張尊旭 李文龍

1.河南省鹿邑縣中醫(yī)院骨科，河南 鹿邑 477200；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

關節(jié)腔注射聯(lián)合骨炎膏外敷治療膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎32例

張尊旭1李文龍2

1.河南省鹿邑縣中醫(yī)院骨科，河南 鹿邑 477200；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

目的：觀察地塞米松及玻璃酸鈉關節(jié)腔注射聯(lián)合骨炎膏外敷治療膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床療效。方法：將67例膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者隨機分為對照組35例、治療組32例。兩組均常規(guī)制動、臥床行功能鍛煉。對照組給予地塞米松及玻璃酸鈉關節(jié)腔注射；治療組在對照組基礎上加用骨炎膏外敷。兩組均治療2周，隨訪6～12個月,觀察兩組臨床療效、治療前后紅細胞沉降率、人類C反應蛋白及患膝疼痛、腫脹、關節(jié)活動度改善情況。結果：治療組臨床療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后，兩組ESR、CRP和患膝疼痛、腫脹、關節(jié)活動度較治療前均有改善(P<0.05)，除CRP外，治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05);治療及隨訪期間兩組均未見明顯不良反應；隨訪期間對照組復發(fā)3例，治療組未見病情復發(fā)。結論：地塞米松及玻璃酸鈉關節(jié)腔注射聯(lián)合骨炎膏外敷治療膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎療效較好，與單純地塞米松及玻璃酸鈉關節(jié)腔注射相比，能明顯改善關節(jié)疼痛、腫脹、活動度，改善患者ESR，但尚不能認為在改善CRP方面存在差異，值得臨床借鑒與推廣。

膝關節(jié)；創(chuàng)傷性膜炎；骨炎膏外敷；玻璃酸鈉

膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎為骨傷科臨床常見疾病，多由創(chuàng)傷、長期慢性或過度勞損等因素刺激關節(jié)滑膜，引起滑膜血管擴張充血、水腫、滲出，產(chǎn)生大量積液使關節(jié)腔內(nèi)壓力增加，進而導致膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等[1]，如治療不及時或不當可導致膝關節(jié)發(fā)生器質性損傷。中醫(yī)學依據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于“痹癥”范疇，中醫(yī)藥在治療膝關節(jié)滑創(chuàng)傷性膜炎方面具有臨床療效好、不良反應少等優(yōu)勢[2-4]。筆者采用地塞米松及玻璃酸鈉關節(jié)腔注射聯(lián)合骨炎膏外敷治療膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者32例，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共67例，均為2014年1月至2015年6月河南省鹿邑縣中醫(yī)院骨科住院患者。所有患者均符合1994年版《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標準。納入標準：①年齡20～60歲，性別不限；②同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：①合并急慢性感染、骨折、半月板及韌帶損傷者；②合并結核性或化膿性滑膜炎、類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎及膝關節(jié)畸形者；③合并嚴重心、肺、腎功能不良者；④合并嚴重皮膚病者；⑤合并精神病者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者。隨機將納入研究的患者分為2組，對照組35例、治療組32例。對照組中男性11例、女性24例，年齡32～60歲，平均(45.50±7.60)歲，發(fā)病側別：左側14例、右側17例、雙側4例；急性發(fā)病25例，病程4～12d，平均(7.75±2.91)d，慢性發(fā)病10例，病程2～6年，平均(3.97±1.17)年。治療組中男性13例，女性19例，年齡29～59歲，平均(43.72±6.83)歲，發(fā)病側別：左側12例、右側15例、雙側5例；急性發(fā)病21例，病程3～11d，平均(6.94±2.11)d，慢性發(fā)病11例，病程2～7年，平均(4.26±1.36)年。兩組性別構成、年齡、發(fā)病側別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組臥床制動期間，急性期患者行股四頭肌等長訓練，緩解期患者行股四頭肌等張性訓練。股四頭肌等長訓練方法為：仰臥位膝關節(jié)伸直，繃緊股四頭肌15s、放松5s，反復做15～20min，同時進行直腿抬高訓練，雙下肢同步或交替進行。等張性訓練方法為：行雙足蹬空增力勢，重點加強膝關節(jié)屈伸功能的練習，必要時可與等長訓練方法交替進行。功能鍛煉每日2次，連續(xù)2周，以鍛煉后患側膝關節(jié)未感疲勞或疼痛為度。

