樊素雄 王 彥

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第六師醫(yī)院，新疆 五家渠 831300）

鞘內(nèi)注射舒芬太尼和羅哌卡因用于擇期剖宮產(chǎn)的臨床研究

樊素雄 王 彥

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第六師醫(yī)院，新疆 五家渠 831300）

目的 探討舒芬太尼混合羅哌卡因用于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效果。方法 擇期剖宮產(chǎn)術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，按隨機數(shù)字表法分為2組，SL組為舒芬太尼組，蛛網(wǎng)膜下腔注射1%羅哌卡因1 mL（10 mg）+舒芬太尼5 μg（0.1 mL）；L組為對照組，蛛網(wǎng)膜下腔注射1%羅哌卡因1 mL（10 mg），蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后分別回抽腦脊液至2 mL，以0.1 mL/s的速率注入。記錄兩組患者的感覺和運動阻滯的情況，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，術(shù)中血流動力學的變化，不良反應(yīng)及新生兒Apgar評分的影響。結(jié)果 平均鎮(zhèn)痛持續(xù)時間舒芬太尼組與對照組相比（106±46.50）min明顯延長（183±51.60）min。舒芬太尼組感覺和運動阻滯起效快。心動過緩和低血壓的發(fā)生率在兩組相似。兩組患者均無明顯呼吸抑制。L組僅有1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，SL組有3例瘙癢，均不需特殊處理。對新生兒Apgar評分無顯著影響。結(jié)論 舒芬太尼鞘內(nèi)注射增強了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)最小的血流動力學穩(wěn)定。

剖宮產(chǎn)術(shù)，脊髓麻醉，羅哌卡因，舒芬太尼

剖宮產(chǎn)是臨床常見的分娩手段，但在實際的剖宮產(chǎn)過程中，麻醉是必不可少的一個流程。剖宮產(chǎn)目前多采用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）為避免羅哌卡因腰麻產(chǎn)生的血流動力學不穩(wěn)定和長時間肌肉松弛的不利影響，近年來嘗試阿片類藥物混合小劑量羅哌卡因用于CSEA。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，與阿片受體的親和力較芬太尼強，與芬太尼比較，舒芬太尼腰麻血流動力學更平穩(wěn)。本研究觀察剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)小劑量羅哌卡因混合舒芬太尼CSEA的麻醉和鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期剖宮產(chǎn)患者60例，單胎，年齡18～45歲，體質(zhì)量56～85 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，身高150～170 cm，被列入研究。如多胎妊娠，妊娠高血壓綜合征（妊高征），ASA分級Ⅲ級和Ⅳ級及禁忌脊髓麻醉被排除在研究。用隨機數(shù)字表法分為舒芬太尼組SL和對照組L兩組：SL組1%羅哌卡因1 mL+舒芬太尼5 μg 0.1 mL，L組1%羅哌卡因1 mL，每組各30例。所有患者均留置尿管，均要求不使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、身高、孕期及基礎(chǔ)血壓等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法：所有患者均不使用術(shù)前用藥，常規(guī)開放靜脈通道，以10 mL/kg速率輸液。所有患者均采用左側(cè)臥位，用腰硬聯(lián)合穿刺針于L2～3間隙穿刺，穿刺在蛛網(wǎng)膜下腔成功后SL組回抽腦脊液加舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）5 μg 0.1 mL和1%鹽酸羅哌卡因1 mL稀釋為0.5%的羅哌卡因，L組回抽腦脊液加1%鹽酸羅哌卡因1～2 mL，以0.1 mL/s的速度注入，注藥完畢退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導管3～5 cm后立即取水平仰臥位，并使手術(shù)床左傾20°。

