朱興位 龐永誠 趙 越 龔瑞瑩 楊海玲

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

保胃氣思想在膿毒癥防治中的運用

朱興位1龐永誠2*趙 越1龔瑞瑩2楊海玲2

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

“有胃氣則生，無胃氣則死”自古以來是中醫(yī)醫(yī)家始終遵循的防病治病的重要原則。在膿毒癥的防治中，保胃氣思想無論在中醫(yī)還是西醫(yī)均受到重視，保胃氣原則作為一根主線貫穿于膿毒癥病程的始終。

保胃氣；膿毒癥；胃腸功能障礙

胃氣在中醫(yī)學(xué)理論中占有極為重要的地位，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》問世以來，雖醫(yī)學(xué)流派眾多，醫(yī)學(xué)觀點各有側(cè)重，但保胃氣思想一直都放在很重要的位置?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”、“存津液，保胃氣”這些觀點，猶如一根主線，始終貫穿于中醫(yī)學(xué)對整個人體生理病理認(rèn)識當(dāng)中。近年來，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，例如在膿毒癥的診治過程中，不僅中醫(yī)醫(yī)家運用保胃氣原則截斷膿毒癥的病理進(jìn)程，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也越來越重視胃腸功能在膿毒癥發(fā)展過程中的“樞紐”作用，并在臨床中采取多種措施保護(hù)胃腸功能，這與中醫(yī)保胃氣原則有異曲同工之妙。

1 胃腸功能在膿毒癥中的重要性

膿毒癥(Sepsis)是由感染引起的損害性的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),如不及時治療，病情將進(jìn)一步發(fā)展， 最后可導(dǎo)致急性器官功能障礙(MODS),誘發(fā)膿毒性休克(Septic shocks)[1]。目前,在急診和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU),膿毒癥患病率高達(dá)28.6%[2]，已成為急診病房和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中危重癥患者死亡的主要原因之一。據(jù)Hodgin KE等[3]臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示:全球每年嚴(yán)重膿毒癥患者的發(fā)病率超過1800萬例次，并且每年以1%～5%的速度增加，死亡率達(dá)到或超過了25%，全世界每年因治療膿毒癥患者的費用超過1000億人民幣，膿毒癥給廣大患者帶來了極大的困擾和巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

隨著對膿毒癥認(rèn)識的不斷深入，近代研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥常伴有胃腸功能不全，并且能明顯影響患者預(yù)后[4-6]，同時胃腸道在膿毒癥發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中被認(rèn)為是膿毒癥的“靶器官”、MODS的“啟動器官”和急危重病應(yīng)激的“中心器官”[7-9]；從生理解剖的角度來看，腸道與肝、肺的靜脈血是相通的，在膿毒癥中腸源性細(xì)菌和毒素都會經(jīng)過肝、肺、血液的途徑，引起全身炎癥反應(yīng)，使已感染的機體受到“二次打擊”，早有研究提出腸道是MOF發(fā)動機的腸源性假說[10]，因此近來在膿毒癥的治療過程中高度重視胃腸道保護(hù)以維護(hù)胃腸道屏障功能。

2 保胃氣是古代醫(yī)家防病治病的主線

2.1 胃氣對人體生理功能的重要性 胃氣概念最先見《素問·平人氣象論》曰:“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”。正常人依靠胃氣的推動維持著人體的正常生理機能，沒有胃氣的支持，人體就會衰竭而亡?！端貑枴の迮K別論》也有：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五臟氣……是以五臟六腑之氣味，皆出于胃”之說?！吨胁亟?jīng)·論胃虛實寒熱生死逆順脈證之法》亦云：“胃者，人之根本也，胃氣壯，則五臟六腑皆壯”。胃土居中，以灌四旁，五臟皆稟胃氣以行生化之機，皆強調(diào)胃氣在人體生命活動中的重要作用。李東垣認(rèn)為：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣，非胃氣不能滋之?！辈⒃凇镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》指出:“胃氣者，谷氣也，營氣也，運氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽氣也”，即胃氣的受納腐熟功能是人體營衛(wèi)等氣賴以產(chǎn)生的基礎(chǔ)，同時元氣是人健康之本，人體元氣是由先天所生，后天所長。脾胃為后天之本，元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，故又說“人以胃氣為本”?？梢娢笟鈱τ谌梭w生命機能的正常運行起著相當(dāng)關(guān)鍵的作用。