1.2.1 對照組 常規(guī)制動，囑臥床休息，避免下地負重行走。治療上給予地塞米松及玻璃酸鈉關節(jié)腔注射?；颊呷⊙雠P位，適量活動膝關節(jié)后放松，屈膝30°，在髕骨外緣常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因4mL局部麻醉后，用10mL注射器針頭穿刺。進針點在髕骨上極平面、髕骨外側緣，通過外側支持帶進入關節(jié)腔后先抽吸積液，抽凈積液后注入地塞米松10mg；然后更換玻璃酸鈉專用注射器，注入20mg玻璃酸鈉(2mL∶20mg，批準文號：國藥準字H10960136，山東博士倫福瑞達制藥有限公司)；對于關節(jié)積液較少者，則直接注射藥物。術畢再次消毒，局部包扎，輕微活動膝關節(jié)使藥液分布均勻。關節(jié)腔注射1次/周，連續(xù)注射2周。

1.2.2 治療組 在對照組治法的基礎上加用骨炎膏外敷[批準文號：豫藥制劑Z20120264，藥物組成：當歸、土茯苓、紫草、紅花、白芷、商陸(醋炙)、天花粉、白頭翁、澤瀉、龍骨、大薊等12味中藥]。將骨炎膏150g攪拌至稀糊狀，均勻平攤于2層紗布上，再蓋上1層紗布，以患膝髕骨為中心，將紗布緊貼于此處，敷藥完成后用彈力繃帶固定，隔日更換1次，連續(xù)外敷2周。

1.3 觀察指標 ①主要癥狀：按病情輕重，參照《關節(jié)鏡診斷和治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎》[6]評分標準對患側膝關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)活動度等進行治療前及治療后評分。分數(shù)越低，膝關節(jié)功能越好。②輔助檢查：患者治療前后ESR、CRP，分別于治療開始前1d及治療結束后1d測定患者外周血血沉(ESR Erythrocyte Sedimentation Rate)、C-反應蛋白(CRP,C-reactive Protein)，數(shù)據(jù)均由河南省鹿邑縣中醫(yī)院檢驗科提供。

1.4 療效評定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的療效標準。治愈：疼痛、腫脹消失，關節(jié)活動度恢復正常;顯效：疼痛、腫脹明顯好轉，關節(jié)活動度接近正常;浮髕試驗陰性;有效：疼痛、腫脹輕度緩解，關節(jié)活動度不及正常范圍一半，浮髕試驗陰性;無效：疼痛、腫脹、關節(jié)活動度無改善，甚者可伴肌肉萎縮或關節(jié)僵硬。

2 結果

2.1 兩組臨床療效及治療前后ESR、CRP比較 治療組臨床療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。術前兩組ESR、CRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組ESR均降低，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組CRP的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組治療后臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 兩組治療前后ESR、CRP陰性例數(shù)比較

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，、*P<0.05。

2.2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 治療后，兩組膝關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)活動度較治療前均有改善，且治療組優(yōu)于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后癥狀平均積分比較 (分

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組不良反應及復發(fā)情況比較 所有患者均隨訪6～12個月，中位數(shù)8個月，治療及隨訪期間兩組均未見明顯不良反應；隨訪期間對照組復發(fā)3例，復診時采用治療組方法進行治療，療效較好，隨訪4個月內(nèi)未見復發(fā)；治療組未見病情復發(fā)。

