王薌斌，何堅，陶靜，江征，羅佳

·康復(fù)教育·

美國物理治療教育對臨床推理能力培養(yǎng)的啟示①

王薌斌，何堅，陶靜，江征，羅佳

臨床推理能力的培養(yǎng)是康復(fù)治療學專業(yè)(物理治療)學生綜合素質(zhì)的體現(xiàn)。借鑒美國物理治療教育體系，提高課程體系的臨床導向性、培養(yǎng)循證實踐思維與能力、引導?？苹逃掷m(xù)應(yīng)用臨床實踐能力評價工具，可能有助于提高教育效果。

專業(yè)教育；臨床推理能力；康復(fù)治療專業(yè)；物理治療

“康復(fù)2030”對促進聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展相關(guān)目標的實現(xiàn)有重要意義，世界衛(wèi)生組織呼吁采取國際性的協(xié)調(diào)和具體行動，強化健康服務(wù)體系中的康復(fù)服務(wù)[1]。提升康復(fù)服務(wù)需要大量的專業(yè)人才，也對康復(fù)教育提出更高的要求。國內(nèi)的康復(fù)教育與國外學制學歷不同，但國外教育方式仍有借鑒意義。

臨床推理包括整合和應(yīng)用各類知識、權(quán)衡證據(jù)、批判性思考及反思能力。不僅要求具備一定的知識儲備量，更要求一定的經(jīng)驗[2]。本文主要整理比較美國大學2016年物理治療臨床博士(doctor of physical therapy,DPT)專業(yè)排名并列第一的四個DPT項目(特拉華大學、匹茲堡大學、南加州大學和圣路易斯華盛頓大學)課程設(shè)置[3-6]的相關(guān)資料，并參考美國其他大學的DPT課程體系[7-8]，結(jié)合本學院在國際物理治療聯(lián)盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)認證過程的體會，就物理治療學專業(yè)臨床推理能力培養(yǎng)的相關(guān)問題進行探討。

1 完善以臨床為導向的課程體系

美國物理治療認證委員會(The Commission on Accreditation in Physical Therapy Education,CAPTE)要求自2015年開始，所有的物理治療準入資格都必須是DPT畢業(yè)。目前全美已有200多個DPT項目，課程模式有以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的、基于問題的、基于案例的、基于引導的、基于全生命過程等多種模式，而較好的教育模式通常綜合了至少2種以上的模式。學業(yè)時間平均3100多個小時，其中臨床教育(clinical education,CE)的時間占近50%[9]。美國物理治療學會(American Physical Therapy Association,APTA)規(guī)定，全職(full-time)臨床教育至少需要30周的經(jīng)歷[10]。對學生的知識掌握能力、臨床邏輯分析能力、科研能力、臨床輔助診斷的運用能力以及與其他醫(yī)學科系的協(xié)作能力等有更高的要求，體現(xiàn)以臨床為導向的特色[7]。美國DPT的臨床教育一般分階段進行，前期臨床實踐在專業(yè)課程前后貫穿，一般從第一學年結(jié)束開始；后續(xù)較集中的臨床教育則類似國內(nèi)的實習，集中在最后一年[3-8]。前期實踐階段一般比國內(nèi)多，基本分散在每一學年，使學生能將所學的知識及時與臨床實踐中的應(yīng)用結(jié)合起來。

國內(nèi)最后一年的實習階段一般較規(guī)范，但前期的臨床實踐相對在系統(tǒng)性、規(guī)范性方面有所欠缺，尤其對第一年學生較少安排見習，學生在實訓過程中對疾病的認識不足?？梢钥紤]除醫(yī)院之外，如社區(qū)、家庭，利用寒暑期時間安排學生對周圍各類人群進行觀察，可能有助于學生了解各種康復(fù)需求，培養(yǎng)臨床興趣，為臨床推理能力的培養(yǎng)盡早奠定基礎(chǔ)。

2 提高循證實踐的思維與能力

美國的物理治療教育中強調(diào)循證實踐(evidence-based practice,EBP)的教學，多數(shù)課程體系中均有相應(yīng)的內(nèi)容體現(xiàn)[3-8]。APTA 2014年制定EBP課程指南，不僅詳細說明EBP的5個步驟：詢問臨床的焦點問題，循證現(xiàn)有的最好證據(jù)，對證據(jù)的嚴格評價，證據(jù)的應(yīng)用，結(jié)局評測；也結(jié)合CAPTE的評價標準，強調(diào)將EBP融入課堂及臨床課程中，在PT專業(yè)教育的規(guī)范化模式中需要包含EBP的教育結(jié)局、主要內(nèi)容和目的；還也列舉了一些可以采用的教學策略和方法，如個體作業(yè)采用評分表反映EBP過程，集體作業(yè)采用論文或演講的方式將EBP及同行學習的好處融合起來等。