2.2 保胃氣是古代醫(yī)家防病治病始終貫穿的主線 古代醫(yī)家在治療疾病時歷來重視胃氣,把有無胃氣作為判斷疾病預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn),故有“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”。 在疾病的治療過程中，胃氣的強弱不僅影響疾病本身轉(zhuǎn)歸，還影響藥物的作用效果，如《醫(yī)宗必讀·腎為先天之本脾為后天之本論》說：“胃氣一敗，百藥難施”。雖為治他臟之病，然察胃不真，用藥不慎，必?fù)p胃氣，胃氣一敗，藥亦難效，必增加治病難度。保胃氣的原則是脾胃本臟有疾時當(dāng)及時調(diào)理治療；治療它臟之疾時亦需時時顧護(hù)脾胃。脾胃為后天之本，脾胃健則氣機條暢五臟皆榮，脾胃弱則生化乏源五臟俱損。因此不論何病，只要脾胃有病則當(dāng)先調(diào)理脾胃；對于它臟之疾，如《中國醫(yī)學(xué)大辭典·胃》中所說：“胃氣，無論治何疾病，皆宜首先保護(hù)，而虛證尤甚，故益陰宜遠(yuǎn)苦寒，益陽宜防泄氣，驅(qū)風(fēng)勿過燥散，消暑勿輕通下，瀉利勿加消導(dǎo)，其他內(nèi)外諸病，應(yīng)投藥物之中，凡與胃氣相違者，概宜慎用”。對于保胃氣思想的精髓，在張仲景的《傷寒論》中可見一斑[11]，其所載113方中，用甘草者71方，用大棗者40方，姜、棗同用者37方，姜、棗、草同用者31方，姜、棗、參、草同用者7方。棗、草用之最多，或用之甘緩補中、扶正祛邪，或用之健脾益胃、補中益氣，其目的在調(diào)養(yǎng)胃氣。仲景不僅在遣方用藥上注重保胃氣，在煎服方法上也體現(xiàn)了保胃氣的思想，如桂枝湯服后啜熱稀粥和瀉心湯的取滓再煎用意都在此。在對胃氣重要性認(rèn)識的基礎(chǔ)上，古人在治病的過程中通過各種途徑始終將固護(hù)胃氣作為一根主線貫穿始終,故岳美中曾言：“若醫(yī)者治慢性病懂得培土一法，思過半矣”。

2.3 近現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對膿毒癥保胃氣思想的體現(xiàn)及發(fā)展 中醫(yī)學(xué)中沒有膿毒癥的病名記載。高熱是膿毒癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最常見的臨床癥狀之一[12]，膿毒癥可隸屬中醫(yī)學(xué)中“溫病”、“熱病”范疇；膿毒癥休克可歸納于中醫(yī)學(xué)“厥脫證”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胃腸道生理功能與中醫(yī)學(xué)中的胃氣學(xué)說雖理論體系各異，但曲異功同。隨著人們對膿毒癥中胃腸功能即胃氣重要性認(rèn)識的不斷提高，國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)了腹脹滿病(膿毒癥胃腸功能障礙)中醫(yī)診療方案，將膿毒癥腹脹滿病分為腑氣不通證、瘀毒內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)阻證、氣血兩虛證等證。為中醫(yī)藥治療膿毒癥腹脹滿病奠定了良好的理論基礎(chǔ)。

