姬 昌，史金玉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

范軍銘主任中醫(yī)師運(yùn)用溫膽湯合生脈飲治療失眠經(jīng)驗(yàn)

姬 昌，史金玉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

范軍銘教授，主任中醫(yī)師，河南省睡眠研究會(huì)副會(huì)長，對失眠、抑郁癥、焦慮癥、軀體形式障礙等各種精神情感障礙類疾病及各種腦病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特見解。范軍銘主任中醫(yī)師治療失眠注重診斷和辨證，并重視對其兼證的對癥治療。范師認(rèn)為：臨床中失眠以膽郁痰擾型多見，初期以實(shí)證為主，宜予溫膽湯理氣化痰、和胃利膽對癥治療；但方中多辛散苦燥之藥，易耗氣傷陰，且失眠病程日久，正氣虧虛，陰血暗耗，病至后期常成本虛標(biāo)實(shí)之證，此時(shí)宜以溫膽湯合生脈飲標(biāo)本兼顧，以收良效。

范軍銘；中醫(yī)師；失眠/中醫(yī)藥療法；溫膽湯/治療應(yīng)用；生脈飲/治療應(yīng)用；驗(yàn)案

失眠是以入睡及睡眠維持困難為特征的一種最常見的睡眠障礙，是睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需求的一種主觀體驗(yàn)[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏越來越快，失眠患者日益增多。調(diào)查顯示：目前我國的失眠發(fā)病率為10%～20%[2]。目前國內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠的主要藥物有苯二氮卓類、非苯二氮卓類、褪黑色素類及抗抑郁藥物等[3]。西藥在治療失眠初期有較明顯的效果，但長期服藥會(huì)產(chǎn)生耐藥性、成癮性。范軍銘教授，主任中醫(yī)師，河南省睡眠研究會(huì)副會(huì)長，對失眠、抑郁癥、焦慮癥、軀體形式障礙等各種精神情感障礙類疾病及各種腦病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特見解。范軍銘主任中醫(yī)師治療失眠注重診斷和辨證，并重視對其兼證的對癥治療。范師認(rèn)為：在臨床治療中失眠以膽郁痰擾型多見，初期以實(shí)證為主，宜予溫膽湯理氣化痰、和胃利膽對癥治療；但方中多辛散苦燥之藥，易耗氣傷陰，且失眠病程日久，正氣虧虛，陰血暗耗，病至后期常成本虛標(biāo)實(shí)之證，以溫膽湯合生脈飲標(biāo)本兼顧，以收良效。

1 失眠的病因病機(jī)

失眠在歷代醫(yī)籍中論述較多，屬中醫(yī)學(xué)“失眠”“不寐”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有不得眠、不得臥和臥不安等病名或病癥的論述。失眠的病因主要有飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛等[4]?！鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寐矣。”《素問·病能論篇》曰：“人有臥而有所不安者，何也……臟腑所傷及，精有所寄，則安，故人不能懸其病也。”《靈樞·邪客》云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“胃不和則臥不安。”《諸病源候論》曰：“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)失和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠?！币陨侠碚撜J(rèn)為營衛(wèi)失和、臟腑功能被邪擾亂是失眠的主要病機(jī)。

2 溫膽湯方解

溫膽湯是古代名方，出自南北朝名醫(yī)姚僧恒之《集驗(yàn)方》[5]，常被歷代醫(yī)家用來治療奇病、怪病。“溫膽湯，療大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法”[5]。方中生姜四兩、半夏二兩(洗)、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實(shí)二枚(炙)。在《三因極一病證方論》中溫膽湯在此基礎(chǔ)上增茯苓一兩半、大棗一枚，生姜五片，至此成為了現(xiàn)代醫(yī)家常用的溫膽湯類方。方中半夏為君藥，其性辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，功擅燥濕化痰、降逆止嘔。其生于三陽開泰之后，成于一陰才姤之時(shí)，為陰陽二氣盛衰變更，故稱之為半夏?！侗静菅芰x》記載：“半夏，惟知祛痰，不言健脾，蓋能分水故也。”竹茹為臣藥，其性甘、微寒，歸肺、胃經(jīng)，可清熱化痰、除煩止嘔。《本草述》記載其可“除胃煩不眠”，可開胃土之郁。半夏和竹茹君臣相配，一溫一涼，除煩化痰和胃，相得益彰。枳實(shí)為臣藥，性苦、辛、酸、溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，擅破氣消積、化痰除痞?！侗静萁?jīng)疏》曰：“枳實(shí)形小，其氣全，其性烈，故善下達(dá)。”陳皮性辛、苦、溫，歸脾、肺經(jīng)，理氣健脾、燥濕化痰是其主要功效，為理氣要藥，與枳實(shí)共為臣藥。兩味臣藥亦一溫一涼，助君藥行氣化痰之功。茯苓為佐藥，其性甘、淡、平，歸心、脾、腎經(jīng)，功擅利水滲濕、健脾、寧心。《世補(bǔ)齋醫(yī)書》云：“茯苓一味，為治痰主藥”，健脾除濕，以絕痰源。甘草性甘、平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、緩急止痛、清熱解毒、調(diào)和諸藥，為使藥，且可與茯苓配伍以健脾和中。諸藥煎煮時(shí)加生姜5片、大棗1枚。大棗性甘、溫，歸脾、胃、心經(jīng)，功擅補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神，《名醫(yī)別錄》云其“補(bǔ)中益氣，強(qiáng)力，除煩悶”。生姜性辛、溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，《醫(yī)學(xué)啟源》載其“溫中祛濕，制半夏毒”。姜、棗合用可補(bǔ)中，且生姜兼職半夏之毒。歷代醫(yī)家對溫膽湯之“溫”有不同理解，筆者認(rèn)為溫膽湯之“溫”乃“溫和”之意，而非“溫涼”之“溫”。通過化痰理氣，以助胃和，從而達(dá)到祛痰治膽之意。