CAPTE課程標準要求所有的專業(yè)都要有課程內(nèi)容體現(xiàn)證據(jù)在臨床實踐中的融合，雖然沒有強調(diào)創(chuàng)建證據(jù)的知識和技能，但部分學?？赡芡ㄟ^讓學生進行科研設(shè)計、評測、統(tǒng)計等實踐培養(yǎng)學生此方面的能力。EBP的方法多樣，因此指南中也提出一些建議，如《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disalibity and Health,ICF)模式的應(yīng)用、6S(systems,summaries,synopses of syntheses,syntheses,synopses of studies,studies，系統(tǒng)、總結(jié)、綜合的概要、綜合、研究概要、研究)方法尋找有用證據(jù)、檢索策略指導、公正應(yīng)用、基于實踐的證據(jù)、綜合性證據(jù)和證據(jù)的綜合來源、經(jīng)濟學分析等[11]。臨床推理能力與循證實踐是臨床實踐的基礎(chǔ)，幫助準確判斷，制定最佳治療方案，減少醫(yī)療錯誤。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生的課堂體驗和臨床實踐文化會影響他們對臨床推理能力和循證醫(yī)學的應(yīng)用，但臨床教學文化卻不會。提示臨床帶教者在實踐中的角色對學生實踐的影響。改進帶教者的臨床實踐，如提高他們的臨床推理能力和循證醫(yī)學的自我效能，幫助他們克服以往實踐的慣性等，可以改變實踐文化。而正式的臨床推理和循證醫(yī)學課程也有助于提高學生這兩個方面的能力[12]。

國內(nèi)康復(fù)教育近年來也注重循證應(yīng)用，在臨床帶教中采用循證思維模式，或組織學生學習文獻，選擇最佳治療方案等，取得較好成效[13]。但在課程體系及臨床教育中的應(yīng)用參差不齊。可以借鑒上述經(jīng)驗，設(shè)立專門的循證實踐和臨床推理課程，改善實踐文化，從課堂及實踐教學兩個方面同時改進和提高。

3 引導?？苹逃卣箤嵺`領(lǐng)域

美國的DPT學生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)資格后，一般會參加?？苹逃?specialized education for physical therapy)，使專業(yè)能力得到更進一步提升。美國物理治療的?？品较虬ㄐ姆?、老年、神經(jīng)、運動、骨科、兒童、女性健康[14]。但在DPT課程中會先讓學生對一些專科領(lǐng)域有一定的了解。例如女性健康部分對DPT課程中的相關(guān)內(nèi)容制定了指南，包括心肺、內(nèi)分泌、胃腸、免疫、表皮系統(tǒng)，神經(jīng)心理、生殖、泌尿、標準結(jié)局評測、進一步實踐專題、教學策略等內(nèi)容[15]。教學中邀請專業(yè)領(lǐng)域的PT師前來授課，邀請康復(fù)醫(yī)師介紹新的康復(fù)醫(yī)學領(lǐng)域的內(nèi)容，從不同的實踐環(huán)境、不同的職業(yè)角色幫助學生了解今后的執(zhí)業(yè)領(lǐng)域，提高專業(yè)人員之間的溝通交流，為專業(yè)領(lǐng)域的拓展打下基礎(chǔ)。

目前國內(nèi)的康復(fù)治療學專業(yè)，包括物理治療多數(shù)為本科教育，屬于準入教育階段，雖然也以臨床人員授課為主，?？苹囵B(yǎng)尚未成體系，對一些?？祁I(lǐng)域較少涉及，在準入教育中也缺乏銜接內(nèi)容。隨著康復(fù)需求的發(fā)展，對高層次人才的需求也逐步提升，借鑒美國DPT的專科化教育，盡快引入并實施符合我國國情的?？苹囵B(yǎng)，將專科教育與碩士、博士等高學歷人才培養(yǎng)結(jié)合，建立?？浦委煄煹囊?guī)范化培訓體系，并通過機構(gòu)認證提升整體教育水平，能更好地實現(xiàn)與國際康復(fù)教育接軌，提升康復(fù)治療專業(yè)整體水平。

