。辨證：肝郁脾虛。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合四君子湯加減,整方如下：柴胡10g，黃芩 10g，半夏10g，黨參20g，桂枝10g，茯苓20g，川芎15g，牡蠣(先煎)30g，龍骨(先煎)30g，白術(shù)15g，炙甘草10g，干姜10g。14劑。二診時(shí)，情緒低落稍好轉(zhuǎn)，愿意和家人講話，其它改善不明顯，原方再進(jìn)14劑，患者愿意外出散步，入睡較前好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，納可。三診時(shí)續(xù)原方30劑后，患者無(wú)腹脹，納可，體重增加，愿意主動(dòng)和鄰居往來(lái)，已無(wú)自殺之念，二便正常。

按：肝郁初病體實(shí)，郁久則木不疏土，影響脾的升降，脾升降失常，氣機(jī)不暢而水谷失運(yùn)則腹脹，生化乏源則消瘦，心失所養(yǎng)則寐差，心脾兩虛則情緒低落，容易產(chǎn)生悲觀絕望。故擬柴胡加龍骨牡蠣湯合四君子湯加減，四君子湯中的黨參、白術(shù)、茯苓具有健脾燥濕，益氣生血的功效，炙甘草甘溫調(diào)中，使氣血足，心神寧，共奏郁解安神的功效。

2 討論

卒中后抑郁為中風(fēng)而致郁證，與經(jīng)脈閉阻，肝失疏泄，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。《景岳全書·郁證》：“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”《柳州醫(yī)話》言：“七情之病必因肝。”朱丹溪說(shuō)：“百病皆生于郁?！辈窈育埞悄迪牅鲎浴秱摗返?07條：“傷寒八、九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”具有疏肝利膽、調(diào)和氣血、化痰解郁、鎮(zhèn)靜安神的功效。成無(wú)己《注解傷寒論》認(rèn)為本方：“柴胡湯以除胸滿而煩，加龍骨、牡蠣、鉛丹，收斂神氣而鎮(zhèn)驚；加茯苓以行津液、利小便；加大黃以逐胃熱，譫語(yǔ)；加桂枝以行陽(yáng)氣而解身重?！?。方中柴胡調(diào)理氣機(jī)，疏肝解郁，與黃芩相配，有明顯的清熱鎮(zhèn)靜作用，尤善清肝膽郁熱，白芍柔肝鎮(zhèn)靜，半夏、生姜等和胃降逆，桂枝溫經(jīng)，溫助陽(yáng)氣，大黃瀉里熱，茯苓健脾安心神，人參等益氣安神定志，安精神定魂魄，扶正祛邪同時(shí)增強(qiáng)記憶力，因方中鉛丹有毒，常用石決明、磁石、等代替其鎮(zhèn)靜收斂潛陽(yáng)，諸藥合用疏肝助陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神，對(duì)防治腦神失養(yǎng)，治療卒中后抑郁具有較好療效。

來(lái)要水醫(yī)師運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療卒中后抑郁證實(shí)，此方起效期約4周，顯效期約8周，治療后主癥如情緒低落、興趣減退、睡眠障礙、食欲減退、心煩易怒等均有明顯好轉(zhuǎn)，此方不拘于某一證型，隨證加減皆有療效。

[1]來(lái)要水,武莉,易燦輝,等.柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療卒中后抑郁68例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2017,39(4):535-538.

[2]李海鴻.利培酮與齊拉西酮治療有精神病性癥狀抑郁癥的療效評(píng)價(jià)與比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2017,12(9):88-90.

[3]張惠劍.抗精神病藥物致麻痹性腸梗阻的超聲診斷分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015，19(11):1490-1491.

易燦輝(1977-)，女，漢族，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腦病及舌診相關(guān)研究。E-mail：476732872@qq.com

指導(dǎo)老師：來(lái)要水(1977-)，男，漢族，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腦病及舌診相關(guān)研究。E-mail：yaoshui010@163.com

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2017-06-10 編輯：穆麗華)