3 生脈飲方解

生脈飲是補(bǔ)虛常用方，出自《醫(yī)學(xué)啟源》，原文為“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪?。方中君藥為人參，性甘、微苦、微溫，歸肺、脾、心經(jīng)，功擅大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)脾益肺、生津、安神益智?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“人參，補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”。臣藥為麥冬，性甘、微苦、微寒，歸胃、肺、心經(jīng)，主要功效為養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩?！侗静輩R言》謂其為“清心潤肺之藥”。佐藥為五味子，性酸、甘、溫，歸肺、心、腎經(jīng)，主要功效是收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎寧心。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，益男子精”；《醫(yī)林篆要》云：“寧神，除煩渴，止吐衄，安夢寐”。3藥合用，一補(bǔ)一潤一斂，益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗，使氣復(fù)津生，汗止陰存，氣充脈復(fù)，故名“生脈”[6]。

4 病案舉例

患者，男性，45歲，2015年9月初診。主訴：失眠2 a余，加重1周。患者自訴近2年來因工作壓力較大，晚上難以入睡，夢多，常半夜驚醒，每晚睡3 h左右，白天乏力，痰多，口黏，時(shí)有惡心，舌苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐病，證屬膽郁痰擾。治宜理氣化痰，和胃利膽。給予溫膽湯加減，處方：半夏12 g，竹茹15 g，枳實(shí)12 g，陳皮12 g，茯苓15 g，夜交藤20 g，合歡皮20 g，生龍牡各20 g(先煎)，炙甘草6g。7 劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。囑患者服藥期間忌辛辣，暢情志。二診，惡心、口黏癥狀明顯緩解，仍入睡困難，時(shí)有驚醒，夢多，白天仍乏力，工作效率欠佳，舌苔白膩，脈弦滑?；颊甙Y狀緩解且無其他不適，遂守上方14劑。三診，睡眠質(zhì)量明顯改善，無驚醒，偶做夢，白天心情舒暢，但仍乏力，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。在原方基礎(chǔ)上去生龍牡，加黨參20 g、麥冬15 g、五味子15 g。7劑。四診，睡眠基本正常，無其他不適，舌淡紅苔薄白，脈和緩有力。上方連服7劑。囑患者適當(dāng)鍛煉，調(diào)節(jié)情志。1a后隨訪無復(fù)發(fā)。

按 患者因情志不暢，膽失疏泄，氣郁生痰，加之平素飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，更助痰濕，痰濁上擾心神而致失眠，證屬膽郁痰擾。故予溫膽湯對癥治療，夜交藤、合歡皮為治失眠常用藥對，生龍牡鎮(zhèn)靜安神。三診時(shí)痰濕漸化，氣陰不足之象漸顯，故予溫膽湯合生脈飲標(biāo)本兼顧。范師辨證準(zhǔn)確，切中病機(jī)，故藥到病除。

[1]沈漁邨.精神病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994：627-64.

[2]張穎，吳旭東.失眠癥因素分析與對策[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，25(5):12-4.

[3]張麗萍，夏猛.失眠癥的治療現(xiàn)狀分析及思考[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4(1)66-69.

[4]周仲偀.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:147.

[5]馬伯艷，秦佳佳，張福利.淺論溫膽湯之源流[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007， 34(3):281-282.

[6]鄧中甲.方劑學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011:152.

(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)05-0058-03

R256.23

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.05.25

范軍銘，主任中醫(yī)師，fjmfjm222@sina.com

2017-03-10；

2017-04-20