1.3 觀察指標：連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏氧飽和度。前20 min每2 min多通道監(jiān)測記錄心率，無創(chuàng)血壓，脈搏氧飽和度，呼吸，然后每5 min記錄監(jiān)測直到手術(shù)結(jié)束。為研究目的，心動過緩，被定義為心率下降低于20%的基準值或心率低于60次/分。任何心動過緩經(jīng)靜脈注射阿托品0.5 mg治療。低血壓的定義為血壓低于90 mm Hg或下降的絕對收縮壓低于基礎(chǔ)值30%。任何低血壓予50～100 mL流體治療，或靜脈注射麻黃素5 mg。呼吸抑制定義為呼吸頻率低于10次/分鐘。感覺阻滯評估每2～20 min，用無菌20G針在中線針刺。感覺阻滯起效定義為L1感覺水平。記錄感覺阻滯時間為最高平面達到T10感覺阻滯時間。感覺阻滯持續(xù)時間被記錄為消退至S1感官平面的時間。運動阻滯評估每2～20 min使用Bromage評分。運動阻滯起效被定義為完整的運動阻滯。運動阻滯的持續(xù)時間被定義為對運動阻滯完全回歸到Bromage評分0的時間。監(jiān)測患者的不良影響，即呼吸抑制，惡心和嘔吐，瘙癢。術(shù)后的感覺和運動阻滯評估每30 min～4 h后，手術(shù)和疼痛采用視覺模擬評分（VAS）評估。視覺模擬評分（VAS）1～10是顯示術(shù)前對患者術(shù)后疼痛的測量過程進行了詳細說明，0對應(yīng)無疼痛，10可以想象得到的最嚴重的疼痛。鎮(zhèn)痛持續(xù)時間定義為VAS評分達到4的此時患者需要給予鎮(zhèn)痛注射液的形成時間。

1.4 統(tǒng)計學處理：用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

SL組平均手術(shù)時間為（61.50±11.72）min和L組（70.15±12.65）min。兩組手術(shù)時間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，這可以歸因于一個事實，舒芬太尼引起起效更快的感覺和運動阻滯，因此手術(shù)起步早，由于更好的麻醉效果會比對照組更早的手術(shù)。達到最高感覺平面時間為舒芬太尼組（10.67±2.28）min和對照組（13.45±2.39）min。有顯著性統(tǒng)計學差異。在舒芬太尼組阻滯起效更快。運動和感覺阻滯起效和持續(xù)時間兩組間的比較，P＜0.05。差異有統(tǒng)計學意義。SL組的感覺阻滯持續(xù)時間為（121±35.13）min，L組為（85±42.99）min。鎮(zhèn)痛持續(xù)時間SL組的平均時間為（183±51.60）min和L組（106± 46.50）min。SL組鎮(zhèn)痛時間延長，兩組間比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。不良影響，在脊髓麻醉后兩組持續(xù)大約14 min的心率減慢。舒芬太尼組發(fā)生的心動過緩2例。因此，心動過緩的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后給藥，觀察兩組血壓均有所下降，在兩組低血壓的發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學意義。沒有患者有呼吸率＜10次/分。在兩組所有患者在手術(shù)過程中，維持脈搏氧飽和度在98%以上。VAS達到4的患者需要給予鎮(zhèn)痛藥時，L組鎮(zhèn)痛需要大約150 min后，SL尼組在240 min后。舒芬太尼組有更好的緩解疼痛。惡心嘔吐的發(fā)生率在兩組都有，沒有統(tǒng)計上的顯著差異。L組僅有1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，SL組有3例瘙癢，均無需特殊處理。

3 討 論

在我們的研究中我們發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼5 μg加羅哌卡因10 mg（0.5% 2 mL）鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛時間明顯延長。這提高了患者的舒適度和減少肌肉和靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。阿片類添加到局部麻醉劑的協(xié)同作用，改善蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的質(zhì)量和提供長期的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

在我們的研究中，SL組和L組平均鎮(zhèn)痛持續(xù)時間分別為（183± 51.60）min和（106±46.50）min，Vandana Trivedi和Amit Jha[1]觀察芬太尼組、舒芬太尼組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間分別為（195±19.39）min和（305 ±48.95）min。因此，在舒芬太尼組表明持續(xù)鎮(zhèn)痛的平均時間增加了156%。Dahlgren等人結(jié)果表明，阿片類藥物的加入改善蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，舒芬太尼與安慰劑和芬太尼相比，在術(shù)后早期具有更長時間的持續(xù)鎮(zhèn)痛作用。Nelson等[2]比較鞘內(nèi)注射芬太尼和舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，鞘內(nèi)舒芬太尼是大約是芬太尼的4.5倍的效果。另一研究顯示復合5 μg舒芬太尼后重比重羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻的ED5010.713 mg，ED95為12.002 mg[3]。因此，我們使用舒芬太尼在劑量為5 μg。