3 討論

膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎多由創(chuàng)傷、長期慢性或過度勞損等因素刺激關節(jié)滑膜，導致關節(jié)滑膜發(fā)生非感染性炎癥反應，分急性創(chuàng)傷性和慢性勞損性兩類。中醫(yī)學認為外傷或過度勞累均能損傷筋脈從而導致氣血運行不暢[7]，正如《素問·舉痛論》曰：“痛而閉不通矣”，因而氣血運行不暢是導致該病疼痛的主要原因；外傷或過度勞累后氣血運行受阻，關節(jié)腔內(nèi)存在積液，積而不散，瘀而化熱，濕熱相搏，從而導致關節(jié)的腫脹發(fā)熱、筋肉拘攣及活動障礙等。中醫(yī)常用的治法有中藥湯劑或中成藥口服、膏劑外敷、中藥熏洗、針灸療法等[8]。筆者認為膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的病位在四肢肌肉關節(jié)，且關節(jié)腔內(nèi)存在積液，如《醫(yī)學真?zhèn)鳌匪裕骸胺蛲▌t不痛，理也”，當以“活血行氣、通絡止痛、利水消腫”為基本治法。

膏劑外敷是骨傷科外治法中的代表療法，具有較好的附著性、涂展性[9-10]。清·吳師機論其功用“一是拔，二是截，凡病所結聚之處，拔之則病自出，無深入內(nèi)陷之患；病所經(jīng)由之處，截之則邪自斷，無妄行傳變之虞”。筆者研究運用的骨炎膏組方中當歸補血和血；紅花活血祛瘀止痛；土茯苓解毒除濕利關節(jié)；白頭翁清熱解毒涼血；澤瀉利水滲濕泄熱；紫草活血涼血解毒；白芷祛風止痛；天花粉消癰腫；商陸瀉水利濕且消水腫；大戟散瘀解毒消癰；龍骨固澀斂氣，諸藥配伍后共奏活血行氣、通絡止痛、利水消腫之效。

玻璃酸鈉是關節(jié)腔滑液的主要成分，是軟骨基質的成分之一，對關節(jié)軟骨起到減震、潤滑等機械保護作用[11]。關節(jié)腔內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉，能阻止降解酶對軟骨基質的降解、抑制肽類致痛物質的產(chǎn)生及痛覺感受器感覺纖維的興奮性，從而起到抑制滑膜炎癥及減輕患者疼痛的作用[12-13]。膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎在治療中行功能鍛煉，特別是股四頭肌的鍛煉是重要的環(huán)節(jié)之一。急性期行股四頭肌等長訓練，緩解期行股四頭肌等張性訓練均可有效防止膝關節(jié)周圍粘連、肌肉萎縮及肌力下降，同時可加快膝關節(jié)周圍血液循環(huán)，促進膝關節(jié)滑膜及軟骨的修復[14]。

ESR和CRP一直被認為是可靠的炎癥檢測指標[15-16]。本研究結果顯示，常規(guī)地塞米松聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射及在其基礎上加用骨炎膏外敷兩種療法均能改善膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者ESR、CRP，試驗組在改善ESR上優(yōu)于對照組，在改善CRP上兩組相當，表明試驗組在減輕炎癥方面優(yōu)于對照組。研究結果顯示，在常規(guī)地塞米松及玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療的基礎上加用骨炎膏外敷可有效提升膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎治療中的有效率，降低ESR，改善中醫(yī)證候積分，縮短關節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙消失時間，明顯提升了治療的有效性和時效性，有利于降低傳統(tǒng)西藥治療過程中的不良反應及復發(fā)情況，值得臨床借鑒與推廣。

[1]魏立偉，秦娜. 綜合療法治療創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎27例[J]. 風濕病與關節(jié)炎,2013,2(10):41-42.

[2]劉占京. 五苓舒筋湯加味結合藥物外敷治療膝關節(jié)滑膜炎205例[J]. 河南中醫(yī),2014,34(1):84-85.[3]王戰(zhàn)朝，杜志謙，閆永昌，等. 通經(jīng)活利湯治療膝關節(jié)滑膜炎的臨床研究[J]. 中醫(yī)正骨,2012,24(4):26-29.

[4]周淳，吳軍豪. 逐痰清營方治療膝關節(jié)滑膜炎臨床研究[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,2011,45(5):67-69.

[5]國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[M]. 南京:南京大學出版社,1994.

[6]林志雄，余楠生，盧偉杰. 關節(jié)鏡診斷和治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎[J]. 中華骨科雜志,1998,18(4):199-201.