此外，在該病的臨床研究中還將保胃氣思想在古人的基礎(chǔ)上又有所發(fā)展?？琢⒌萚13]認(rèn)為SIRS的根本病機是氣機逆亂。從部位來看，脾胃同居中焦，為溝通上下焦的樞紐，中焦氣機紊亂，阻礙氣血津液的運行，引起全身氣機紊亂。氣機壅滯，中焦樞轉(zhuǎn)功能失常，從而導(dǎo)致臟腑氣化功能失司，五臟氣機逆亂。付瑜[14]認(rèn)為，顧護(hù)胃氣思想貫穿膿毒癥治療始終，但具體方法有所區(qū)別:有保胃、護(hù)胃、益胃。保胃法取未病先防之意; 護(hù)胃法指本病已然發(fā)生，則要注意顧護(hù)胃氣之和降功能，一可防止邪毒入腑入臟，二可給邪以出路，邪去方可正安；益胃法雖可應(yīng)用于本病的各個階段，但用在已發(fā)生多器官功能障礙的后期則更顯重要。姜樹民[15]針對本病以虛為本，實為標(biāo)，臨床癥狀復(fù)雜多變；雖多表現(xiàn)為心系、腎系、肺系等臟腑衰竭之癥，但卻認(rèn)為本病的論治要從調(diào)理脾胃功能入手，從而制定了“保胃氣”(補胃氣、顧胃氣、調(diào)胃氣、審胃氣)治療原則，綜合加減運用，將顧護(hù)胃氣的原則溶于各種治療方法中使頑疾得愈。在保胃氣的治療方法上不僅局限于傳統(tǒng)湯藥，王晶晶等[16]通過針刺雙足三里發(fā)現(xiàn)可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留促進(jìn)胃腸蠕動為中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥胃腸功能障礙患者胃氣的恢復(fù)提供一定的臨床依據(jù)。王芳芳[17]對嚴(yán)重膿毒癥伴胃腸功能障礙患者采用吳茱萸粉和丁香粉用酒調(diào)合后貼敷于神闕穴的干預(yù)措施，能有效地改善胃腸功能障礙，促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，減輕胃腸反應(yīng)及腹腔壓力情況，改善APACHEII評分，可以促進(jìn)嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后，而且安全。姚克宇[18]應(yīng)用大黃甘草類方辨證灌腸可改善膿毒癥胃腸功能障礙，降低繼發(fā)MODS比例及病死率，為臨床治療膿毒癥胃腸功能障礙提供了一條新途徑。

“有胃氣則生，無胃氣則死”，基于胃氣對膿毒癥預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要性，現(xiàn)代醫(yī)家在古人的基礎(chǔ)上不斷探索研究，在理論、方法上不斷發(fā)展，為膿毒癥的治療提供了新的觀點與途徑。

3 現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)在防治膿毒癥過程中的保胃氣體現(xiàn)

膿毒癥已成為急診病房和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中危重癥患者死亡的主要原因之一，對膿毒癥的有效診療是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。過去對于膿毒癥的治療,把重點放在復(fù)蘇、抗感染、激素、機械通氣、免疫調(diào)節(jié)、對癥治療等治療方法上，隨著對膿毒癥研究的不斷深入，逐漸認(rèn)識到胃腸道功能在膿毒癥的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后上起著關(guān)鍵作用，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年提出的《關(guān)于危重癥患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)》指出:一旦患者生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，即應(yīng)開始進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，并以建立腸內(nèi)營養(yǎng)為首選，以減低院內(nèi)感染率和病死率[19]。袁園等[20]臨床研究證實，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅可以促進(jìn)消化道蠕動，刺激消化液分泌，還可以改善門靜脈循環(huán)，使人體代謝更加符合生理過程，同時還能保護(hù)腸道的免疫、生物及機械屏障功能，減少感染發(fā)生率，維持機體正常代謝及細(xì)胞、器官功能，降低危重癥患者病死率。所以，在充分復(fù)蘇及血流動力學(xué)穩(wěn)定后，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療已得到危重癥醫(yī)學(xué)界的廣泛共識。雖為不同理論體系,但在認(rèn)識上與中醫(yī)學(xué)中胃氣在治療疾病的重要性卻不謀而合， “有胃氣則生，無胃氣則死”胃腸道的功能一恢復(fù)，胃氣復(fù)生，正氣漸旺，疾病朝著康復(fù)的方向發(fā)展。同時，在膿毒癥許多其他西醫(yī)治療方法上也能體現(xiàn)保胃氣的思想，如研究發(fā)現(xiàn)改善胃腸道PH值，保護(hù)胃腸道黏膜，有助于改善膿毒癥休克等癥狀[21-22]。熊小偉等[23]研究表明，腸道益生菌應(yīng)用于膿毒癥及臨床創(chuàng)傷患者感染具有調(diào)節(jié)腸道菌環(huán)境，增強機體免疫力的作用；以及改善胃腸內(nèi)的pH值，保護(hù)腸黏膜，都是保胃氣思想的體現(xiàn)。李素彥等[24]研究發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用益生菌，益生菌的代謝產(chǎn)物如丁酸等較晚期應(yīng)用增多，可進(jìn)一步促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞的生長代謝、抑制病原菌生長、維持腸道免疫平衡，抗感染等。