舒芬太尼是一個μ阿片受體高選擇性的激動劑，該μ激動劑通過降低鈣通道電壓門控的電導或打開向內(nèi)流動的鉀通道。這些效果的結(jié)果使神經(jīng)元的活性降低。它產(chǎn)生的超極化突觸后效應(yīng)也降低神經(jīng)元的活性。局部麻醉，羅哌卡因及阻斷電壓門控鈉通道的作用，可能會導致局部麻醉藥和阿片類藥物之間的協(xié)同作用。達到最高感覺平面時間為SL組（10.67±2.28）min和L組（13.45±2.39）min，更快的頭端擴散是由于舒芬太尼增加了親脂性。Agarwal等人[4]觀察到達到最高感覺平面的平均時間為布比卡因組（4.64±0.28）min，芬太尼組（4.30± 0.12）min，和舒芬太尼組（1.92±0.27）min。因此時間達到的最大高度是顯著更快的使用舒芬太尼（P＜0.05）。因此，我們的研究結(jié)果幾乎是相似的。

在我們的研究中我們發(fā)現(xiàn)，感覺阻滯時間在舒芬太尼組更長。SL組的感覺阻滯持續(xù)時間為（121±35.13）min，L組為（85± 42.99）min。采用非配對t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。我們發(fā)現(xiàn)了類似于由Dahlgren等的研究，他觀察到，在安慰劑組的感官水平均值回歸的時間是（130.5±20.7）min，芬太尼組（148.4± 29.5）min，在2.5 μg舒芬太尼組（165.8±40.1）min和在5 μg舒芬太尼組（161.8±27.6）min。在兩組術(shù)中血流動力學參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義。脊髓麻醉給藥后，在兩組中觀察到的心率下降，SL組2例患者發(fā)作的心動過緩。低血壓的發(fā)生率在兩組相似。兩組患者均無明顯的呼吸抑制。惡心嘔吐的發(fā)生率在兩組都有，沒有明顯的統(tǒng)計學上差異。蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼后主要的并發(fā)癥是瘙癢，且呈劑量依賴性[5]。L組僅有1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，SL組有3例瘙癢，均不需特殊處理。

在我們的研究中我們發(fā)現(xiàn)在新生兒Apgar評分在1、5、10 min，兩組中新生兒評分是相似的，無統(tǒng)計學顯著差異。因此，阿片類藥物加鞘內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有任何明顯的胎兒窘迫相關(guān)依據(jù)。因此，從以上的研究可以得出結(jié)論：局部麻醉劑添加舒芬太尼延長蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的持續(xù)時間和在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的時間。一些不利的影響可能是輕微的發(fā)生，并可以很容易地處理。

[1] Trivedi V,Jha A.A comparative clinical study of intrathecal fentanyl v/s sufentanil with bupivacaine for postoperative analgesia in emergency or elective cesarean section[J].Indian J Pain,2008,22(2):157-162.

[2] Nelson KE,Rauch T,Terebuh V,et al.A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia[J].Anesthesiology,2002, 96:1070-1073.

[3] 陳朝暉,劉洋,高勤,等.重比重甲磺酸羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔注射用于剖宮產(chǎn)的最佳計量[J].臨床麻醉學雜志,2011,27 (7):679-681.

[4] Agrawal A,Agrawal S,Asthana V,et al.Comparison of Intrathecal Fentanyl and Sufentanil in Addition to Bupivacaine for Caesarean Section Under Spinal Anaesthesia[J].J Anaesth Clin Pharmacol,2009,25(2):154-156.

[5] 印武,田孝軍,黃啟文.鞘內(nèi)布比卡因混合舒芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果[J].實用醫(yī)學雜志,2008,24(6):1031-1032.

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1671-8194（2017）10-0175-02