[7]劉斌，郭艷幸，郭珈宜，等. 通經(jīng)活利湯聯(lián)合展筋酊治療慢性膝關節(jié)滑膜炎臨床觀察[J]. 風濕病與關節(jié)炎,2015,4(9):17-19.

[8]付冬瑞. 膝關節(jié)滑膜炎中西醫(yī)治療近況[J]. 中國實驗方劑學雜志,2011,17(1):209-211.

[9]張蕾蕾，馬向浩，賈宇東，等. 中藥熏洗配合中藥外敷治療髖關節(jié)滑膜炎臨床觀察[J]. 風濕病與關節(jié)炎,2015,4(10):27-29.

[10]王利勝，李惠琴. 中藥軟膏劑藥劑學研究概述[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2000,11(4):363-365.

[11]Turajane T, Tanavaree A, Labpiboonpong V, et al. Outcomes of intra-articular injection of sodium hyaluronate for the treatment of osteoarthritis of the knee[J]. J Med Assoc Thai,2007,90(9):1845-1852.

[12]張華，李貴山. 關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關節(jié)炎[J]. 中醫(yī)正骨,2015,27(7):53-54.

[13]凌沛學，梁虹，賀艷麗，等. 透明質酸鈉在關節(jié)疾病中的應用[J]. 中國修復重建外科雜志,2002,16(1):1-4.

[14]李順利，張鐵剛，李穎，等. 中西醫(yī)綜合治療方案治療膝關節(jié)滑膜炎80例臨床觀察[J]. 中醫(yī)雜志,2014,55(10):868-870.

[15]李文龍，范亞楠，張蕾蕾，等. 微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術直接前側入路與外側小切口入路的對比研究[J]. 中醫(yī)正骨,2016,28(3):24-29.

[16]宋炎成，張慧慧，盧華定，等. CRP、ESR在關節(jié)置換手術前后變化及其臨床意義[J]. 中國矯形外科雜志,2008,16(11):823-825.

Treatment of Traumatic Synovitis of Knee Joint with Intra-articular Injection Combined With Guyan Ointment Externalapplications of A Report of 32 Cases

ZHANG Zunxu1LI Wenlong2

1.Department of Orthopedics, Luyi Hospital of Traditional Chinese Medicine of Henan Province,Luyi 477200,China;2.Henan University of Chinese Medicine,Zhengzhou 450046,China

Objective To observe the clinical curative effect of external application of guyan ointment combing intra-articular injection of sodium hyaluronate in the treatment of traumatic synovitis of knee joint. Methods 67 cases of traumatic synovitis of knee joint were randomly divided into a control group(35cases) and a treatment group(32 cases). All patients were conventional brake and do functional exercise in bed. The treatment group were treated with intra-articular injection of sodium hyaluronate and dexamethasone;while the treatment group was treated with external application of guyan ointment based on the treatment of the control group.The two groups were treated for 2 weeks,following up for 6 to 12 months,observing their clinical curative effect, ESR,CRP and pain, swelling, joint mobility before and after treatment.Results The clinical efficacy of the experimental group was better than that of the control group,the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).After treatment, the ESR,CRP and pain, swelling, joint mobility of two groups were improved than those before treatment(P<0.05).In addition to CRP, the treatment group was better than the control group(P<0.05).No adverse reactions were observed in the two groups during the treatment and follow-up period.During the follow-up period,3 cases in the control group had recurrence.Conclusion External application of guyan ointment combing intra-articular injection of sodium hyaluronate has a curative effect in the treatment of traumatic synovitis of knee joint,and can significantly improve the ESR and pain, swelling, joint mobility compared with intra-articular injection of sodium hyaluronate and dexamethasone,but it is still uncertain whether there is a difference on CRP.It was worthy of application and promotion.

Knee Joint; Traumatic Synovitis; External Application of guyan Ointment; Sodium Hyaluronate

2015年度河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題(2015ZY02069)。

張尊旭(1976-)，男，漢族，本科，主治醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)藥治療骨傷科疾病。E-mail:848983179@qq.com

R686.7

A

1007-8517(2017)16-0116-04

2017-06-16 編輯：陶希睿)