4 中西醫(yī)結(jié)合保胃氣

在膿毒癥的治療中，抗生素的使用常常會引起腸道菌群失調(diào)及耐藥性的出現(xiàn)[25-26]，此時中西醫(yī)聯(lián)合用藥既避免上述現(xiàn)象又可以保護(hù)胃氣，從而改善膿毒癥患者的預(yù)后。連永紅等[27]通過研究表明中西醫(yī)聯(lián)合治療對胃腸功能障礙改善明顯優(yōu)于西醫(yī)治療。但中西醫(yī)結(jié)合治療尚存在一些不足之處，如對膿毒癥胃氣損傷的中醫(yī)發(fā)病機制至今尚未完全闡釋，臨床研究多為小范圍、小樣本，沒有統(tǒng)一的中、西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)及診療標(biāo)準(zhǔn)，可比性及可重復(fù)性差，應(yīng)用范圍小，限制條件過多，缺乏循證醫(yī)學(xué)資料等。

5 小結(jié)與展望

《臨證指南醫(yī)案·不食》曰：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救；不能食者，勢雖輕而終致延劇。此理亦人所易曉也”。能食與不能食，全賴胃氣。胃氣存亡與否，對疾病的預(yù)后有直接影響，以此可以推斷病情預(yù)后之吉兇。

因此，從古至今中醫(yī)醫(yī)家都將保胃氣融入到防治疾病的整個過程當(dāng)中。隨著研究的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在防治膿毒癥的過程中也越來越重視胃腸道在疾病轉(zhuǎn)歸當(dāng)中的重要作用，這與中醫(yī)學(xué)注重保胃氣思想有著異曲同工之妙。筆者認(rèn)為，在膿毒癥的整個病程中應(yīng)時時注重固護(hù)胃氣，中西醫(yī)結(jié)合在固護(hù)胃氣及對疾病轉(zhuǎn)歸方面具有很好的應(yīng)用前景，但是目前研究多局限于小范圍、小樣本，缺乏循證醫(yī)學(xué)資料等支持，因此開展多中心、大樣本、雙盲法、隨機的臨床研究，擴大臨床適用范圍，增強其可比性和可重復(fù)性可以成為下一步研究探索的方向。

[1]R. Phillip Dellinger MD，Mitchell M. Levy MD，Andrew Rhodes MB BS,et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012 [J].Critical Care Medicine,2013,41 (2):580-637.

[2]江其敏，黃淡.中醫(yī)醫(yī)院住院患者膿毒癥臨床特點的研究 [J].北京中醫(yī),2007,26(4):206-207.

[3]Hodgin KE，Moss M. The epidemiology of Sepsis [J]. Current Pharmaceutical Desing，2008(14):1833-1839.

[4]秦龍,張穎萍,劉秋旻,等. 膿毒癥并發(fā)胃腸道功能不全綜合征的臨床危險因素分析[J]. 感染、炎癥、修復(fù),2013(03):150-154.

[5]秦龍,張穎萍,劉秋旻,等. 膿毒癥患者胃腸道功能不全綜合征的臨床特征分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013(17):4141-4142，4145.