4 臨床實踐能力評價方式的應(yīng)用

美國DPT臨床實踐評價都采用APTA制定的臨床表現(xiàn)工具(clinical performance instrument,CPI)進行，包括安全、職業(yè)行為、責任感、溝通能力和臨床推理能力等幾個方面，需要在中期(midterm)和末期(final)對學生各做一次評價。其中臨床推理能力部分列舉的行為包括：根據(jù)多渠道信息進行符合邏輯和倫理的臨床決策；有能力調(diào)整、修改干預(yù)方案；使用可靠評價工具評估患者對干預(yù)的反應(yīng)；關(guān)注整體的患者并將其需求和價值觀融入治療方案中；了解理論與實踐的局限性等[16]。WCPT關(guān)于臨床實踐的指南附錄中將CPI與澳大利亞和愛爾蘭對學生表現(xiàn)的評價工具進行了對比。臨床推理能力的內(nèi)涵在三個評價工具中均有所體現(xiàn)[17]。有研究采用CPI作為臨床使用模式，將臨床實踐中可能遇到的各類問題按照運動療法的特征進行歸類，以問題為綱列出必要的臨床檢查、功能評定、康復(fù)治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，以及出院或治療后患者在社區(qū)的康復(fù)訓練及指導。與以問題為基礎(chǔ)的教學方法對比發(fā)現(xiàn)，臨床使用模式能夠使學生在功能評估、治療實施、結(jié)果評價、出院后指導和預(yù)防措施、整體醫(yī)療規(guī)范的把握方面有進一步提高[18]。

目前國內(nèi)對臨床實踐的評價多數(shù)為各院校制定，由臨床帶教老師進行的評分或評語，配合畢業(yè)前的技能操作考試評分。在規(guī)范性和統(tǒng)一性方面有所欠缺，尤其對職業(yè)精神、溝通能力、自我學習能力等關(guān)注不足。需要在評價工具中引入或強調(diào)此部分內(nèi)容?？梢钥紤]在不同層次的實踐中，針對不同的臨床推理能力，將類似的評價工具進行驗證使用。例如，專業(yè)課程之前的實踐階段，讓學生觀察分析周邊人群的康復(fù)需求，制定治療方案，通過資料收集或視頻制作來描述治療方法，加強對專業(yè)的概念。評價包括學生對患者的人文關(guān)懷情況。學習專業(yè)課程之后，讓學生在醫(yī)療或非醫(yī)療的環(huán)境中應(yīng)用學到的評定或治療方法，評價治療效果及做出臨床決策。征詢指導學生臨床實踐人員對評價工具的使用意見，通過問卷調(diào)查，收集反饋意見，并加以改進。在廣度和深度上對不斷變化的學習體驗進行評價，不僅有利于了解學生的臨床推理能力水平，而且也有利于及時發(fā)現(xiàn)學生的職業(yè)素養(yǎng)、價值觀、專業(yè)表現(xiàn)技能和專業(yè)知識應(yīng)用能力等方面的不足，及時進行改進和提高。

綜上所述，臨床推理能力的培養(yǎng)與職業(yè)素養(yǎng)[19]、邏輯思維、專業(yè)知識轉(zhuǎn)化、人文關(guān)懷等都有密切聯(lián)系。借鑒美國教學特色，盡早讓學生接觸臨床環(huán)境，注重提高學生基于循證解決問題的能力，創(chuàng)建良好的實踐文化，采用合理評價工具，及時反饋，強調(diào)人文關(guān)懷等，對提高臨床推理能力，培養(yǎng)在康復(fù)專科領(lǐng)域拓展的潛力，提升國內(nèi)康復(fù)教育有一定的意義。

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Clinical Reasoning Training Learned from Physical Therapy Programs in the USA

WANG Xiang-bin,HE Jian,TAO Jing,JIANG Zheng,LUO Jia
College of Rehabilitation Medicine,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou 350122,Fujian,China

WANG Xiang-bin.E-mail:wangxbin@hotmail.com

Clinical reasoning training is the manifestation of comprehensive performance in the students of physical therapy.Strengthening the clinical-oriented curriculum system,facilitating evidence-based practice knowledge and skills,introducing specialization education,and applying continuously the evaluation instruments of students'performance in clinical reasoning training would contribute to better education outcome.

professional education;clinical reasoning;rehabilitation therapy program;physical therapy

R494

C

1006-9771(2017)12-1486-03

[本文著錄格式]王薌斌，何堅，陶靜，等.美國物理治療教育對臨床推理能力培養(yǎng)的啟示[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(12):1486-1488.

CITED AS:Wang XB,He J,Tao J,et al.Clinical reasoning training learned from physical therapy programs in the USA[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(12):1486-1488.

福建中醫(yī)藥大學康復(fù)治療學國際認證項目(No.2210-59529006)。

福建中醫(yī)藥大學康復(fù)醫(yī)學院，福建福州市350122。作者簡介：王薌斌(1973-)，女，漢族，福建漳州市人，博士，副教授，主要研究方向：康復(fù)教育，中醫(yī)康復(fù)的臨床與機制。E-mail:wangxbin@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.12.022

2017-01-22

2017-09-28)