[6]秦龍,張穎萍,劉秋旻,等. 膿毒癥并發(fā)胃腸道功能不全綜合征死亡危險因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013(12):91-94.

[7]Rohit Mittal,Craig M. Coopersmith. Redefining the gut as the motor of critical illness[J].Trends in Molecular Medicine，2014,20(4):214-223.

[8]Clark JA，Coopersmith CM. Intestinal cross -talk:a new paradigm for understanding the gut as the motor of critical illness [J].Shock,2007(28):384-393.

[9]Liboni KC. Glutamine modulates LPS-induced IL-8 production through IkappaB/NF Human fetal and adult intestinal epithelium[J]. J NUTR,2005，135(13):245-251.

[10]CLARK JA，COOPERSMITH CM.Intestinal cross-talk: a new paradigm fox undexstanding the gut as the m otor of cxitical illness[J].Shock，2007(28):384-393.

[11]路軍章，楊明會. 胃氣理論探析及其在臨床中的應(yīng)用原則[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2005(04):201-203.

[12]R. Phillip Dellinger MD，Mitchell M. Levy MD，Andrew Rhodes MB BS,et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012[J]. Critical Care Medicine,2013,41 (2):580-637.

[13]孔立，盧笑暉，江濤.全身炎癥反應(yīng)綜合征的根本病機是氣機逆亂[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12(2)：68-70.

[14]付瑜. 淺談膿毒癥的“保胃氣”治療[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010(17):215-216.

[15]吳冬梅. 保胃氣思想在治療全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥中的運用[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2008.

[16]王晶晶,孔祥照,張曉璇. 針刺足三里對膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內(nèi)壓的影響[J]. 中國中醫(yī)急癥,2012(11):1834-1835.

[17]王芳芳. 中藥貼敷神闕穴對嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙的療效觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[18]姚克宇. 大黃甘草湯類方辨證灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙療效觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué),2008.

[19]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.危重癥患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(10) :582-590.

[20]袁園，李建偉，吳桂深，等.危重癥患者腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持效果對比觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18(16):12-13.

[21]叢樹國，孫紅杰，趙鴻雁，等.烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液濾過對多器官功能障礙綜合征患者白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子α的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012,9(7):52-53，56.

[22]高建軍，李敏敏，土林華，等.烏司他丁治療膿毒癥34例效果觀察[J].交通醫(yī)學(xué)，2014,28(2):129-130.

[23]熊小偉，周已焰，朱京慈.益生菌在預(yù)防和治療嚴(yán)重創(chuàng)傷患者感染及膿毒癥中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012,14(5):464-466.

[24]李素彥,徐鑫,楊運強,等. 不同時期應(yīng)用益生菌對膿毒癥患者腸道菌群及短鏈脂肪酸的影響[J]. 河北醫(yī)藥,2015(23):3567-3571.

[25]邊金洞，周祖模，張?zhí)K江.頭孢曲松和亞胺培南對膿毒癥大鼠腸道菌群及細(xì)菌耐藥性的影響[J].中國生化藥物雜志，2014,34(3):34-36.

[26]章德文，何建.頭孢曲松有潛在加劇膿毒癥免疫抑制的風(fēng)險[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18(4):212-213.

[27]連永紅，劉艷紅.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥患者胃腸功能障礙的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012,39(5):891-892.

投稿注意事項

對來稿內(nèi)容的要求：

1.政治上必須符合黨和政府的各項方針政策；

2.應(yīng)具有科學(xué)性、實用性，論點明確，資料可靠，文字精煉，層次清楚，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，必要時應(yīng)作統(tǒng)計學(xué)處理；

3.本刊誠征民族醫(yī)藥、中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)研究文章。

朱興位(1988-)，男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為急診重癥醫(yī)學(xué)。E-mail：314781310@qq.com

龐永誠(1966-)，男，漢族，本科，主任醫(yī)師，碩士生研究生導(dǎo)師，研究方向為急診重癥醫(yī)學(xué)。E-mail:pangyongcheng2008@163.com

P229

A

1007-8517(2017)16-0005-04

2017-07-12 編輯：鄧佳麗)